Стоимость указанных медицинских услуг оценивалась исходя из тарифа ОМС доплаты из бюджета в 2000 г. в Томской области. Стоимость медикаментов, принимаемых постоянно, определялась выбором препарата самим пациентом, исходя из его возможностей, а затем вычислялась как средняя арифметическая в зависимости от степени тяжести и типа проводимой терапии по усредненным ценам на IV квартал 2000 г.

Для выполнения экономической оценки трех альтернативных подходов к лечебным программам (группа А, группа Б, группа контроля) мы выбрали аналитический метод «дерево решений».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые предложен метод формирования врачебного решения на основе моделирования ожидаемых социальных, клинических и экономических исходов лечения БА, распределяющий ответственность за результат лечения между пациентом, врачом и системой здравоохранения, и на этом основании повышающий эффективность использования финансовых, организационных, материальных и человеческих ресурсов здравоохранения.

Установлено неконтролируемое течение БА у 86,1 % пациентов Томской области, с позиций эпидемиологической оценки течения, идеальный контроль течения заболевания наблюдается у 5,3 %. Приоритетны результаты, подтверждающие эффективность базисной противовоспалительной терапии в соответствии с положениями GINA для достижения контроля течения болезни у 88,9 % больных. Возраст и тяжесть БА не препятствуют достижению контроля. Факторы обучения больных в Астма-школе и наличия сопутствующих заболеваний обоснованы как достоверно вносящие вклад в достижение контролируемого течения БА.

Изучена структура затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от методов лечения БА и предложен метод моделирования решения как основа рациональной политики в области менеджмента хронических заболеваний. Показано, что структура прямых медицинских расходов на лечение БА отличается у пациентов с неконтролируемой (превалируют государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи)) и контролируемой (превалируют личные расходы на базисную терапию БА) формами заболевания.

Впервые установлено отсутствие влияния амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи в Томской области (0,9–2,3 % общих расходов) на мониторинг заболевания. Доказана низкая восприимчивость амбулаторных врачей к основным положениям документа GINA, что ограничивает достижение контроля над симптомами БА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны принципы стратегического менеджмента по профилактике, базисному лечению и лечению обострений БА в рамках национальных программ с переносом акцента на организацию специализированной амбулаторной помощи для Томской области. Модель реализации предложенной в исследовании концепции и апробированных в его ходе методик внедрена при организации областного Астма-центра ОГУЗ ТОКБ, позволяющего повысить роль амбулаторно-поликлинического звена в реализации национальной программы борьбы с БА и реализации потенциальных возможностей участкового врача.

Изменение тактики ведения наблюдения и лечения больных БА на основе учета выявленных факторов риска неконтролируемого течения заболевания (неадекватный выбор базисной терапии, отсутствие обучения в Астма-школе, производственная занятость пациентов, длительность заболевания более 7 лет, пожилой возраст (старше 50 лет), наличие сопутствующей патологии (чаще ГБ), неоправданно заниженные дозы используемых ежедневно базисных препаратов) позволило определить методы реструктуризации бюджета перераспределением затрат на догоспитальный этап лечения.

Изданы Методические рекомендации для специализированного врачебного и среднего медицинского персонала по наблюдению и ведению пациентов с БА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических мероприятиях: совещании специалистов по актуальным проблемам пульмонологии, Дубаи, 1997; конференции, посвященной 30-летию пульмонологического центра Красноярской краевой больницы, Красноярск, 1997; региональном совещании пульмонологов, Томск, 1997; отчетных научно-практических конференций ОГУЗ ТОКБ, Томск, 1999 – 2003; региональной конференции «Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков», Томск, 2000; заседании кафедр госпитальной терапии и организации здравоохранения и общественного здоровья СибГМУ, 2003, 2004; республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», Рязань, 2004; Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи», 24 – 27 февраля 2004 г., Кемерово; Х1 Национальном конгрессе «Человек и лекарство», М, 2004; Всероссийской научной конференции «Современные проблемы фармакологии и фармации», 18 – 19 мая 2005, Новосибирск; 1У Межрегиональной научно-практической конференции «Фармация ХХ1 века», 2 – 3 июня 2004 г., Новосибирск; республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», 2005, г. Рязань; Первом Сибирском съезде клинических фармакологов, 24 – 26 мая 2006, Барнаул.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для формирования системного подхода мотивированного врачебного решения следует использовать моделирование ожидаемых клинических, экономических и социальных исходов лечения БА, что позволит достичь распределения ответственности за результат лечения между больным, врачом и системой здравоохранения и на этом основании повысить эффективность использования финансовых, организационных, материальных и человеческих ресурсов здравоохранения, и обеспечить высокое качество помощи.

2. Наиболее эффективным с точки зрения анализа «затраты – эффективность» является контролируемое течение заболевания у пациентов, получающих адекватную базисную терапию. Использование базисной противовоспалительной терапии в соответствии со стандартами лечения GINA позволяет достичь контролируемого течения БА у 88,9% больных.

Возможно глобальное снижение затрат госпитального сектора на лечение больных БА при перераспределении бюджета на догоспитальный период и изменении технологии организации помощи до 2,9–20,6% от общих затрат.6Структура прямых медицинских расходов на лечение БА отличается у пациентов с неконтролируемой (превалируют государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи)) и контролируемой (превалируют личные расходы на базисную терапию БА) формами заболевания.

Отсутствие системного менеджмента и надлежащей организации здравоохранения на уровне амбулаторной помощи ограничивает эффективность базисной терапии и сдерживает внедрение основных положений GINA в реальную клиническую практику.

ПУБЛИКАЦИИ

Результаты исследования опубликованы в 46 статьях, в том числе в 12 статьях реферируемых центральных изданий, в 3-х монографиях, 2-х практических руководствах для врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 263 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 5-и глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 352 источника, в том числе 154 отечественных и 198 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 77 таблицами и 18 рисунками.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С начала 90-х годов Томская область находится в условиях сокращения численности населения за счет его (населения) естественной убыли. Так, численность населения Томской области на 1 января 2003 года составляла 1057007 человек, на 1 января 2004 года - 1040752 человека, на 1 января 2005 – 1036550 человек. Вместе с тем, депопуляция, являясь долговременным процессом, согласно данным Государственного комитета РФ по статистике, будет сохраняться, по меньшей мере, до 2016 года.

Следует также отметить, что на фоне прогрессирующего процесса депопуляции, и, как его следствие, происходит изменение возрастной структуры населения региона, характеризующегося увеличением численности лиц старшего возраста.

Заболеваемость является одним из принципиальных критериев, позволяющих судить об уровне здоровья людей, и содержит систему взаимосвязанных показателей: собственно заболеваемость (первичная заболеваемость, incidence); болезненность (распространенность патологии, prevalence); патологическая пораженность (point-prevalence). Основными источниками получения информации о заболеваемости являются данные об уровне обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения, данные результатов медицинских осмотров и данные о причинах смерти людей. Оценка уровня здоровья населения, определяемого показателями заболеваемости и данными о демографических процессах в обществе, таким образом, опосредует разработку комплекса мероприятий по организации медицинского и лекарственного обслуживания населения, соответствующего его современным потребностям.

Основные тенденции в динамике показателей здоровья российского населения носят негативный характер, спровоцированный ростом уровня заболеваемости, прежде всего по классам заболеваний, имеющих социальное значение (сердечно-сосудистая патология, заболевания злокачественными новообразованиями, наркоманией, алкоголизмом, туберкулезом). В общей структуре заболеваемости наибольший удельный вес принадлежит болезням органов дыхания и сердечно-сосудистой патологии, а также болезням нервной системы и органов чувств. Уровень общей заболеваемости населения Томской области остается практически без изменений на протяжении последних пяти лет, несмотря на сокращение общей численности населения, и в 2005 г. он составил 1656 случаев на 1000 жителей (в 2004 году - 1660,4). Несколько снизился уровень заболеваемости с впервые в жизни установленным диагнозом (на 6,3% по сравнению с 2004 годом) и составил 793,8 ‰, демонстрируя тем самым накопление хронических форм течения заболеваний.

В 2005 году в структуре заболеваемости взрослого населения Томской области удельный вес хронической патологии составил 62,9% (в 2004 г.- 60%), что во многом объясняется усугублением процессов постарения населения и способно оказать значительное влияние на деятельность больничных учреждений. Болезни органов дыхания составили 18,8%, болезни сердечно-сосудистой системы – 11,9%, болезни глаза и придаточного аппарата – 10,8%, болезни мочеполовой системы – 8,8%, болезни органов пищеварения – 8,2%, болезни костно-мышечной системы – 7,4%, травмы и отравления – 4,9%, прочие – 29,1%. Так, по итогам 2005 года, в стационары области поступили на лечение 45945 больных в возрасте старше 60 лет (17,3% от всех госпитализаций). В терапевтические отделения госпитализировано 38,1% больных пожилого возраста, в кардиологические – 41,9%, эндокринологические – 36,2%, гастроэнтерологические - 28,3%.

Наиболее распространенными, таким образом, по-прежнему, являются заболевания органов дыхания, системы кровообращения, костно-мышечной системы, органов пищеварения, мочеполовой системы, травмы. Причем заболевания органов дыхания остаются главной причиной общей заболеваемости населения, среди которых наибольший удельный вес принадлежит хроническим заболеваниям миндалин и бронхиальной астме.

Таким образом, демографический статус Томской области, характеризующийся отрицательным естественным приростом и постарением населения, вряд ли следует признать благополучным. В этой связи, система медико-социального обслуживания населения должна предусмотреть механизмы, способные адекватно реагировать на изменяющиеся потребности людей в мероприятиях по охране и поддержанию здоровья. Вместе с тем, знания об уровне здоровья населения позволяют изменить представление о затратах общества на медицинское и лекарственное обеспечение, создавая объективные основы для изучения организации медицинской помощи с позиции оценки уровня здоровья населения и определяя проблемы реорганизации системы управления здравоохранения в разряд приоритетных.

В течение 1998–2002 гг. в исследование сплошным методом было включено 746 взрослых больных БА экзогенной и эндогенной формой (в возрасте 51,4 ± 0,8 года) с легкой, средней и тяжелой персистирующей БА вне зависимости от периода заболевания. В 2000 г. в Томской области на учете состояли 5940 взрослых больных. Численность выборки исследования составила 12,3% от общего числа больных (при p < 0,05 полученная выборка репрезентативна) и была представлена в 73,1% женщинами и в 26,9% - мужчинами. Из исследуемого числа больных 394 пациента наблюдались в течение 1 года, 316 пациентов были проконсультированы в поликлиниках, группу контроля, набранную по строгим критериям клинико-фармакологического исследования, составили 36 пациентов с контролируемым среднетяжелым течением БА, получающие серетид мультидиск под регулярным контролем врача. Исследование проводилось в МСЧ № 2, поликлиниках № 1, № 10, горбольнице № 3 г. Томска, в областной клинической больнице на базе отделений пульмонологии, аллергологии, астма-центра, который был создан в 1996 г. Характеристика включенных в исследование больных отражена в табл. 1. В рамках проводимого исследования 394 пациента были разделены на 2 группы: в группу А (основная ) вошли больные, получающие базисную терапию (229 чел.), в группу Б (сравнения), - не получающие базисную терапию (165 чел.).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту, в годах

Группы До 20 лет 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 -69 70 и старше

n % n % n % n % n % n % n %

Группа А

(основная),

n = 229 13 5,7 17 7,4 26 11,4 69 30,1 58 25,3 15 6,6 31 13,5

Группа Б

(сравнения),