Delist.ru

Комплексная оценка эффективности контроля над бронхиальной астмой (на модели Томской области) (25.12.2007)

Автор: Ленская Людмила Геннадьевна

«Медперсонал»: мы выделили такие «узкие» места работы персонала, как низкая доступность врача, отсутствие непрерывной специализации, отсутствие мотивации к помощи. Длительное динамичное амбулаторное лечение больных с хроническим неинфекционным заболеванием представляет собой сложный многоступенчатый и многоэтапный процесс с многими препятствиями. В Англии на одного консультанта-пульмонолога приходится 7-8 тысяч больных астмой. Невыполнимость на эффективном уровне вмененной нагрузки приводит к тому, что основной объем оказания специализированной помощи переходит в сферу «общей практики». Благодаря современным способам лечения врачи общего профиля могут успешно лечить подавляющее большинство больных, направляя к специалистам лишь незначительный процент сложных случаев. Но и в сфере общей практики осуществление длительного лечения хронического заболевания - трудная задача. Помимо наличия достаточных знаний об астме у врача, на смену практики лечения острых ситуаций должна прийти система организованной помощи

Все эти задачи требуют не только больших затрат рабочего времени врача, но и затрат его личного времени. При помощи врача медсестра, получившая специальное образование, может выполнять ряд процедур по оказанию помощи больным астмой. Уделяя время работе с пациентами и освобождая врача, квалифицированная медсестра может внести существенный вклад в улучшение и удешевление помощи больным: от измерения пиковой скорости выдоха и контроля за техникой ингаляции, до организации «астма-кабинета» в поликлинике.

При анализе группировочного признака «Оборудование» было акцентирование внимание на таких значимых его составляющих, как:

- отсутствие рутинного инструментария для скрининга состояния пациента, что практически означает отсутствие автоматизма в выполнении функций в ходе наблюдения;

- отсутствие специализированной техники, позволяющей выявление особенностей протекания заболевания и повышение качества диагностической коррекционной функций врачебной помощи;

- отсутствие перечня достоверно эффективных методов исследования, прошедших фармакоэпидемиологическую проверку и позволяющих индивидуализацию терапии (так, например, уже ставится вопрос о введении метаболического паспорта пациента и прочее);

- отсутствие специализированного рабочего места врача и медсестры, позволяющего концентрацию усилий и лучшую организацию труда;

Проблема диспансеризации заключается в группировочном признаке «Организация»:

- неадекватный норматив времени на прием больного, признанный таковым на всех уровнях оказания медицинской помощи. Устаревшее оборудование, отсутствие достаточной переподготовки персонала и освоенность новейших технологий помощи усугубляют негативный вклад этого фактора в качество амбулаторной помощи;

- некомплектность персонала – нет ключевых специалистов, владеющих не только лечебными технологиями, но и специальными методами анализа собственной деятельности и статистики - технологическое несовершенство должностного деления;

- неукомплектованность специалистами, вызванная низким доходом, высокой напряженностью, высокой персональной ответственностью и другими факторами.

Рассмотрение группировочного признака «Материал» позволило выделить в качестве значимых следующие признаки:

- нерелевантность (несоответствие) дизайна и цели: врач мог бы назначить известные ему эффективные лекарственные средства, но трудно преодолеть имеющиеся административные барьеры в получении их при отсутствии средств у больного;

- отсутствие единой методики сбора информации и стандартизации способа ее предоставления в общедоступной для специалистов и бесплатной форме;

- отсутствие контроля и инвентаризации результатов исследования, сопряженное с неопределенностью границ персональной ответственности специалиста, получившего эти результаты;

- недостаточность статистической выборки:

- по документации: по амбулаторным картам частные случаи лечения отследить очень сложно, тем более представить общее представление о них;

- в карте фиксируются текущие последствия, а за пределами наблюдения события, происходящие с пациентом, не фиксируются;

- недостаточно фиксируются редкие формы заболевания, нет межбольничного статистического их обобщения, что не позволяет составить более целостное представление о течении заболевания;

- проведение рандомизированных исследований без повторения в виде фармакоэпидемиологических исследований, например, как ведут себя ЛС при более тяжелом течении заболевания, при сочетанной или мультиорганной патологии, при политерапии; наблюдается некомплектность специалистов, некому провести грамотную статистическую обработку данных;

Группировочный признак «Лечение» анализируется через:

- отсутствие ранжирования значимых факторов: нет исчерпывающего перечня факторов, обеспечивающих результат лечения, нет статистики: для одних больных значимы одни факторы, для других – другие, но есть общие факторы, роль и место которых не вполне ясны;

- отсутствие врачебной политики лечения: есть госпитальные, областные и другие формуляры, но не все адаптированы к конкретному лечению – компонование этапов для конкретного больного, есть стандарт, протокол, но врачу трудно персонализировать технологию для больного;

- недостаточное количество эффективно дозированных лекарственных форм: отсутствует достаточное разнообразие форм и доз производимых лекарств (нет возможности дробления таблетки при титровании доз, отсутствие эффективно дозированных форм ЛС и информации о наличии их, отсутствие квалификации врача по данным вопросам)

- отсутствие фармакоэкономической и фармакоэпидемиологической оценки стратегии лечения: нет апробированных и освоенных методов анализа, отсутствует система учета значимых факторов, последствий врачебных вмешательств (явных и неявных, непосредственных и опосредованных, текущих и отдаленных и др.)

Существенным компонентом обеспечения управляемости процесса амбулаторной помощи выступает группировочный признак «Оценка». Известно, что эффективность и направленность управляющего воздействия определяется аттестацией его состояния. Обращает на себя внимание

- отсутствие концепции качества лечения на всех уровнях: Формируется множество стандартов качества одних и тех же манипуляций, что не привносит упорядоченности в деятельность. Например, больному нужно на его взгляд простое: выздороветь, а ЛПУ необходимо соблюсти методики лечения и обеспечение этой методики. Врачи хотят хорошей зарплаты, современного оборудования и другое. Тоже касается и государства: оно должно определить, что ему нужно, что важнее и как согласовать разнонаправленные интересы участников. Этот выбор cложен, так как средств на удовлетворение всех «пожеланий» (хорошая зарплата, современное оборудование) недостаточно.

- отсутствие конценсуса «больной-врач»: изменение поведения больного - это процесс, в котором мотивация, познавательная и поведенческая стратегии играют важную роль. Знание поведенческих реакций больного, нуждающегося в длительной терапии, определит успех в достижении здоровья и качества жизни. Одна из задач практического здравоохранения – выяснение потребностей конкретного пациента в плане сохранения или развития своего здоровья и предложение медицинских программ согласно его представлениям (потребностям). В качестве «лечения» и «здоровья» есть различающиеся моменты: то, что значимо для качества жизни, несовместимо для качества лечения, например, курение, и наоборот, прием лекарства 4 раза вдень обеспечит стабильный уровень здоровья, но помешает качеству жизни. Полное соблюдение правил больными осуществляется достаточно редко, но эффективное управление болезнью наблюдается у многих пациентов, следовательно, близкое к оптимальному соблюдение может быть адекватным для эффективного управления симптомами.

- отсутствие представления о структуре болезней: технологии сегодня изменились, необходимо знание тонкостей, частностей течения заболевания, необходима детализация;

- человеческий фактор: людям свойственны ошибки по объективным причинам, лечение – это медицинская услуга:

- состояние оказывающего услугу, непосредственно влияет на результат и качество;

- непостоянство качества – это незарегламентированный результат;

- состояние самого пациента – это психоэмоциональные факторы достижения качества.

Из вышесказанного следует, что без внесения определенности в систему целей и без придания системности совокупности целей здравоохранения, требовать от него эффективности и целесообразности не представляется возможным. Понимание же этих вопросов затрагивает столь глубокие основания системы здравоохранения, что скорее относится к области философии медицинской деятельности. Однако именно новые условия общественного бытия России безотлагательно требуют разрешения конфликта целесообразности деятельности здравоохранения, т.к. оно (разрешение) становится компонентом нового общественного консенсуса, а, кроме того, позволяет обратить внимание и на само место здравоохранения в современной хозяйственной и общественной системе. Давая новые представления об инструментах и ресурсах нейтрализации проблем здравоохранения, ответы на вопросы о целеполагании одновременно показывают и несвойственные прежде здравоохранению формы и способы управления им.

Сложившаяся практика здравоохранения демонстрирует видимость консолидации бюджета всех направлений только на уровне ЛПУ (ОМС, бюджет, ДМС, платные услуги), причем реально в финансируемых потоках нет единого управления и на этом уровне.

На территории Томской области утверждено Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС (№111/46 от 26.04.2002 г.), которое должно способствовать решению основных задач системы оплаты, в том числе «стимулировать реструктуризацию медицинской помощи, ресурсосбережение: смещение значительного объема помощи на внегоспитальный этап, сокращение длительности пребывания больных в стационаре…». Предусматривается дополнительное финансирование поликлиник за эффективную лечебно-профилактическую работу, обеспечивающую снижение уровня госпитализации прикрепленных на 1000 населения, из средств фонда стимулирования посредством расчета коэффициента достижения результата (КДР). Также в условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретает реализация федеральных целевых программ (ФЦП) в области охраны здоровья населения, которые призваны осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем здравоохранения на основе межотраслевого взаимодействия.

Так как выявленная нами проблема неадекватной лекарственной базисной терапии БА, способствующей неоправданному повышению расходов на госпитальный сектор здравоохранения, не может быть решена только в пределах одного источника финансирования (ОМС или соцобеспечение), необходим комплексный подход к решению проблемы.

При изучении структуры прямых медицинских расходов на лечение больных БА с точки зрения менеджмента заболевания установлено, что при традиционной (сложившейся) практике лечения БА с использованием базисной терапии и без нее (группы А и Б), общие затраты на госпитальный сектор составляют 74,7-85,9% (из средств ОМС), личные расходы на ЛС и ИМН составили 14,1–25,3% (рис. 11) при достижении эффективного контроля над симптомами БА не более чем в 13,5–14,6% случаев.

Рис. 11. Структура затрат при неконтролируемом течении БА в группах А и Б (в процентах)

Использование современных высокоэффективных базисных препаратов (на примере серетида) под строгим контролем врача (с соблюдением основных положений GINA) резко изменило структуру прямых расходов: доля госпитального сектора уменьшилась до 2,9–20,6% при достижении хорошего контроля над симптомами БА до 88,9%. Расходы на ЛС и ИМН достигли 79,4–97,1% (рис. 12) при средней стоимости лечения 14695,8 ± 67,2 руб.

загрузка...