Delist.ru

Бактериальный кератит. Клинико-иммунологические особенности течения, прогноза, лечения разных форм заболевания (25.08.2007)

Автор: Шаимова Венера Айратовна

Анализ осложнений контрольной и основной групп, показал, что в основной группе частота осложнений составила 12,5%, тогда как в контрольной группе при применении традиционного лечения частота осложнений наблюдалась в 1,8 раза чаще (21,4%). Использование этапного, дифференцированного лечения в основной группе позволило улучшить зрение у 56,3% пациентов, тогда как при применении традиционного лечения в контрольной группе острота зрения повысилась только у 25,0% пациентов.

Установлено, что применение этапного, дифференцированного лечения при вторичной форме БК с использованием иммуностимулирующей и иммунозамещающей терапии позволило в более короткие сроки в основной группе добиться улучшение клинического состояния роговицы: исчезновение отделяемого из конъюнктивальной полости смешанной инъекции, перифокального отека, очищение дна дефекта от некротических масс, рассасывание инфильтрата и эпителизация краев раны наступили на 3 - 5 дней, полная эпителизация дефекта роговицы - в среднем на 11 -13 дней раньше, чем в контрольной группе, получавших традиционное лечение.

В основной группе наблюдается достоверное увеличение содержания sIgA, лизоцима и (1-ИП уже в период пролиферации и нормализуется в период реорганизации рубца и эпителизации роговицы. Напротив, в контрольной группе содержание в слезной жидкости sIgA, лизоцима, (1-ИП в I и II фазе воспаления практически не отличаются, при этом тенденция к увеличению показателей определяется только в период рубцевания и эпителизации.

Изучение уровня провоспалительных цитокинов показало, что при вторичной форме БК в основной группе, получавшей в комплексном лечении беталейкин, отмечается достоверное повышение всех цитокинов: IL-1?, IL-1?, TNF-?, IL-8 в пролиферативную фазу воспаления с нормализацией в период рубцевания и эпителизации. Напротив, в контрольной группе уровень IL-1?, IL-1? в слезной жидкости находится на низком уровне в воспалительную и пролиферативную фазу кератита с тенденцией к повышению в период рубцевания. Содержание TNF-? и IL-8 в контрольной группе умеренно повышаются в первой фазе, затем нормализуется к фазе эпителизации и организации рубца роговицы.

Коэффициент гипоксии в основной группе достоверно снижался уже в период пролиферации и нормализовался в период реорганизации рубца и эпителизации роговицы, тогда как в контрольной группе этот показатель демонстрировал только тенденцию к снижению во II и III фазах заболевания. Показатель антиоксидантного потенциала в основной группе достоверно увеличивался уже на стадии пролиферации с нормализацией в фазе рубцевания и эпителизации роговицы. Напротив, в контрольной группе интегральный показатель остался практически не измененным в I-II фазах кератита с тенденцией к нормализации к фазе рубцевания и эпителизации.

При вторичной форме БК в основной группе частота осложнений составила 15%, тогда как в контрольной группе количество осложнений наблюдалось практически в 2 раза больше. Острота зрения после проведенного лечения улучшилась в обеих группах. Однако применение этапного, дифференцированного лечения в основной группе позволило улучшить зрение у 14 (35%) пациентов, тогда как при применении традиционного лечения в контрольной группе острота зрения повысилась только у 8 (21,1%) больных.

Таким образом, обоснование клинической классификации БК с выделением двух форм и трех этапов течения воспалительного процесса, внедрение этапного дифференцированного лечения разных форм болезни на основе оценки иммунологических аспектов патогенеза привело к улучшению диагностики, прогноза и эффективности лечения заболевания.

На основании анализа этиологических, иммунологических, биохимических, морфологических и клинических особенностей течения бактериального кератита обоснована клиническая классификация заболевания с выделением первичной и вторичной форм, а также трех фаз течения (I – воспалительная, II – пролиферативная, III – реорганизация рубца и эпителизации роговицы).

Первичная форма характеризуется деэпителизацией здоровой роговицы в период микротравмы, превалированием патогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), высокой степенью обсемененности конъюнктивальной полости, острым началом, прогрессирующим течением заболевания. В очаге воспаления определяются лизис эпителия, некроз стромы роговицы с обильной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами (84-90%), из них 10% клеток находятся в состоянии деструкции и лизиса.

Вторичная форма бактериального кератита развивается при инфицировании дистрофически измененной роговицы условно-патогенной микрофлорой (Staphylococcus еpidermidis, Еsherichia сoli) с высокой степенью обсемененности, отличается подострым началом, вялотекущим, длительным течением. В очаге поражения определяются старые рубцовые помутнения стромы роговицы с новообразованными сосудами, умеренное количество полиморфно-ядерных лейкоцитов (65-70%), половина из которых находятся в состоянии деструкции и лизиса.

При первичной форме бактериального кератита изменения в иммунной системе характеризуются ростом относительного и абсолютного количества CD22 - положительных лимфоцитов, уровня IgA, IgM, С3, С4 компонентов комплемента, реактантов острой фазы на системном уровне. На местном уровне наблюдается повышение количества иммуноглобулинов A, sIgA, M, IgG, компонента комплемента С3, ?1-ингибитора протеаз, орозомукоида, иммунных комплексов, лизоцима и провоспалительных цитокинов (IL-1?, IL-1?, TNF-?1, IL-8) в слезной жидкости.

При вторичной форме бактериального кератита иммунологические изменения характеризуются снижением общей численности лимфоцитов, популяций CD3+, CD4+, количества лимфоцитов с готовностью и с морфологическими признаками апоптоза, падением поглотительной и внутриклеточной бактерицидной активности фагоцитов на системном уровне. На местном уровне установлен низкий уровень IgA, sIgA, IgM, лизоцима, ?1-ингибитора протеаз, орозомукоида, провоспалительных цитокинов (IL-1?, IL-1?, TNF-?) в слезной жидкости.

Осложненное течение бактериального кератита характеризуется максимально выраженными признаками иммуносупрессии, что проявляется снижением абсолютного количества лимфоцитов крови, популяций СD3+, СD4+, СD22+, количества лимфоцитов с готовностью (СD95+) и морфологическими признаками апоптоза в периферической крови, а также низким уровнем IgA, IgM, SIgA, (1-ИП, лизоцима, провоспалительных цитокинов IL-1(, IL-1? в слезной жидкости.

При первичной форме бактериального кератита выявлена высокая степень корреляционной взаимосвязи между биохимическими показателями тканевой гипоксии и содержанием IL-1?, IL-8 в слезной жидкости, а также процентным содержанием нейтрофилов в мазках-отпечатках из очага воспаления роговицы; при вторичной форме бактериального кератита корреляционные взаимосвязи между показателями гипоксии и иммунологическими параметрами (sIgA, IL-1?) выявляются не только на уровне слезной жидкости, но и на системном уровне.

Математическая модель, разработанная на основании регрессионного анализа иммунологических показателей (содержание IL-1?, IL-8) слезной жидкости позволяет прогнозировать осложненное течение бактериального кератита с точностью до 92,1%.

Разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение клинически разных форм бактериального кератита, соответствующее фазе течения заболевания и характеру выявленных иммунных нарушений. Высокое содержание провоспалительных цитокинов (IL-1(, IL-1?, IL-8) в сыворотке крови и слезной жидкости при первичной форме бактериального кератита обосновывает применение препаратов противовоспалительно - иммуносупрессивного действия. Выраженное снижение уровней IL-1(, IL-1?, IgA в крови и слезной жидкости при вторичной форме бактериального кератита является основанием для применения иммуностимулирующей и иммунозамещающей терапии.

Установлена высокая эффективность этапного, дифференцированного лечения с применением иммунотропных препаратов при первичной и вторичной формах бактериального кератита, проявляющаяся в ускорении купирования инфекции, эпителизации краев и дна дефекта роговицы, в улучшении остроты зрения, в уменьшении развития частоты осложнений и показаний к хирургическому лечению практически вдвое при обеих формах заболевания.

Практические рекомендации

Для совершенствования диагностики первичной и вторичной форм бактериального кератита необходимо выявить факторы риска развития заболевания и установить источники инфицирования.

Целесообразно проводить бактериологические исследования конъюнктивальной полости у пациентов с кератитами уже при первом обращении на уровне поликлинического звена с целью выявления возможных возбудителей заболевания.

У пациентов с бактериальным кератитом необходимо проводить цитологические исследования мазков-отпечатков с поверхности дефекта роговицы для установления фазы воспалительного процесса и своевременного применения этапного лечения.

Для I фазы течения первичной формы БК характерно большое количество нейтрофилов (84-90%), при этом только 10% в состоянии деструкции и аутолиза, в то время как при вторичной форме наблюдается в мазках меньшее количество нейтрофилов (65-70%,), а половина из них находятся в состоянии деструкции и аутолиза. Во II фазе течения кератита при первичной форме уменьшается количество нейтрофилов до 58-70%, тогда как при вторичной форме происходит увеличение количества нейтрофилов с уменьшением клеток с явлениями аутолиза и деструкции до 25%. III фаза характеризуется при обеих формах регенераторным типом цитограммы: уменьшением нейтрофилов до 36-40%, увеличением фибробластов до 45-47%, наличием пластов регенерирующего эпителия.

Для прогнозирования осложнений предлагается определение прогностического коэффициент (ПК) - соотношения содержания интерлейкина 8 (IL-8) к уровню интерлейкина 1-бета (IL -1?) по формуле:

Содержание IL-8

ПК = --------------------------

Содержание IL-1?

и по величине ПК ниже 10,0 прогнозировать неосложненное течение, а выше 10,0 – осложненное течение заболевания.

Дифференцированный подход к лечению клинически разных форм БК заключается в применении иммунотропной терапии: при первичной форме БК – использование препаратов противовоспалительно-иммуносупрессивного действия (лекролин, дексаметазон), при вторичной форме БК иммунозамещающие препараты (чигаин и беталейкин).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Шаимова, В.А. Сканирующая электронная микроскопия в диагностике особенностей течения гнойной язвы роговицы [Текст] / В.А. Шаимова // Новые технологии в здравоохранении г. Челябинска: сб. науч.-практ. работ. – Челябинск, 2000. – С. 104-105.

Тарасова, Л.Н. Гнойные язвы роговицы, вызванные ношением контактных линз [Текст] / Л.Н. Тарасова, В.А. Шаимова, Р.М. Халед // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: материалы 2-й Урал. науч.-практ. конф. – Вып. 2. – Челябинск, 2000. – С. 156-157.

. Шаимова, В.А. Гнойная язва роговицы: клиника, этиология [Текст] / В.А. Шаимова // Новое в офтальмологии. – 2001. – № 4. – С. 34-36.

Шаимова, В.А. Дисбаланс содержания (1-ингибитора протеиназ при гнойной язве роговицы [Текст] / В.А. Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: материалы 3-й Урал. науч.-практ. конф. – Вып. 3. – Челябинск, 2001. – С. 95-96.

Шаимова, В.А. Иммунозамещающая терапия в комплексном лечении гнойной язвы роговицы [Текст] / В.А. Шаимова // Новые технологии микрохирургии глаза. – Оренбург, 2001. – С. 339-341.

Шаимова, В.А. Использование двухмерной эхографии при гнойной язве роговицы [Текст] / В.А. Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: материалы 3-й Урал. науч.-практ. конф. – Вып. 3. – Челябинск, 2001. – С. 96-97.

Шаимова, В.А. Клинико-микробиологические исследования гнойной язвы роговицы [Текст] / В.А. Шаимова, Е.Б. Тугучева, Т.В. Становая // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: материалы 3-й Урал. науч.-практ. конф. – Вып. 3. – Челябинск, 2001. – С. 98-99.

Шаимова, В.А. Лечение прогрессирующей гнойной язвы роговицы [Текст] / В.А. Шаимова // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. – Екатеринбург, 2001. – С. 242-243.

Шаимова, В.А. Методы и особенности гистологических исследований в диагностике гнойной язвы роговицы [Текст] / В.А. Шаимова // Новые технологии микрохирургии глаза. – Оренбург, 2001. – С. 78-80.

Шаимова, В.А. Методы и особенности гистологических исследований в диагностике гнойной язвы роговицы [Текст] / В.А. Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: материалы 3-й Урал. науч.-практ. конф. – Вып. 3. – Челябинск, 2001. – С. 99-100.

Шаимова, В.А. Осложнения контактной коррекции [Текст] / В.А. Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: материалы 3-й Урал. науч.-практ. конф. – Вып. 3. – Челябинск, 2001. – С. 100-101.

загрузка...