Delist.ru

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

Автор: Каменских Татьяна Григорьевна

Мы наблюдали 107 пациентов (176 глаз), получивших 1 курс лечения, а затем получавших нейротропное лечение дома в связи с теми или иными обстоятельствами; 96 пациентов (120 глаз), получавших лечение ежегодно; пациентов, 112 пациентов (133 глаза), получавших лечение 2 раза в год и получавших стационарный курс стимулирующей терапии 2 раза в год.

Рис. 13. Динамика состояния зрительной системы у больных ЧАЗН, получавших 1 курс стимулирующего лечения (А), получавших ежегодно 1 курс стимулирующего лечения (В), получавших курс стимулирующего лечения 1 раз в 6 месяцев (С)

На рисунке 13 представлены данные пациентов, получивших 1 курс лечения, а затем получавших только таблетированные ноотропы; получавших лечение ежегодно; получавших лечение 2 раза в год. Рассматриваются данные наблюдения в течение 5 лет, т.е. 10 контрольных осмотров. Если учесть, что стационарное стимулирующее лечение получали больные с более тяжелыми формами ЧАЗН, можно сделать вывод, что проведение комплексной терапии 2 раза в год приводит к значительному снижению количества прогрессирующих форм атрофии, увеличению случаев стабильного течения и некоторого улучшения состояния зрительной системы.

Концепция экспертной системы для диагностики и лечения больных частичной атрофией зрительного нерва.

Данные анализа работы центра по лечению частичной атрофии зрительного нерва послужили основой для создания концепции экспертной системы. Это компьютерная система со способностью развития и самообучения для поддержки решений врача-офтальмолога в постановке диагноза и выборе тактики лечения. Создание экспертной системы базируется на всем массиве знаний по моделируемой проблеме.

Рис. 14. Структура экспертной системы.

Достижение максимального терапевтического и экономического эффекта терапии больных ЧАЗН происходит за счет: использования всего комплекса диагностических признаков при постановке диагноза; минимизации вероятности возникновения побочных эффектов путем индивидуального подбора терапии; возможности коррекции терапии по результатам наблюдения за ходом лечения и скрининг – обследования; исключения возможности использования несовместимых и дублирующих препаратов и методов; ведения статистики лечения с включением в нее экономических показателей (стоимость лекарств, оборудования, трудозатраты медперсонала и т.п.); проведения анализа сравнительной экономической эффективности альтернативных методов лечения на основании текущей реальной статистики. Одним из путей оптимизации диагностики и повышения эффективности терапии больных частичной атрофией зрительного нерва, является создание центра по лечению частичной атрофии зрительного нерва. Системный подход к ведению больных, наблюдающихся в центре, позволяет снизить затраты на медикаменты, более эффективно и широко использовать высокотехнологичные методы диагностики и лечения. Использование экспертной системы, способствующей системной организации работы центра, позволяет избежать множества сложностей и ошибок в диагностике ЧАЗН, полипрагмазии, неоптимального сочетания физиовоздействий и лекарственных средств. Ведение больного с учетом индивидуальных особенностей, прогноза состояния зрительных функций также повышает качество диспансеризации и лечения больных частичной атрофией зрительного нерва.

1. Разработанная на основе эпидемиологических, экспериментальных и клинических исследований система повышения эффективности диагностики и лечения больных с различными формами частичной атрофии зрительного нерва позволила значительно повысить эффективность лечения больных с этой патологией. Зрительные функции улучшились у 76 % больных (в контрольной группе в 38%), отмечается низкий процент утраты зрительных функций.

2. Сформирована геоинформационная база данных, позволившая провести изучение распространенности частичной атрофии зрительного нерва в городе Саратов. Сосудистая и глаукомная атрофия более характерны для центральных районов города, где преобладает население старшей возрастной группы, имеется интенсивный поток автотранспорта; врожденная, токсическая, поствоспалительная и посттравматическая - для промышленных зон (в основном, предприятий химической промышленности). Превышение концентрации тяжелых металлов над фоном приводит к увеличению количества больных частичной атрофией зрительного нерва. При этом критическое превышение для кадмия составляет более чем в 20 раз, для свинца – более чем в 100 раз над фоном. В этих районах количество больных ЧАЗН в 2 – 3 раза больше, чем в среднем по городу.

3. - Экспериментально установлено, что действие электрического тока и магнитного поля, применяемых изолированно и в комбинации ускоряют процесс диффузии лекарственных препаратов (таурин, милдронат, эмоксипин) через плацентарные мембраны, моделирующие липидно–белковые барьеры тканей орбиты, и повышают их выходную концентрацию в сравнении с простой диффузией при воздействии бегущего импульсного магнитного поля в среднем на 16,3%, при воздействии электрического тока на 25,6%. Одновременное воздействие двух физических факторов дает синергетический форетический эффект - превышение концентрации в среднем на 52,3%. Диффузия выше у таурина (меньший размер молекулы), стимулированный перенос – у эмоксипина (более выражены ионные свойства).

- Величина постоянной времени диффузии лекарственных препаратов из группы цитомединов через склеру in vitro для кортексина 484.1±34.1 сек; для ретиналамина - 439.01±34.46 сек. Полное проникновение ретиналамина и кортексина через склеру происходит в течение 3 часов после введения препарата в теноново пространство. Клинический эффект применения препаратов кортексина и ретиналамина в лечении частичной атрофии зрительного нерва всех этиологических групп в 2 – 3 раза выше, чем при использовании других препаратов нейротрофического действия, особенно при субтеноновом введении.

- Исследование диска зрительного нерва методом компьютерной колориметрии показало, что реакция микроциркуляторного русла диска зрительного нерва зависит от пути введения вазоактивного препарата «Трентал». При введении его внутривенно, рост значения цветового показателя регистрируется уже спустя 10 минут, усиливается в течение 30 минут, достигая максимальной реакции через 1 час, а затем уменьшается. При введении препарата парабульбарно изменение цветности диска зрительного нерва регистрируется через 30 минут после введения, достигая максимума только через 2 часа и сохраняется дольше, чем при введении внутривенно. Это свидетельствует о распространении его путем диффузии через тканевые барьеры с образованием «депо» в орбитальной клетчатке.

4. Выявлено достоверное различие в динамике клинических и электрофизиологических показателей в результате стимулирующего лечения между больными частичной атрофией зрительного нерва неглаукомной и глаукомной этиологии. Значимого отличия в динамике состояния зрительной системы вследствие стимулирующей терапии между группами больных частичной атрофией неглаукомного генеза не выявлено. Эффективность терапии в большей степени зависит от исходного состояния зрительной системы. Наиболее выраженный эффект получен от применения комплексов терапии, в которых использовали, помимо медикаментозного лечения, при врожденной атрофии - электростимуляцию и КВЧ – терапию; при глаукомной - электростимуляцию и лазерстимуляцию; в остальных группах – электростимуляцию и транскраниальную магнитотерапию. Эффективным было лечение 76% больных. Сравнение с контрольной группой, где успешным было лечение 38% больных, показывает целесообразность использования предложенных комплексов терапии. В результате лечения с использованием электростимуляции, транскраниальной магнитотерапии и медикаментозного лечения наблюдается более продолжительная сохранность зрительных функций в отдаленном периоде.

5. Исследование динамики потенциала реальной нейронной сети коры головного мозга показало, что при индивидуально несбалансированных высоких частотах воздействия при электростимуляции происходит либо снижение амплитуды коркового ответа, либо удлинение латентного периода. Преодолеть эти явления оказалось возможным при динамическом контроле зрительных вызванных потенциалов в ходе электростимуляции. Выбор оптимальной частоты, амплитуды, структуры пачки импульсов, длительности импульса, формы импульса путем контроля активности зрительной коры позволяет избежать явлений избыточной стимуляции.

6. Разработан и внедрен в клиническую практику аппаратно – программный комплекс для неинвазивной электростимуляции зрительной системы с обратной связью на основе метода динамического контроля зрительных вызванных потенциалов «ЭОБОС - 01». Использование в комплексном лечении данного метода привело к повышению количества успешно пролеченных больных до 93%. Следует отметить более продолжительное сохранение эффекта стимулирующего лечения (до 1,5 лет) в отличие от традиционной методики (3 – 6 месяцев).

7. Разработан и внедрен в клиническую практику аппарат для транскраниальной магнитотерапии в проекции проводящих путей зрительного анализатора «АМО - АТОС» с приставкой «Оголовье».

8. Создана концепция экспертной системы, решающей задачи ранней диагностики и подбора рационального лечения частичной атрофии зрительного нерва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности лечения больных частичной атрофией зрительного нерва различного генеза и глаукомной оптической нейропатией рекомендуется к применению магнитостимулятор «АМО – АТОС» с приставкой «Оголовье», который действует на зрительные пути путем возбуждения 6 соленоидов, расположенных вдоль проекции зрительного нерва и интракраниальной части зрительного анализатора.

Для осуществления электростимуляции с учетом индивидуальной реакции зрительной системы пациента рекомендуется к применению аппаратно – программный комплекс для неинвазивной электростимуляции зрительной системы с обратной связью на основе метода динамического контроля зрительных вызванных потенциалов «ЭОБОС - 01». В нем реализована возможность подбора лечебных параметров и осуществление динамического воздействия на зрительную систему пациента при непрерывном контроле биоэлектрической активности зрительной коры головного мозга путем мониторинга электрически вызванных зрительных потенциалов.

Одним из путей оптимизации диагностики и повышения эффективности терапии больных частичной атрофией зрительного нерва, является создание центра по лечению частичной атрофии зрительного нерва. Системный, междисциплинарный подход к ведению больных, наблюдающихся в центре, позволяет снизить затраты на медикаменты, более эффективно и широко использовать высокотехнологичные методы диагностики и лечения, проводить мониторинг состояния зрительной системы лиц, входящих в группы риска (последствия черепно–мозговой травмы, неврологические заболевания, сосудистая патология, хронические заболевания придаточных пазух носа).

Использование экспертной системы и компьютерной базы данных «Eyes Stat», способствующих системной организации работы центра, позволяет избежать ошибок в диагностике ЧАЗН, полипрагмазии, неоптимального сочетания физиовоздействий и лекарственных средств. Ведение больного с учетом индивидуальных особенностей, прогноза состояния зрительных функций также повышает качество диспансеризации и лечения больных частичной атрофией зрительного нерва.

В лечении частичной атрофии зрительного нерва рекомендуется применения смешанных синергетических физиотерапевтических воздействий (не менее двух физических факторов) с использованием препаратов нейропротекторного действия.

Рекомендуется применение в лечении частичной атрофии зрительного нерва и глаукомной оптической нейропатии препаратов из группы цитомединов – ретиналамина и кортексина с использованием местных путей введения. Полное проникновение ретиналамина и кортексина через склеру происходит в течение порядка 3 часов после введения препарата в теноново пространство.

В лечении больных частичной атрофией зрительного нерва всех этиологических группах, исключая врожденную, рекомендуется применять сочетание электростимуляции, транскраниальной магнитотерапии в сочетании с медикаментозным лечением.

В комплексном лечении больных частичной атрофией зрительного нерва врожденного генеза рекомендуется применять сочетание электростимуляции с КВЧ – терапией и медикаментозным лечением.

В комплексном лечении больных глаукомной оптической нейропатией рекомендуется сочетание электростимуляции с лазерстимуляцией и медикаментозной терапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Каменских, Т.Г. Особенности лечения больных первичной открытоугольной глаукомой методом чрескожной электростимуляции / В.В. Бакуткин, Т.Г. Каменских // Волжские зори: Сб. научных докладов Региональной конференции офтальмологов, посвященной 35-летию Самарской офтальмологической клинической больницы имени Т.И.Ерошевского. - Самара, 1998. - С. 51-52.

Каменских, Т.Г. Клинико - функциональные результаты комплексной терапии больных частичной атрофией зрительного нерва / В.В. Бакуткин, Т.Г. Каменских // Български офтальмологичен преглед. - София, 1998. - № 2. - С. 23 – 28.

Каменских, Т.Г. Чрескожная электростимуляция у больных с частичной атрофией зрительного нерва при динамическом контроле зрительных вызванных потенциалов / В.В .Бакуткин, Т.Г. Каменских // Волжские зори: Сб. научных докладов Региональной конференции офтальмологов, посвященной 35-летию Самарской офтальмологической клинической больницы имени Т.И. Ерошевского. - Самара, 1998. - С. 53-55.

Каменских, Т.Г. Динамика биоэлектрической активности зрительной коры при чрескожной электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора у больных частичной атрофией зрительного нерва глаукомного генеза / В.В. Бакуткин, Т.Г. Каменских // Проблемы нейрокибернетики: Материалы XII Международной конференции по нейрокибернетике. - Ростов-на-Дону, 1999. - С.257-258.

Исследование динамики потенциала реальной нейронной сети коры головного мозга человека при прохождении электрического сигнала по зрительному пути / Л.А. Мельников, А.В. Новоселова, Н.В. Блинова, В.В. Серов, С.И. Винницкий, В.В. Бакуткин, Т.Г. Каменских, Е.В. Гилева // Проблемы нейрокибернетики: Материалы XII Международной конференции по нейрокибернетике. - Ростов-на-Дону, 1999. - С. 278-281.

Особенности динамического отклика ретины глаза человека на импульсное оптическое и электрическое воздействие. / Г.Г. Акчурин, В.В. Бакуткин, Т.Г. Каменских, Т.М. Земскова // Проблемы нейрокибернетики: Материалы XII Международной конференции по нейрокибернетике. - Ростов-на-Дону, 1999. - С. 255 - 256.

Каменских, Т.Г. Динамика биоэлектрической активности зрительной коры при чрескожной электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора у больных частичной атрофией зрительного нерва глаукомного генеза / В.В. Бакуткин, Т.Г. Каменских, Е.В. Гилева // Проблемы нейрокибернетики: Материалы XII Международной конференции по нейрокибернетике. - Ростов-на-Дону, 1999. - С. 257-258.

Каменских, Т.Г. Исследование динамики вызванных потенциалов зрительных центров коры головного мозга человека / В.В. Бакуткин, Л.А. Мельников, Т.Г. Каменских, А.В. Новоселова, Е.В. Гилева // Вопросы прикладной физики: Межвузовский научный сборник, 2000. - С. 138 - 140.

Каменских, Т.Г. Динамический отклик ансамбля нейронов на импульсное оптическое и электрическое воздействие in vivo и in vitro / Г.Г. Акчурин, Т.Г. Каменских, Г.А. Селиверстов // Труды Международной школы по оптике, лазерной физике и биофизике. – Саратов, 2001. - том 2. – С. 115.

Каменских, Т.Г. Отдаленные результаты лечения больных с пресенильными формами центральных дистрофий сетчатки / Н.А. Федяшина, Т.Г. Каменских и др. // Офтальмология в начале XXI века: Материалы научно - практической конференции, посвященной 100 – летию клиники глазных болезней СГМУ. - Саратов, 2002. – С. 255-257.

Каменских, Т.Г. Толерантное внутриглазное давление как важный критерий эффективности электростимуляции у больных глаукомой. / В.В. Бакуткин, Т.Г.Каменских, Е.В.Гилева // Офтальмология в начале XXI века: Материалы научно - практической конференции, посвященной 100 – летию клиники глазных болезней СГМУ. - Саратов, 2002. – С. 114-116.

Каменских, Т.Г. Использование метода компьютерного анализа изображения диска зрительного нерва в ранней диагностике частичной атрофии зрительного нерва. / В.В. Бакуткин, Т.Г. Каменских, И.О. Колбенев // Офтальмология в начале XXI века: Материалы научно - практической конференции, посвященной 100 – летию клиники глазных болезней СГМУ. - Саратов, 2002. – С. 203-206.

загрузка...