Delist.ru

Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии (25.09.2007)

Автор: Пантелеева Ольга Геннадьевна

Изучена и представлена компьютерно-томографическая (КТ) картина изменений мягких тканей орбиты у больных ЭОП на разных стадиях развития патологического процесса и доказано вовлечение в патологический процесс верхней косой мышцы. Предложена высокоинформативная методика определения вероятности развития ОН по КТ-признакам.

Впервые изучены психофизические и электроретинографические (ЭРГ) симптомы на разных стадиях развития ЭОП с помощью комплекса современных электрофизиологических исследований. Обнаружены изменения биоэлектрической активности сетчатки и представлены симптомы, свидетельствующие о степени ишемии сетчатки на разных стадиях развития ОН при ЭОП.

Получены доказательства нарушения микроциркуляции в сетчатке и первичность ее поражения, что является одним из важных звеньев в механизме нарушения зрительных функций. ОН при ЭОП представлена как симптомами, отражающими степень ишемии сетчатки, так и поражением ЗН.

Сформулирована концепция патофизиологических механизмов нарушения зрительных функций при ЭОП. По данным функциональных и томографических методов исследования выделены стадии развития ОН. Впервые показана роль увеличения верхней косой и внутренней прямой мышц глаза в развитии ОН. Доказано, что первым звеном развития нейропатии является ишемия сетчатки, обусловленная снижением скорости кровотока в ветвях глазничной артерии (ГА).

Предложена новая классификация нарушений зрительных функций при ЭОП, которая может быть основой мониторинга больных с тиреопатиями, и позволяет прогнозировать зрительные функции.

Представлены термографические признаки, характеризующие ишемию сетчатки и ЗН. Впервые исследована морфометрия ДЗН при ЭОП. Исследование нарушений зрительных функций при ЭОП определило новое направление в изучении патогенеза этого заболевания, а корреляционный анализ с морфометрическими характеристиками ДЗН при ЭОП позволил представить стадии развития ОН, в том числе признаки перехода в атрофию ЗН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Представлены объективные морфологические и функциональные признаки состояния заднего отрезка глаза и орбиты на основе результатов томографических и допплерографических исследований, что позволило обосновать патофизиологические механизмы ранних симптомов нарушения зрительных функций при ЭОП.

Определены электроретинографические и психофизические симптомы ОН, которые могут быть использованы в клинической практике для ранней диагностики ОН на разных этапах мониторинга больного ЭОП.

Показана возможность появления функциональных симптомов до офтальмоскопических признаков ОН (стадия латентной ОН) и снижения остроты зрения, что важно для практической работы офтальмологов.

Дистанционная термография как скринниг-метод должна быть использована в практической работе офтальмологов при мониторинге больных тиреопатиями для выявления групп риска, требующих дальнейшего детального обследования. Показаны возможности метода дистанционной статической термографии для выявления ОН.

Предложена классификация нарушений зрительных функции при ЭОП, которая позволяет проводить раннюю диагностику ОН, и может быть использована офтальмологами в практической деятельности.

Разработан алгоритм обследования больных с тиреопатиями для раннего выявления нарушений зрительных функций у больных ЭОП, а также предложены новые способы ранней диагностики ОН.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Среди патофизиологических механизмов развития ОН особое место занимают изменения внутренней прямой и верхней косой мышц, отек и увеличение размера которых приводят к ишемии сетчатки и ЗН за счет компрессии сосудов бассейна ГА, что подтверждено наличием характерных для ишемических состояний электроретинографических симптомов и результатами допплерографии.

Наиболее ранним проявлением ОН является изменение компонентов биоэлектрической активности сетчатки, отражающих степень ее ишемии и включение в патологический процесс различных каналов зрительной системы с соответствующими симптомами.

Основой новой классификации нарушений зрительных функции при ЭОП являются функциональные симптомы, данные морфометрии ДЗН, которые отражают стадии развития ОН.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Полученные результаты исследования и методические рекомендации внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии и в работу лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий», офтальмологического отделения КБ № 86 ФМБА г. Москвы, офтальмологического отделения ФГУ ЦВКГ № 2 им. П.В.Мандрыка, офтальмоцентра ФГУ ЦВКГ № 3 им. А.А.Вишневского Минобороны России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты работы доложены на: VII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (март, 2000); Всероссийской Конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии», посвященной 100-летию со дня рождения Т.И. Ерошевского (июнь, 2002); VI Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции (декабрь, 2002); итоговой коллегии Минздрава России (март, 2003); VIII Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (январь, 2004); ISCEV XLII, Symposium del Sol, Puerto Rico (ноябрь, 2004); конференции для врачей центральных госпиталей, диагностических центров и военных поликлиник МО РФ (декабрь, 2004, 2005); European 7th Meeting Neuro-Ophthalmology Society (июнь, 2005); конференции «Биомеханика глаза 2005» (ноябрь, 2005); ARVO 2006, Fort Loundrel, Florida, USA, 2006; саттелитном симпозиуме «Новые диагностические технологии и тенденции лечения эндокринной офтальмопатии» в рамках научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» (сентябрь, 2006), V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (октябрь, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 31 печатных работ, из них 8 в зарубежной печати, 3 – в центральной печати. Получены 2 патента на изобретение, 3 медицинские технологии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы.

Работа содержит 75 таблиц, 88 рисунков. Список литературы включает 198 источников, из них 17 отечественных и 181 иностранных авторов.

Диссертация выполнена в отделе офтальмоонкологии и радиологии (руководитель – д.м.н. С.В.Саакян), электрофизиологические исследования проведены в лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В.Кравкова при консультативном участии профессора А.М.Шамшиновой (руководитель – д.б.н. Зуева М.В.), компьютерная томография проведена совместно с сотрудниками отделения рентгенодиагностики и лучевой терапии (руководитель – Бережнова С.Г.) ФГУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Росмедтехнологий (директор – заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, Академик Академии Военных наук, д.м.н., профессор В.В.Нероев), ультразвуковая допплерография выполнена совместно с д.м.н. Т.Н.Киселевой в ГУ НИИ глазных болезней РАМН (директор – чл.-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Аветисов С.Э.), ретинальная томография выполнена совместно с к.м.н. Куроедовым А.В. в ФГУ ЦВКГ № 2 им. П.В.Мандрыка (начальник – профессор, д.м.н. В.Б.Симоненко).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено клиническое обследование 426 больных ЭОП. Всем больным проводили визометрию, компьютерную периметрию, тонометрию, офтальмоскопию, компьютерную томографию. Состояние каждого глаза и орбиты определяли отдельно по принятой в Российской Федерации количественной (бальной) оценке клинического течения ЭОП (А.Ф.Бровкина, 2004). Из обследуемых больных отобраны 132 пациента (264 глаза и орбиты) для проведения рандомизированного исследования. Из исследования исключены больные, у которых диагностирована глаукома и вторичная гипертензия, поражение роговицы в виде краевого кератита или язвы роговицы, а также пациенты, получавшие ранее системную глюкокортикоидную или лучевую терапию по поводу ЭОП. Пациентам, отобранным для дальнейшего исследования, проводили статическую кампиметрию, комплекс электроретинографических исследований, ультразвуковую допплерографию, ретинальную томографию, дистанционную термографию.

Таким образом, проведено 426 полных клинических, 4960 психофизических и электроретинографических исследований, более 450 компьютерно-томографических, 72 ультразвуковых допплерографических и 574 термографических исследований, 150 ретинотомографических обследований.

Выделено три группы:

Группа компенсации ЭОП (56 глаз и орбит): у всех острота зрения =1,0. В 37 глазах (66,1%) выявлены нарушения цветовой, контрастной чувствительности и скотомы, в 19 глазах (33,9%) – отсутствовали функциональные нарушения.

Группа субкомпенсации (114 глаз и орбит): острота зрения колебалась от 0,7 до 1,0. В 96 глазах (84,2%) выявлены нарушения цветовой и контрастной чувствительности и относительные и/или абсолютные скотомы. В 18 глазах (15,8%) острота зрения соответствовала 1,0, офтальмоскопических изменений на глазном дне, нарушений цветовой и контрастной чувствительности и скотом не выявлено.

Группа декомпенсации ЭОП (94 глаза и орбиты): острота зрения колебалась от 0,01 до 1,0. В 76 глазах (80,8%) выявлены функциональные изменения, в 18 глазах (19,2%) отсутствовали скотомы, нарушения цветовой и контрастной чувствительности.

Поскольку в группах, классифицируемых по степени компенсации ЭОП, функциональные нарушения имели большой разброс, следующим этапом работы явился анализ полученных результатов тех же исследуемых глаз, которые были разделены на группы по степени функциональных изменений, что с патофизиологических позиций является более адекватным при рассматриваемой патологии. Таким образом, эти же обследованные 264 глаза были разделены по степени нарушения зрительных функций на три группы:

Группа 1 – 55 глаз и орбит: острота зрения 1,0 и отсутствуют функциональные нарушения.

Группа 2 – 79 глаз и орбит: острота зрения 0,9 – 1,0, отмечены нарушения контрастной световой и цветовой чувствительности, скотомы.

Группа 3 – 130 глаз и орбит: снижение остроты зрения на 0,2 и более, выраженные нарушения контрастной и цветовой чувствительности, сливные поля абсолютных скотом.

Компьютерная статическая периметрия позволила количественно определить порог дифференциальной световой чувствительности, характер распределения нарушения светочувствительности глаза, топографию нарушений в сетчатке и ЗН.

загрузка...