чувствительность Не изменена Снижена на красные-зеленые стимулы. Снижена на красный, зеленый и синий стимулы Снижена на красный, зеленый и синий стимулы

Максимальная ЭРГ коэффициент К (отношение амплитуды b- к а- волне) ? 10,6 Увеличение амплитуды а-волны, снижение амплитуды b-волны и удлинение латентности b-волны, коэффициент К = 6,8 – 9,6 Увеличение амплитуды а-волны, снижение амплитуды b-волны и удлинение латентности b-волны, коэффициент К < 6,5 увеличение амплитуды а-волны, снижение амплитуды b-волны и удлинение латентности b-волны

Локальная ЭРГ

на красный стимул - Снижение амплитуды b-волны Снижение амплитуды b-волны Снижение амплитуды и удлинение латентности компонентов ЭРГ

Локальная ЭРГ

на зеленый цвет - Снижение амплитуды b-волны Увеличение амплитуды а- волны, снижение амплитуды b-волны Снижение амплитуды и удлинение латентности компонентов ЭРГ

Локальная ЭРГ

на голубой стимул - - Снижение амплитуды а- и b-волн Снижение амплитуды и удлинение латентности компонентов ЭРГ

Ритмическая ЭРГ

- - Увеличение амплитуды синусоиды

Осцилляторные

потенциалы - Снижение ИОП Снижение ИОП Резкое снижение ИОП

ЭРГ на длительный стимул - Увеличение амплитуды компонента 1 – 2 On-ответа, удлинение латентности компонента Off3 Увеличение амплитуды компонента 1 – 2 On-ответа, удлинение латентности компонента Off3

Паттерн-ЭРГ

- Снижение амплитуды P50:

удлинение латентностей P50 и N95 (размер квадрата 60?) Снижение амплитудных характеристик. Удлинение латентности N95. Снижение амплитуд до нерегистрируемой ЭРГ. Удлинение латентности N95.

Компьютерная

томография орбит

Незначительное увеличение размера поперечника не более двух прямых мышц глаза, соотношение «Длина к диаметру» ЗН не превышает 7,29 Увеличение размера не менее трех прямых мышц глаза и верхней косой мышцы, формирование синдрома вершины орбиты, соотношение «Длина к диаметру» ЗН не превышает 7,29 – 7,99 Увеличение размера всех ЭОМ, выраженный отек верхней прямой мышцы, синдром вершины орбиты, соотношение «Длина к диаметру» ЗН от 8,0 и выше

Ультразвуковое дуплексное сканирование с ЦДК и ЭК Может наблюдаться незначительное ускорение систолической скорости кровотока в ВГВ (в среднем не более чем на 10%) Снижение систолической и диастолической скорости кровотока в артериях и увеличение RI сосудистой стенки, замедление систолической скорости кровотока в ВГВ (в среднем на 31,3%), может наблюдаться реверсивный кровоток в ВГВ. Снижение систолической и диастолической скорости кровотока в артериях и увеличение RI сосудистой стенки, значительное замедление систолической скорости кровотока в ВГВ (в среднем на 57,4%), замедление кровотока в ЦВС на 15,9%

Дистанционная

термография - Снижение средней t0 роговицы и увеличение градиента t0 (в 1,9 раз) Снижение t0 роговицы и увеличение градиента t0 (в 3,9 раза и более)

Ретинотомография - - Увеличение объем нейроретинального ободка, преимущественно с носовой половины, увеличение высоты сетчатки вдоль контурной линии, уменьшение глубины экскавации ДЗН, увеличение средней толщины волокон ЗН Уменьшение средней толщины волокон ЗН

Рисунок 6.

Алгоритм обследования органа зрения больных тиреопатиями

ВЫВОДЫ

Отек мягких тканей орбиты является первыми морфологическими изменениями при ЭОП. Поражение ЭОМ и орбитальной клетчатки (смешанный вариант течения ЭОП) отмечен в подавляющем большинстве наблюдений (94,7%). С помощью метода КТ доказано вовлечение в патологический процесс верхней косой мышцы глаза (71,6%). Изменение плотности и размера внутренней прямой и верхней косой мышц вызывает снижение скорости кровотока в ветвях ГА и обуславливает появление признаков ишемии (r = 0,5 – 0,8).

Разработана высокоинформативная методика определения вероятности развития ОН по КТ-признакам. Соотношение «Длина к диаметру» орбитальной части ЗН, определяемое с помощью метода КТ, в норме не превышает 7,28. При соотношении «Длина к диаметру» от 7,29 до 7,99 имеют место признаки латентной стадии ОН. С помощью метода КТ по совокупности признаков удалось распознать ОН в 88,3% случаев.

Разработаны диагностические критерии раннего выявления ОН при ЭОП, которые включают следующие симптомы: снижение контрастной и цветовой чувствительности, снижение амплитуды, удлинение латентности b-волны и уменьшение коэффициента К (отношение амплитуды b- к а-волне) максимальной ЭРГ, снижение амплитуды b-волны локальной ЭРГ на красный и зеленый стимул, снижение индекса ОП, а так же увеличение амплитуды On-ответа и удлинение латентности Off-ответа ЭРГ на длительный стимул. Выявленные симптомы отражают нарушения нейрональных взаимоотношений в сетчатке и степень ее ишемии.

Ишемия сетчатки – первое звено в механизме развитии нейропатии при ЭОП, что подтверждено результатами исследования ОП, соотношением компонентов максимальной ЭРГ и данными ультразвуковой допплерографии. Увеличением объема орбитального содержимого отражает дальнейшее развитие ЭОП.

При формировании синдрома вершины орбиты, наряду с признаками ишемии сетчатки, наблюдают функциональные признаки компрессии ЗН, о чем свидетельствуют изменениями паттерн ЭРГ и ретинотомографии, концентрическое сужение полей зрения и офтальмоскопические симптомы застойного ДЗН.

Первые офтальмоскопические признаки застойного ДЗН (стушеванность внутреннего контура, увеличение калибра ретинальных вен и появление их извитости) морфометрически (по данным HRT) характеризовались увеличением толщины волокон ЗН и площади нейроретинального кольца, уменьшением глубины экскавации ДЗН (на ранних стадиях – с носовой половины), р<0,05, а уменьшение средней толщины волокон ЗН свидетельствует о развитии постзастойной атрофии ЗН и отражает стадию развития ОН. Ретинальная томография позволила выявить начало перехода в атрофию ЗН по изменению толщины волокон ЗН (более чем в 2 раза).

Нарастание клинической симптоматики проявляется уменьшением средней температуры роговицы и увеличением градиента средней температуры роговицы. Отмечено увеличение градиента температуры (в 1,9) при латентной стадии ОН, в развитой стадии нейропатии – в 3,9 раза. Снижение средней температуры роговицы обусловлено снижением скорости кровотока в сосудах орбиты и глаза. Патологическое состояние сетчатки и ЗН при ОН, характеризующееся состоянием ишемии и компрессии ЗН, позволил оценить метод дистанционной статической термографии. Информативность метода – 86,0%. Дистанционная статическая термография является полезным скриннинг-тестом при обследовании больных с тиреопатиями.

Нарушения зрительных функций у больных ЭОП наблюдается на всех стадиях развития патологического процесса. Степень выраженности ОН не зависит от степени клинических проявлений ЭОП. Доказано существование латентной (субклинической) стадии ОН, основными признаками которой являются относительные и абсолютные скотомы в полях зрения, нарушения контрастной и цветовой чувствительности, изменения компонентов ЭРГ при высоких зрительных функциях и отсутствии офтальмоскопических симптомов ОН.

Предложена концепция нарушения зрительных функций при ЭОП, которая основана на сопоставлении результатов обследования с особенностями клинического течения ЭОП. Первые морфологические изменения мягких тканей орбиты (отек внутренней прямой и верхней косой мышц) приводят к снижению скорости кровотока в ЦАС и цилиарных артериях, что является причиной ишемии сетчатки (ЭРГ, ультразвуковая допплерография). Дальнейшее увеличение размера ЭОМ обуславливает развитие синдрома вершины орбиты, характеризующегося функциональными признаками компрессии ЗН (паттерн ЭРГ, ретинальная томография). Длительная компрессия ЗН приводит к переходу в атрофию ЗН, когда зрительные функции пациента могут быть безвозвратно утеряны.

Представлена классификация нарушения зрительных функций при ЭОП, позволяющая оценить степень функциональных нарушений и прогнозировать их восстановления.

Предложен алгоритм обследования больных тиреопатиями, который позволяет определить комплекс необходимых инструментальных методов для раннего выявления ОН при ЭОП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больные с патологией щитовидной железы должны быть обследованы, в том числе офтальмологом, не зависимо от степени компенсации заболевания глаз. Степень клинического проявления ЭОП не всегда соответствует степени нарушения зрительных функций у больных. Высокая острота зрения не является основанием для отказа в проведении инструментальной диагностики функций глаза. Наряду с традиционными офтальмологическими методами исследования (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) необходимо обязательное исследование контрастной и цветовой чувствительности и компьютерной периметрии.

При выявлении нарушений контрастной, цветовой чувствительности и изменений при проведении компьютерной периметрии протокол обследования следует дополнить ЭРГ-исследованиями, КТ орбит и дистанционной статической термографией.