Delist.ru

Эфферентные методы интенсивной терапии аутоиммунных и метаболических заболеваний (экспериментально-клиническое исследование) (25.08.2007)

Автор: Соколов Алексей Альбертович

1 - - 275

Клиническое исследование эффектов и возможностей ЭГК у больных подагрой:

в т.ч. – при интермиттирующей подагре

– при хронической подагре с тофусами Р

27 903 -

Изучение влияния ПС, КА и их комбинации на концентрацию ОХС, ЛП и компонентный состав плазмы крови в экспериментах in vitro Э, П - - - 15

Исследование влияния КСОП плазмы на концентрацию ОХС, ЛП и других патологических компонентов плазмы крови у больных с атерогенными ГЛП и атеросклерозом ex vivo Э, П - - 35 35

Оценка места курсов ПА и ПО КСАП в комплексном лечении больных с атерогенными ГЛП и атеросклерозом Р

10 198 832 -

Разработка селективного адсорбента для удаления холестерина и атерогенных ЛП Э, П 5 - - 790

Изучение эффектов и возможностей ЭГК у больных ХРУ П, К 10 15/13* 72 -

Изучение эффектов и возможностей ЭГК у больных рассеянным склерозом

в т.ч. – при ремиттирующем РС

– при прогредиентном РС П, К,

Пр 10 32

15 258 -

Исследование возможностей повышения эффективности удаления из циркулирующей крови больных ревматодным артритом основных факторов патогенности Э, П 5 77 219 15

Оценка клинических эффектов неселективных вариантов ЭГК у больных РА Р

3 125 381 -

Перекрестное исследование эффективности ЭГК у больных РА с системными проявлениями Р, К 3 27/27 79/- -

ВСЕГО - 10 645 2833 1243

Примечание: *Х/У- числитель – группа наблюдения, знаменатель – группа сравнения, **П – проспективное, Р – ретроспективное, Э – экспериментальное, К – контролируемое, Пр – продольное (исследование программной ЭГК).

Основными критериями включения в клиническое исследование были: при ГЦД – фенотипические признаки ГЦД (наличие одновременно клинических и/или лабораторных признаков поражения печени, неврологической симптоматики, колец Кайзера-Флейшера на радужной оболочке глаза; патогномоничных изменений обмена меди; положительной пробы с D-пеницилламином), при подагре – наличие интермиттирующей или хронической подагры с тофусами (анамнез более 3 лет, повторные госпитализации, более 8 баллов по шкале Крякунова (Крякунов К.Н., 1993)), при гиперлипидемии – наличие у больного гиперлипидемии IIa или IIb фенотипа, ИБС, подтвержденной документально клиническими симптомами и данными инструментальных исследований, уровне ОХС плазмы крови после 12-часового голодания выше 6,5 ммоль/л, при отсутствии клинических и лабораторных признаков гипотиреоза, хронических заболеваний почек, заболеваний печени с холестазом, сахарного диабета, алкоголизма, гемохроматоза, подагры, при увеитах – хроническое рецидивирующее (рецидивы 2 раза в год и чаще) течение увеита, при отсутствии признаков системных аутоиммунных, системных инфекционных заболеваний и сахарного диабета, при рассеянном склерозе – клинически достоверный по критериям C.M.Poser at al. (1983) рассеянный склероз, подтвержденный МРТ с признаками активного демиелинизирующего процесса, при наличии не менее 2-х обострений в анамнезе и отсутствии связи с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями и интоксикациями, при ревматоидном артрите – наличие абсолютных диагностических признаков РА, согласно рекомендациями Американской ревматологической ассоциации, наличие системных проявлений РА, II-III степень активности и анамнез заболевания не менее 2-х лет.

Общие показания к ЭГК определяли согласно методических указаний «Подготовка и проведение эфферентных методов лечения» под редакцией академика РАМН Ю.М.Лопухина. Частным показанием к проведению курсовой ЭГК являлось обострение заболевания при неэффективности или недостаточной эффективности традиционной терапии и/или невозможности ее проведения из-за возникновения осложнений или побочных эффектов в настоящий момент или в ходе лечения предшествующих обострений; к проведению программной ЭГК – наличие положительного, но нестойкого эффекта после курса ЭГК, рецидивирующий, неуклонно прогрессирующий характер течения заболевания, приводящий к необратимому нарушению функций.

В ходе работы было применено 11 видов ЭГК: плазмаферез с плазмосорбцией (ОЭП 30–40% ОЦП, объем ПС 50–100% ОЦП), плазмообмен с плазмосорбцией (ОЭП 50 – 70% ОЦП, объем ПС 50–100% ОЦП), плазмообмен криосорбированной аутоплазмой (ОЭП 40–100% ОЦП), плазмотромбоцит-аферез (ОЭП 30-35% ОЦП, количество удаленных тромбоцитов 15–25% КЦТ), плазмолейкоцитаферез (ОЭП 30–35% ОЦП, количество удаленных лейкоцитов 15–25% КЦЛ), гемосорбция на гемосорбенте СКН-ГУДС – сорбционный лейкоцитаферез (объем пефузии 1–2 ОЦК), ликворосорбция (сорбционное устройство производства завода НИИЭФА им. Ефремова, двухигольный доступ, объем перфузии 150–250 мл), гемофильтрация (гемофильтры F60 или HF80 фирмы Fresenius, нормокалиемический субституат, объем эксфузии 15–16 л), гемодиализ, перитонеальный диализ (ПАПД – 5 обменов в сут.)

Лечение осуществляли стационарно или в форме дневного стационара. Все больные получали общепринятую традиционную терапию. ЭГК применяли в виде курсов, состоящих из 3-4 перфузионных процедур, или программно (1-2 процедуры каждые 2-3 месяца). Все больные, в комплексном лечении которых использовали ЭГК, дали согласие на их применение.

Перфузионные процедуры проводили на аппаратах: ПФ-0,5 (ОАО «БФА), ФК-3,5, PCS2 (Haemonetics, США), АТ-2, НАП (Беларусь), ADM-08 ABM, 4008Е (Fresenius, Германия), АК-90 (Gambro, Швеция). В качестве сорбента использовали углеродные гемосорбенты ФАС, ВНИИТУ, УВГ, Тэтра, СКН-1К, СКН-4М, СКН-ГУДС. Сосудистый доступ осуществляли путем пункции кубитальных или катетеризации центральных вен (бедренной, подключичной или внутренней яремной).

При изучении возможностей эфферентной терапии у больных ГЦД исследовали элементный гомеостаз на фоне длительной терапии комплексонами, сравнивали эффективность удаления свободной меди из плазмы крови больных при использовании различных технологий ЭГК. В ходе клинических исследований оценивали эффекты и возможности ЭГК у больных ГЦД.

При изучении эффектов ЭГК у пациентов с подагрой сравнивали эффективность удаления МК из крови больных при использовании различных технологий ЭГК. В ходе клинического исследования изучали динамику изменения концентрации МК в плазме крови в ходе курса ЭГК, ее зависимость от особенностей обмена мочевой кислоты, начальной концентрации МК и применяющегося варианта ЭГК. Оценивали влияние ЭГК на показатели, характеризующие функцию почек, осуществляли оценку клинической эффективности курсов ЭГК, апробировали программную ЭГК у больных с тяжелым течением заболевания, выраженными внесуставными проявлениями и тофусами.

При оценке места отечественных технологий ЭТ в коррекции атерогенных ГЛП у больных с клиническими проявлениями атеросклероза изучали влияние ПС на различных углеродных сорбентах, КА и их комбинации на концентрацию ОХС, ЛП и компонентный состав плазмы крови в экспериментах in vitro, исследовали влияние КСОП на концентрацию ОХС, ЛП и других патологических компонентов плазмы крови ex vivo, оценивали эффективность и значимость удаления ОХС и атерогенных ЛП при ПА и ПО КСАП, изучали влияние ПА и ПО КСАП на компонентный состав, реологические показатели крови, эндотелиальную дисфункцию и инсулинорезистентность, осуществляли оценку клинической эффективности курсов ПА и ПО КСАП, апробировали программную ЭГК.

При разработке селективного гемосорбента для удаления ОХС и атерогенных ЛП подбирали подходящую матрицу и лиганд, изучали и оптимизировали свойства синтезированного адсорбента, проводили его сравнение с ближайшими аналогами, применяющимися в клинической практике («Liposorber D»(, «Liposorber L»((«Kaneka», Япония), «DALI»( («Fresenius», Германия), «ЛНП Липопак»(, «Лп(а) Липопак»(, (НПФ «ПОКАРД», Россия)), исследовали сорбционные свойства и гемосовместимость при перфузии цельной крови, отрабатывали методику клинического использования.

При исследовании эффектов ЭГК у больных ХРУ оценивали динамику изменения иммунологических показателей крови, эффективность и длительность купирования основных глазных симптомов воспаления, наличие остаточных явлений при раннем (в первую неделю после начала обострения) и позднем (при неэффективности консервативной терапии) применении ЭГК.

При изучении возможностей ЭГК у больных РС уточняли иммунологические особенности ремиттирующего и прогредиентного вариантов РС, отрабатывали рациональную тактику лечения, исследовали эффективность удаления антител к ОБМ при КСОП и ПС с использованием гемосорбента СКН-ГУДС, изучали опосредованное влияние ПО КСАП и ПЛЦА на концентрацию АТ к ОБМ и РБТЛ с ОБМ, РТМЛ с миелином. У больных с рецидивами реже 2-х раз в год оценивали зависимость выраженности клинического эффекта и остаточного неврологического дефицита от времени, прошедшего от начала обострения до начала ЭГК, связанного со стадией иммунопатологического процесса. У больных с рецидивами 2 раза в год и чаще сравнивали влияние курсовой и программной ЭГК на скорость прогрессирования заболевания. При программной ЭГК в динамике мониторировали состояние иммунной системы.

При оценке возможностей ЭГК у больных РА исследовали пути повышения эффективности удаления из циркулирующей крови основных факторов патогенности, определяли место курсовой ЭГК в комплексном лечении больных РА, изучали ее влияние на клеточный и белковый состав крови, маркеры активности воспалительного процесса, иммунный статус и чувствительность к ГКС, в соответствии с рекомендациями EULAR оценивали эффективность терапии. Дополнительно проводили перекрестное исследование эффективности купирования обострения с использованием ЭГК и без ЭГК с использованием обычных медикаментозных средств.

В зависимости от решаемой задачи обследование больных проводилось до и после перфузионной процедуры, до и после курса лечения, при программном лечении – в динамике во время всего периода наблюдения.

Лабораторные методы исследования включали факторы, обеспечивающие безопасность персонала и других больных (RW, форма 50, HBs-Ag, Anti-HCV, кал на яйца глист), факторы, обеспечивающие безопасность пациента (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, общеклинический анализ мочи, концентрация общего белка, коагулограмма), показатели, характеризующие конкретное заболевание (отражающие активность процесса и/или характер течения). Для оценки обмена меди исследовали концентрацию церулоплазмина, общей и свободной меди плазмы крови, меди ликвора, суточную экскрецию и клиренс меди с мочой, проводили пробу с D-пеницилламином. При изучении обмена мочевой кислоты определяли концентрацию МК в плазме крови, ее суточную экскрецию с мочой, скорость экскреции и почечный клиренс МК. Для оценки липидного обмена исследовали концентрацию ОХС, ТГ, ?-ЛП, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, Апо А, Апо В, Апо Е, Лп(а), ИК ЛП-АТ. При определении экскреции веществ с мочой, их почечного клиренса и клубочковой фильтрации проводили пересчет полученных величин на стандартную (1,73 м2) поверхность тела. Дополнительно в ряде случаев исследовали протеинограмму, концентрацию билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, калия, кальция, натрия, свободного гемоглобина, сиаловых кислот, инсулина плазмы, уровень МСМ, СРБ, РФ, криоглобулинов, активность трансаминаз, ЛДГ, щелочной фосфатазы.

При комплексном изучении иммунного статуса оценивали субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20, CD16, CD56, CD25, HLA DR, HLA II, CD95), спонтанную и стимулированную продукцию цитокинов (ИФН?, ФНО?, ИЛ-1?, ИЛ-1Ra, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и их содержание в сыворотке, реакцию бласттрансформации лимфоцитов с ФГА и митогеном лаконоса, реакцию торможения миграции лейкоцитов с ФГА и КонА, концентрацию иммуноглобулинов M, G, A, ЦИК, активность С3 и С4 фракции комплемента, лизоцима, ЛКТ и НСТ тест. При изучении органоспецифического иммунного ответа изучали РБТЛ с ОБМ, РТМЛ с тканевыми антигенами, концентрацию аутоантител к ОБМ и количество аутоантителообразующих клеток по методу Ерне. Индивидуальную чувствительность к ГКС определяли in vitro в реакции торможения миграции лейкоцитов.

Для комплексной оценки агрегатного состояния крови использовали время свертывания крови, время рекальцификации, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, плазминогена, активность калликреина, агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов, деформируемость эритроцитов, вязкость крови при различных скоростях сдвига.

Для определения концентрации химических элементов применяли масс-спектрометрию с ионизацией в индуктивно связанной плазме (МС-ИСП) на масс-спектрометре ICP MS «PQ3». Объектом исследования являлись кровь (плазма крови), суточная моча, волосы. Пробоподготовку осуществляли согласно требованиям МАГАТЭ. В качестве норм для цельной крови использовали данные Geigy Scientific Tables: Physical Chemistry, Composition of Blood, Hematology, Somatometric Date, в качестве норм для волос и мочи данные G.V. Iyengar et al. (1978) В.Л. Сусликова (2000), М.Г. Скальной и соавт. (2003), А.В. Скального (2004). Всего было исследовано 38 элементов с доказанными биологическими свойствами (алюминий, барий, бор, бром, ванадий, висмут, вольфрам, германий, железо, золото, йод, кадмий, кальций, кобальт, кремний, литий, магний, марганец, медь, молибден, мышьяк, никель, олово, ртуть, рубидий, свинец, селен, серебро, скандий, стронций, сурьма, теллур, титан, торий, хром, цезий, цинк, цирконий).

Инструментальные методы исследования в зависимости от решаемой задачи включали: ЭГК, велоэргометрию (проба с дозированной физической нагрузкой), визометрию по таблице Сивцева-Головина, биомикроскопию с использованием щелевой лампы ЩЛ-2М или “Cаrl-Zeis, Jena”, световую микроскопию, электронную микроскопию на сканирующем электронном микроскопе JSM-35C и трансмиссионном электронном микроскопе JEM-100C, МРТ на высокопольном томографе фирмы Сименс (напряженность магнитного поля 1,5 Т). Вазомоторную функцию эндотелия изучали с помощью теста Целермаера–Соренсена (Celermajer D.S., 1992, Sorensen K.E. et al., 1995) с использованием ультразвукового аппарата ACUSON 128 XP, оснащенного линейным датчиком с частотой 7,0 МГц.

загрузка...