Delist.ru

Эфферентные методы интенсивной терапии аутоиммунных и метаболических заболеваний (экспериментально-клиническое исследование) (25.08.2007)

Автор: Соколов Алексей Альбертович

При нарушениях обмена веществ – болезнях накопления оптимально подобранная эфферентная терапия способна дополнить традиционную терапию, в результате чего становится возможным достичь и длительно поддерживать отрицательный баланс причинного метаболита в организме, уменьшить выраженность иммуновоспалительного процесса в поврежденных органах, скорригировать вторичные нарушения гомеостаза и, как следствие, существенно улучшить результаты лечения больных. Программная ЭГК может способствовать достижению и поддержанию в течение длительного времени отрицательного баланса причинного метаболита в организме. Курсовая ЭГК может быть показана в фазы обострения для купирования массивного выброса метаболита из депо, уменьшения выраженности иммуновоспалительного процесса в поврежденных органах и коррекции вторичных нарушений гомеостаза.

При определении показаний, выборе метода ЭГК, времени ее начала и режима проведения необходимо учитывать патофизиологические особенности аутоиммунного заболевания, характер течения, преобладающий тип и стадию иммуновоспалительного процесса. Основным преимуществом экстракорпоральной гемокоррекции при лечении аутоиммунных заболеваний является скорость купирования воспалительного процесса. Особое значение она имеет в тех случаях, когда от скорости купирования обострения зависит сохранение жизненно важных функций. Раннее применение экстракорпоральной гемокоррекции в этих ситуациях позволяет быстро купировать обострение, минимизировать остаточные явления воспалительного процесса и длительное время сохранять функцию пораженного органа. При частых рецидивах и непрерывном прогрессировании заболевания существенно замедлить прогрессирование заболевания и ухудшение качества жизни можно лишь с помощью программной ЭГК, курсовая ЭГК в этих случаях не имеет решающего значения.

Методы эфферентной терапии позволяют эффективно снижать в биологических жидкостях больных гепатоцеребральной дистрофией концентрацию свободной меди, приводят к стабилизации состояния больных, купированию или существенному уменьшению выраженности соматических и неврологических симптомов. Операцией выбора является гемофильтрация. Ее сочетание с ликворосорбцией позволяет корригировать состав ликвора, приостанавливать жизнеугрожающее нарастание неврологических симптомов у пациентов с быстропрогрессирующей ригидно-аритмогиперкинетической формой заболевания.

Наиболее эффективными способами удаления мочевой кислоты из крови являются диализные и сорбционные методы. Комплексное лечение больных хронической подагрой с тофусами, включающее программное применение плазмосорбционных технологий эфферентной терапии, позволяет достичь и длительно поддерживать отрицательный баланс мочевой кислоты, способствует постепенному истощению ее запасов в организме, приводит к урежению, а часто и к полному прекращению приступов подагрического артрита, достижению стойкой ремиссии, повышению качества жизни пациентов. Помимо медикаментозной блокады синтеза мочевой кислоты эффект достигается за счет ее прямого удаления в ходе перфузионных процедур, улучшения работы почек и интенсификации выведения мочевой кислоты с мочой, коррекции вторичных метаболических и иммунологических нарушений.

Положительный клинический эффект, наблюдаемый у 53% больных после курса плазмафереза и у 65,5% больных после курса плазмообмена криосорбированной аутоплазмой, обусловлен в основном улучшением реологических свойств крови, уменьшением степени эндотелиальной дисфункции и инсулинорезистентности, снижением выраженности иммуновоспалительной реакции в ишемизированных органах, но не эффективным удалением холестерина и атерогенных липопротеидов. Разработанный нами гемосорбент Сфероцелл ЛП-М обладает хорошей эффективностью и селективностью сорбции холестерина и атерогенных липопротеидов как из плазмы, так и из цельной крови, при удовлетворительной гемосовместимости.

Включение плазмафереза или плазмообмена криосорбированной аутоплазмой в комплексную программу лечения хронического рецидивирующего увеита приводит к быстрому купированию обострений, уменьшению выраженности поствоспалительных остаточных явлений, что позволяет длительное время сохранять стабильными зрительные функции, дает резерв времени для уточнения этиологии заболевания и индивидуального подбора для каждого пациента оптимальной противорецидивной терапии.

При ремиттирующем рассеянном склерозе курсовое применение плазмообмена криосорбированной аутоплазмой является эффективным способом купирования обострений. Эффект наиболее выражен при применении экстракорпоральной гемокоррекции в острейшую стадию иммуновоспалительного процесса (1-2 недели). Эффект сомнителен, если от момента начала обострения прошло более 9 недель, и иммуновоспалительный процесс находится в стадии стабилизации. При прогредиентном рассеянном склерозе курсовая экстракорпоральная гемокоррекция не оказывает существенного влияния на прогрессирование заболевания. Программная экстракорпоральная гемокоррекция (по показаниям плазмаферез, плазмолейкоцитаферез, лейкоцитаферез, плазмообмен криосорбированной аутоплазмой), учитывающая стадию и преобладающий тип иммунопатологического процесса, чувствительность к ГКС в конкретный момент времени, в составе комплексной терапии позволяет существенно замедлить нарастание неврологического дефицита и ухудшение качества жизни больных.

У больных ревматоидным артритом с системными проявлениями, умеренной или выраженной активностью после курса неселективного среднеобъемного плазмафереза в сочетании с тромбоцитаферезом или лейкоцитаферезом быстро снижается клиническая и лабораторная активность заболевания, восстанавливается чувствительность лейкоцитов к глюкокортикостероидам, улучшаются иммунологические показатели. Положительный эффект после курса экстракорпоральной гемокоррекции, согласно критериям EULAR, отмечается у 65% больных. При этом у 20% больных достигается полная ремиссия, а у 22% – существенное улучшение. Достоверно улучшаются показатели связанного со здоровьем качества жизни. Данный вид лечения можно отнести к актуальной терапии ревматоидного артрита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации эфферентной терапии болезней накопления необходимо учитывать объем распределения причинного вещества в организме, наличие барьеров, влияющих на его перераспределение, его особенности – форму нахождения в циркулирующей крови, размер молекулы, физико-химические и биологические свойства, особенности метаболизма, элиминационную мощность (эффективность) массообменного устройства и всей процедуры ЭГК в целом.

Для контроля за адекватностью медьэлиминирующей терапии и профилактики ее побочных эффектов при гепатоцеребральной дистрофии необходим мониторинг концентрации свободной меди плазмы крови, суточной экскреции меди с мочой, в том числе на фоне приема тестовой дозы (500 мг) купренила, при нарастании неврологической симптоматики – дополнительно исследование в динамике концентрации меди ликвора и оценка функции гемато-ликворного барьера. Частота выполнения исследований определяется динамикой симптомов заболевания и интенсивностью терапии. Ежегодно целесообразно исследовать элементный статус организма (кровь, суточная моча, волосы).

При отсутствии у больного подагрой признаков терминальной ХПН методом выбора является плазмаферез с плазмосорбцей, которые могут сочетаться с плазмообменом криосорбированной аутоплазмой. При хронической подагре с тофусами и частыми обострениями подагрического артрита целесообразно проведение программной ЭГК, при которой 1-2 процедуры ЭГК повторяются с периодичностью 1-2 месяца.

Плазмаферез, плазмообмен криосорбированной аутоплазмой и плазмосорбция с использованием углеродных гемосорбентов обладают очень умеренным гиполипидемическим действием. Их эффективности недостаточно для истощения запасов холестерина в организме. Их применение позволяет быстро скорригировать вторичные реологические и иммунологические нарушения, эндотелиальную дисфункцию и инсулинорезистентность.

Диагностический алгоритм при обследовании больных хроническими рецидивирующими увеитами должен включать топическую диагностику внутриглазного воспаления, выявление аутосенсибилизации иммунной системы к антигенам тканей глаза, исключение наличия системного заболевания, выявление латентно протекающих инфекционных заболеваний, установление возможной генетической предрасположенности.

К больным с явлениями ретиноваскулита и наличием в глазу незрелых новообразованных сосудов при выборе метода стабилизации крови и дозы антикоагулянта при выполнении ЭГК нужно подходить как к пациентам с угрозой развития кровотечения. Необходимо использовать меньшие дозы гепарина, нейтрализовать действие гепарина после окончания перфузионной операции протамина сульфатом или применять цитрат натрия.

Из-за недостаточной информативности показателей, характеризующих общий иммунитет, при органоспецифических аутоиммунных заболеваниях для диагностики и мониторинга активности иммуновоспалительного процесса необходимо использовать показатели, характеризующие аутосенсибилизацию иммунной системы к антигенам пораженного органа: концентрацию аутоантител и функциональные реакции лейкоцитов (РТМЛ) и лимфоцитов (РБТЛ) с аутоантигенами.

Тактика эфферентной терапии при рассеянном склерозе должна строиться с учетом формы (варианта течения) заболевания, преобладающего типа иммунопатологического процесса и его стадии. При преобладании клеточного органоспецифического иммунного ответа показано проведение плазмообмена криосорбированной аутоплазмой, при преобладании гуморального органоспецифического иммунного ответа лучше использовать плазмаферез и плазмолейкоцитаферез, а в перспективе, при доступности, каскадный плазмаферез и иммуносорбцию.

Для терапевтического тромбоцитафереза лучше всего подходят фракционаторы крови непрерывного действия. Эффективность удаления тромбоцитов можно повысить путем подбора оптимальных режимов проведения процедуры и интраоперационной инфузии на вход в экстракорпоральный контур раствора желатиноля.

Гемосорбент СКН ГУДС может быть использован для сорбционного лейкоцитафереза. Через колонку с гемосорбентом СКН ГУДС объемом 100 мл можно перфузировать около 5л крови (1 ОЦК). При этом будет удалено около 20% КЦЛ. Через колонку объемом 200 мл можно перфузировать около 10л крови (2 ОЦК). При этом будет удалено около 40% КЦЛ.

Курсы неселективного плазмафереза, по показаниям в сочетании с тромбоцитаферезом и лейкоцитаферезом относятся к актуальной терапии РА. Они обладают мощным и быстрым противовоспалительным эффектом. Основным их преимуществом по сравнению с традиционной медикаментозной терапией является быстрое и значимое снижение лабораторной активности заболевания, повышение чувствительности к медикаментозной терапии, увеличение доли больных с выраженным клиническим эффектом. Эффект лечения должен закрепляться базисными противоревматическими препаратами. Как с клинической, так и с экономической точки зрения при обострениях РА оправдано раннее применение ЭГК. Показаниями к нему являются выраженная активность заболевания и тромбоцитоз.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в журналах, рекомендуемых ВАК РФ

Гуревич К.Я. Клиническая апробация гемо- и плазмосорбции на гемосорбенте "Актилен" / К.Я. Гуревич, А.А. Соколов, А.К. Шведов, Е.Л. Калин, А.Р. Осьмак // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1993 – Т. 148, № 3. – С. 379–384.

Соколов А.А. К диагностике и лечению острого хирургического эндотоксикоза / Лабораторная медицина – тенденции и перспективы / А.А. Соколов, А.Н. Бельских, А.Л. Костюченко, Д.Н. Сизов, В.В. Зуев, А.М. Попович, А.Н. Плоцкий // Клиническая лабораторная диагностика. – 1997. – № 6. – С. 45.

Соколов А.А. Перспективы применения эфферентной терапии в паллиативной медицине / А.А. Соколов, К.Я. Гуревич, А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских // Паллиативная медицина и реабилитация. – 1998. – № 2-3. – С. 17.

Гуревич К.Я. Перспективы использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в онкологии и медицине / К.Я. Гуревич, А.Н. Бельских, А.Л. Костюченко, А.А. Соколов, А.С. Припутин, А.М. Попович, Л.Л. Гендель // Паллиативная медицина и реабилитация. – 1998. – № 2-3. – С. 99.

Соколов А.А. 85 лет первому плазмаферезу в России / А.А. Соколов, А.Л. Костюченко // Эфферентная терапия. – 1998. – Т.4, № 2. – С. 57–60.

Турковский И.И. Возможности СВЧ-диэлектрической радиоспектроскопии крови при изучении механизмов экстракорпоральной гемокоррекции / И.И. Турковский, А.А. Соколов, // Эфферентная терапия. – 1999. – Т. 5. – № 1. – С. 46–49.

Gurevich K.Ya. Dialysis Monitoring by the Spectrophotometrically analysis of Dialysate / 2001 World Congress of Nephrology / K.Ya. Gurevich, A.M. Vasilevsky, А.А. Sokolov, Yu.V. Konstantinov, A.L. Shavkin, A.K. Gurevich // J. Am. Soc. Nephrol. – 2001. – Vol. 12, № 9. – P. 266A.

Абдурахимов С.М. Клинико-экономический анализ применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. Сообщение 1. Расчет и анализ себестоимости методов экстракорпоральной гемокоррекции. Изучение возможностей для снижения затрат / С.М. Абдурахимов, А.А. Соколов, К.Я. Гуревич, П.В. Костылева, Н.А. Беляков // Эфферентная терапия. – 2001. – Т.7, № 4. – С. 4–21.

Абдурахимов С.М. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в режиме дневного стационара как способ уменьшения затрат на лечение больных / С.М. Абдурахимов, А.А. Соколов // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 50–51.

Бельских А.Н. Применение комбинированной операции экстракорпоральной детоксикации и экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии / А.Н. Бельских, В.Б. Потапчук, В.В. Лукин, А.Н. Плоцкий, А.А. Соколов, О.Ю. Стрельникова, Т.Н. Суборова // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 56–57.

Бельских А.Н. Фармакокинетика антибактериальных препаратов при проведении сорбционно-аферезных операций экстракопоральной детоксикации / А.Н. Бельских, В.Б. Потапчук, В.В. Лукин, А.Н. Плоцкий, А.А. Соколов, О.Ю. Стрельникова, Т.Н. Суборова // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 58–59.

Болдырев А.Г. Изучение интерлейкинспецифической активности селективных сорбционных материалов на культурах клеток человека / А.Г. Болдырев, А.С. Симбирцев, А.А. Соколов, Т.П. Сушко, А. Котов, Н.М. Федорова // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 60.

Болдырев А.Г. Перспективы разработки биосовместимых гемосорбентов для экстракорпоральной иммунокоррекции путем направленного селективного воздействия на состав и концентрацию цитокинов периферической крови / А.Г. Болдырев, А.С. Симбирцев, А.А. Соколов, Т.П. Сушко, А. Котов, Н.М. Федорова // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 61.

Константинов Ю.В. Применение комбинированных методов экстракорпоральной гемокоррекции при дислипидемии у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную диализную терапию / Ю.В. Константинов, К.Я. Гуревич, Л.Л. Гендель, В.Р. Шумилкин, А.А. Соколов // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 91.

Соколов А.А. Перспективы программной экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении болезней накопления / А.А. Соколов, К.Я. Гуревич, А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 117.

Соколов А.А. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении идиопатического гемохроматоза / А.А. Соколов // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 117–118.

Соколов А.А. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении гепатоцеребральной дистрофии (болезни Вильсона – Коновалова) / А.А. Соколов // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 118–119.

Соколов А.А. Место экстракорпоральной гемокоррекции и ситемной энзимотерапии в комплексном лечении органоспецифических аутоиммунных заболеваний глаз / А.А. Соколов, В.Ф. Даниличев, А.Н. Бельских, Г.Ю. Кнорринг // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 119–120.

загрузка...