Delist.ru

Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и терапия) (25.09.2007)

Автор: Агибалова Татьяна Васильевна

Психофармакотерапия аффективных расстройств.

При разработке общих подходов к психофармакотерапии аффективных расстройств мы руководствовались современной концепцией терапии наркологических заболеваний, принятой в нашей стране.

Использование психофармакотерапии при лечении наркологических больных направлено на подавление стержневого звена синдрома зависимости – патологического влечения. Обострения патологического влечения, сопровождающиеся аффективными нарушениями, являются основной причиной неблагоприятного течения наркологического заболевания.

С учетом изученных особенностей и выявленных закономерностей аффективных расстройств, были разработаны общие подходы к психофармакотерапии наркологических пациентов с различными вариантами аффективных расстройств на всех этапах заболевания.

Купирование аффективных расстройств на этапе абстинентного синдрома.

На этом этапе у пациентов с алкогольной и героиновой зависимостью оправдана «выжидательная» тактика в отношении аффективных нарушений в структуре патологического влечения. В большей степени это связано с тем, что имеется ограничение в применении психотропных препаратов в абстинентном синдроме из-за возможности развития тяжелых осложнений (холинолитического делирия), кардиотоксического действия многих психотропных препаратов. Допускается применение антиконвульсантов с нормотимическим эффектом. У больных с зависимостью от азартных игр тактика иная. В связи с выраженными аффективными расстройствами в абстинентном синдроме и отсутствием интоксикации психоактивными веществами, необходимо назначать препараты, действующие на аффективные расстройства с первого дня игрового абстинентного синдрома.

Психофармакотерапия патологического влечения с преобладанием аффективных расстройств в постабстинентном периоде.

После купирования абстинентного синдрома тактика лечения должна быть направлена на подбор психотропных препаратов, влияющих на аффективные расстройства в структуре патологического влечения. Наряду с антидепрессантами, для снятия остроты и выраженности патологического влечения во всех группах пациентов применялись нейролептики, поскольку, помимо аффективного, в той или иной степени выраженности отмечались и идеаторный, и поведенческий компоненты. Таким образом, назначение нейролептиков носило полинаправленный характер. У больных с зависимостью от опиатов в 100% случаев приходилось комбинировать антидепрессанты с нейролептиками для купирования патологического влечения с преобладанием аффективных расстройств. У больных с алкогольной зависимостью в 46,7% (70 пациентов) случаев в схему лечения добавлялись нейролептики, но в меньших дозах и более коротким курсом, по сравнению с больными с зависимостью от опиатов. Пациентам с зависимостью от азартных игр в 60% (18 человек) случаев в схему лечения к антидепрессантам добавлялись нейролептики.

Предупреждение рецидивов заболевания и продление ремиссии.

В соответствии с выделенными типами аффективных расстройств в ремиссии проводилась дальнейшая психофармакотерапия, направленная на предотвращение рецидивов заболевания, обусловленных аффективной симптоматикой, и профилактику обострений патологического влечения.

Удельный вес антидепрессантов на различных этапах заболевания (постабстинентное состояние, становление ремиссии, ремиссия) не менялся, а удельный вес нейролептиков уменьшался с нарастанием длительности ремиссии и терапевтического воздействия. В схему включались дисульфирам содержащие препараты для больных с алкогольной зависимостью и блокаторы опиатных рецепторов для больных с опийной и игровой зависимостью.

Учитывая полиморфизм проявлений аффективных расстройств в структуре патологического влечения у разных групп наркологических больных, а также различное сочетание этих расстройств с идеаторными и поведенческими нарушениями, необходим тщательный максимально индивидуализированный подбор психотропных препаратов с предварительным проведением детального психопатологический анализа.

Фармакоэкономическая оценка психофармакотерапии.

В настоящее время в наркологической практике достаточно большой арсенал психотропных препаратов, обладающих выраженным влиянием на патологическое влечение с преобладанием аффективных расстройств. В результате сравнительных исследований было выявлено, что при одних и тех же вариантах клинических состояний несколько психотропных препаратов обладают примерно одинаковой эффективностью и безопасностью. В таких случаях для выбора наиболее адекватной терапии Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется проводить фармакоэкономический анализ.

Фармакоэкономический анализ проводился в два этапа:

1) клинический анализ с выделением наиболее эффективных и безопасных препаратов и расчет прогностических затрат на медикаментозное лечение больных;

2) анализ «затраты-эффективность». Определены наиболее приемлемые, с экономической точки зрения, варианты терапии, которые характеризуются меньшими затратами на единицу эффективности. Для терапии патологического влечения к алкоголю это миансерин и миртазапин; патологического влечения к наркотику – миртазапин; патологического влечения к азартным играм – эсциталопрам.

Психотерапевтические программы лечения с учетом аффективных расстройств.

Психотерапевтическое лечение проводилось в соответствии с концепцией Трансакционного Анализа – системы психотерапии для личностного роста и личностных изменений (Ware P., 1983; Joines V., 1986; Hoyt M., 1989) и интегративной психотерапии (Erskine R.G., 1997).

Проведение психотерапевтического лечения не ограничивалось несколькими сеансами. Временной континуум определялся, исходя из индивидуальной необходимости с учетом внутриличностного темпа каждого конкретного пациента. Психотерапевтическое лечение начиналось с момента первого контакта с пациентом, в большинстве случаев продолжалось в течение нескольких месяцев, иногда более года. Групповая психотерапия проводилась после купирования абстинентного синдрома.

Нами разработаны следующие принципы построения психотерапевтических программ для наркологических больных:

Психотерапевтические программы являются частью комплексной терапии (психофармакотерапевтической и психотерапевтической).

Формирование программы строится исходя из степени решенности психотерапевтических задач на каждом этапе индивидуально для каждого конкретного пациента.

Для каждого этапа психотерапевтической программы определяются цели, задачи, методы их решения.

Психотерапевтические программы строятся без учета конкретного направления психотерапии и являются не специфичными в отношении определенной парадигмы психотерапии.

В конце каждого этапа психотерапевтической программы проводится оценка эффективности.

Нами предложены следующие принципы оценки эффективности психотерапии:

Подход к оценке эффективности психотерапии проводится в соответствии с международными требованиями GCP (качественной клинической практики).

В ходе психотерапии осуществляется оценка субъективных и объективных признаков улучшения состояния, учет нежелательных явлений.

Принципы построения психотерапевтических программ, выделенные в настоящем исследовании, подходят для большинства категорий наркологических больных. При составлении этапов психотерапевтической помощи, определении целей и задач, критериев эффективности психотерапии, в обязательном порядке учитывалось наличие и уровень аффективных расстройств у исследованных больных.

Всем пациентам проводилось психотерапевтическое лечение в соответствие со следующими этапами психотерапевтической программы.

Этап создания психотерапевтического альянса.

Этап переструктурирования (редукции аффективной симптоматики и «установление контроля» над симптомами).

Этап работы с прошлым травматическим опытом пациента.

Этап достижения автономности (психотерапия «нового решения»).

Первые два этапа осуществлялись в стационаре в течение 1-1,5 месяцев. Третий и четвертый этапы последовательно в амбулаторных условиях. Их длительность зависела от внутриличностного темпа каждого конкретного пациента. Вместе с этим психотерапевтическая работа в отдельных случаях не исключала проработку всех четырех этапов в условиях стационара.

Согласно предложенной схеме, проведен анализ эффективности психотерапии в комплексном лечении. У 73% пациентов с алкогольной зависимостью, у 22% с героиновой зависимостью, у 60% с игровой зависимостью, прошедших курс психотерапии (минимум 1-й и 2-й этап) в комплексе с медикаментозным лечением, имели место устойчивые ремиссии в течение 12 месяцев. У пациентов отмечались следующие положительные эффекты: повышение стрессоустойчивости, улучшение семейных отношений и социального функционирования, причем большинство связывали этот эффект с прохождением курса психотерапии.

Кроме того, проведение психотерапии способствовало повышению комплаенса при медикаментозном лечении. Те пациенты, которые прошли даже первые два этапа психотерапевтической программы, принимали поддерживающую медикаментозную терапию в течение 12 месяцев после выписки из стационара.

Одним из важных критериев успешности проводимой терапии является факт, остается или нет пациент в лечебной программе. Даже если у больного есть срывы или рецидивы заболевания, но при этом он продолжает обращаться за специализированной помощью, качество его жизни улучшается, повышается вероятность формирования ремиссии. В связи с этим, был проведен количественный и качественный анализ рецидивов за годовой период наблюдения у изученных нами пациентов.

Максимальное количество рецидивов заболевания у пациентов с алкогольной зависимостью наблюдалось на шестом месяце воздержания от алкоголя (р < 0,05 ), в этот же период больше половины из этих больных покинули программу, отказались от лечения (см. рисунок 1). С увеличением времени пребывания в лечебной программе (9 месяцев и более), уменьшалось количество рецидивов. Также уменьшалось и количество пациентов, которые в случае рецидива не обращаются за лечением.

загрузка...