( амб. А

3337,4

Группа А Средняя 2844,3

1809,0

( амб.

Тяжелая 4366,0

12850,1 1475,7

( госп. А

9768,9

Легкая 288,9

3960,1 37,0

( амб. Б

11149,1

Группа Б Средняя 931,3

7052,9 759,0

( госп.

Тяжелая 4858,2

18836,7 276,9

1073,7 ( госп. Б

Рис. 14. Дерево решений: расчет базовой стоимости терапии на одного больного бронхиальной астмой с неконтролируемым течением в регионе в руб./год, в ценах 2000 г. (соотношение цен 2000:2003 = 1:1,35). Примечание: см. рис.13.

исследованиях необходимо обозначить данный аспект как принципиальную цель. Понимание причин становится важным моментом менеджмента БА.

В данном фармакоэпидемиологическом исследовании установлено, что неконтролируемое течение БА наблюдается в 86,1% случаев, поэтому необходимо рассмотреть ожидаемую стоимость лечения при данном типе течения астмы (рис. 14). Необходимо использовать ожидаемое значение средней взвешенной доли расходов на одного больного как инструмент управленческого учета: при возрастании числа случаев с неконтролируемым течением БА следует готовиться к худшему экономическому прогнозу; если реальная ситуация будет склоняться в сторону уменьшения доли больных с данным типом течения БА, то появится реальный финансовый резерв для создания материально-технической базы для развития данной отрасли. На рис. 14 отражена выявленная статистическая вероятность степеней тяжести БА как фактор достоверности установленной ожидаемой «стоимости» больного с неконтролируемым течением заболевания – 11149,1 руб. в год (по ценам 2000 г.).

Полученные данные управленческого и статистического учета могут служить инструментом управленческого контроля за эффективностью работы врачей и взаимодействия врачей и пациентов в последующие годы мониторинга эпидемиологической ситуации в регионе (изучение общих и приростных показателей). На основе мониторинга процесса можно гибко и своевременно перераспределять финансовые потоки для достижения возможно большего из объема поставленных целей (не только непосредственно медицинской помощи, но и создание действенной амбулаторно-поликлинической сети).

Проведенное исследование позволяет сделать следующий вывод: ограниченность и недостаточность бюджетов участников лечебного процесса (больные, ОМС, федеральный и местный бюджет) настоятельно требует выработки методологии (принципов) и методики (механизма) консолидации финансовых потоков, задействованных в этом процессе.

Методологией (идеологией) предполагаемых изменений являются:

необходимость системной и стандартной помощи пациентам, что становится достижимым только через эффективный менеджмент БА;

недопустимость при наличии государственных гарантий помощи переложения издержек по оказанию эффективного лечения на самих пациентов;

необходимость создания у медицинского персонала и больных БА более высокого качества профессиональной (у первых) и общей (у вторых) жизни за счет повышения на основе надлежащего лечения процента результативности предпринимаемых надлежащим образом терапевтических усилий.

Методика консолидации бюджетов может состоять в следующем:

На первом этапе необходимо создание единообразного представления о достигаемом результате у консолидированных участников лечебного процесса по БА (медицинские администраторы, руководители ОМС, экономисты, врачи, пациенты и др.), т.е. должна произойти адаптация основных положений GINA к условиям Томской области.

Во-вторых, на основании согласования представлений консолидированных участников о протоколе лечения БА, следует провести разграничение согласованной ответственности по финансированию элементов консолидированной лечебной политики. В-третьих, необходимо выделить в структуре бюджета следующие элементы:

а) расходы на медикаментозное сопровождение;

б) расходы на обучение медицинского персонала (врачей, медсестер, медицинских статистов, психологов, педагогов и др.), создание для них функциональных инструкций по видам деятельности;

г) расходы на организационные мероприятия: врачебные кабинеты, оборудование, рабочие места узких специалистов, литературу, возможность обучения и совершенствования знаний медперсонала, мониторинга состояния пациентов, оценки качества работы специалистов и др. Данные мероприятия будут реально возможны за счет сокращения госпитального сектора, перепрофилирования его для нужд амбулаторной и профилактической медицины. Высвободившиеся стационарные койки так же можно перепрофилировать для нужд других медицинских отраслей.

В-четвертых, источниками средств на мероприятия по преобразованию помощи больным БА могут быть экономия по использованию эффективных ЛС и ИМН и экономия по использованию средств и ресурсов госпитального сектора.

Наконец, методика перевода пациентов на выбор эффективных ЛС может содержать директивный компонент: льготный или бесплатный отпуск ЛС осуществлять только тем пациентам, которые строго соблюдают все рекомендации врача, при несоблюдении режима лечения - оплата эффективных ЛС может осуществляться только за счет пациента и др.

Следует также иметь ввиду, что, контролируя стратегический результат, реформа может привести первоначально к тактическому проигрышу, который будет состоять в перерасходах средств по сравнению с текущим современным состоянием, но это можно рассматривать с двух сторон: как инвестицию в здоровье населения (как возможность получения отдаленного, но стойкого результата, но через 2–3 года) и как инвестицию в организацию отрасли.

Кроме того, необходимо провести глубокое профессиональное социологическое исследование, которое, затрагивая поведение практически всех участников лечебного процесса, позволяет формировать представление о неявных издержках БА для общества, самих больных, членов их семей. Существуют основания предполагать, что между низким душевым доходом пациентов с БА и их семей существует связь более сложного порядка: низкий финансовый и социальный статус больных БА может быть обусловлен заболеванием, снижением в способности одновременно бороться за здоровье и высокий социальный статус в жизни.

Амбулаторно-поликлиническое звено оказания медицинской помощи – ключевое в реализации национальной программы борьбы с БА. Крайне низкая восприимчивость амбулаторных врачей к основным положениям GINA ограничивает успех по достижению контроля над симптомами БА у большинства больных. Реализация потенциальных возможностей участкового врача в соответствии со стратегической позицией в схеме управления БА способна внести существенный вклад в реорганизацию амбулаторной помощи больным.

У подавляющего большинства пациентов (86,1 %) Томской обл. в эпидемиологическом исследовании установлено неконтролируемое течение БА.  Факторами риска неконтролируемой БА являются: неадекватная тяжести базисная терапия (выбор и дозы используемых ежедневно базисных препаратов); тяжелые формы БА; длительность заболевания (более 7 лет); возраст (старше 50 лет); наличие коморбидной и сопутствующей патологии; производственная занятость пациентов; отсутствие обучения в астма-школе. Несоблюдение рекомендаций по базисной терапии (или отклонение от стандартов базисной терапии) является ведущим фактором, препятствующим достижению лучшего контроля. «Золотого стандарта» контроля над БА чаще достигают пациенты-женщины в возрасте 40-50 лет с легким или среднетяжелым течением заболевания, длительностью заболевания около 2-х лет, прошедшие обучение в астма-школе и получающие адекватную базисную терапию.