Delist.ru

Бактериальный кератит. Клинико-иммунологические особенности течения, прогноза, лечения разных форм заболевания (25.08.2007)

Автор: Шаимова Венера Айратовна

IL-1? пкг/мл) 89 ( 9,0 на момент госпитализации 162 ( 17,1* 35 ( 5,6*,**

7-10 170 ( 15,1* 35 ( 5,4*,**

14-17 114 ( 11,5* 38 ( 5,9*,**

28 - 30 93 ( 7,9 41 ( 6,0*,**

(пкг/мл) 71(8,3 на момент госпитализации 138 ( 22,1* 34 ( 2,1*,**

7-10 184 ( 18,1* 57 ( 4,1**

14-17 85 ( 9,8 89 ( 5,1

28 - 30 72 ( 5,8 135 ( 16,2*,**

(пкг/мл) 325 ( 48,1 на момент госпитализации 1416 ( 92,6* 315 ( 26,8**

7-10 1200 ( 87,2* 430 ( 36,1**

14-17 623 ( 58,3* 594 ( 43,1*

28 - 30 412 ( 37,3 689 ( 45,2*

Примечание: значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей:

* - относительно доноров;

** - относительно первичной формы БК.

При первичной форме БК содержание в слезной жидкости всех изучаемых флогогенных цитокинов (IL-1(, IL-1?, ТNF-(, IL-8) оказалось повышенным с момента госпитализации и практически на всем периоде наблюдения. При вторичной форме БК в слезной жидкости содержание IL-1?, IL-1?, TNF-? в первые дни исследования было ниже контрольной нормы. В динамике уровень IL-1(, IL-1? оставался низким, тогда как содержание в слезной жидкости IL-8 и TNF-? достоверно повышалось на 28-30 день.

???????????о

$повышено, что следует расценивать как адекватную компенсаторную реакцию на усиление процессов протеолиза в воспалительной фазе течения кератита, затем в период пролиферации к 14-17 дню наблюдалось соответственно снижение концентрации ингибитора до нормы. При вторичной форме БК содержание (1-ингибитора протеаз в слезной жидкости в первые дни исследования было достоверно ниже нормы и показателей при первичной форме БК, затем содержание увеличивалось в период пролиферации и рубцевания.

Содержание орозомукоида при обеих формах БК регистрировалось повышенным в течение всего периода исследования, особенно в первую неделю, однако при вторичной форме его концентрация была вдвое ниже, чем при первичной форме БК.

Таким образом, анализ иммунных показателей слезной жидкости и крови выявляет существенные различия в содержании патогенетически значимых для развития эндогенного воспаления клеточно-молекулярных компонентов иммунной системы при первичной и вторичной формах БК.

Развитие воспаления стандартно сопровождается параллельным формированием тканевой гипоксии, влияющей на состояние не только роговицы, но и функции иммуноцитов. Нами изучены активность и направленность гликолиза на местном уровне по показателям МК, ПВК и ЛДГ в слезной жидкости при клинически разных формах бактериального кератита в динамике заболевания. Определен коэффициент гипоксии (МК / ПВК) для первичной и вторичной форм БК в разные сроки исследования.

При первичной форме БК коэффициент гипоксии на уровне слезной жидкости кратковременно (до 7- 10 дня) повышается по сравнению с контрольной группой. При вторичной форме коэффициент гипоксии остается достоверно высоким в течение всего периода наблюдения в сравнении со здоровыми лицами и пациентами с первичной формой БК.

Определение продуктов ПОЛ, показало, что при обеих формах БК при поступлении имеются достоверно высокие показатели всех продуктов ПОЛ, что является характерным для воспалительной фазы течения кератита. Однако при исследовании в динамике при первичной форме существенных отличий с донорской группой не выявляется. Напротив, у пациентов с вторичной формой БК эти различия сохраняются до 14-17 дня. При сравнительном анализе уровня продуктов ПОЛ в слезе при первичной и вторичной формах БК, выявляются достоверные различия по содержанию МДА и ШО во все сроки наблюдения.

Установлена взаимосвязь между иммунологическими показателями слезной жидкости и коэффициентом гипоксии при клинически разных формах БК. Так, определена прямая корреляционная связь сильной степени между коэффициентом гипоксии и содержанием IL-1? (r = 0,527), IL-8 (r = 0,822), количеством нейтрофилов (r = 0,791) в мазках-отпечатках очага воспаления роговицы при первичной форме. Напротив, при вторичной форме БК выявлена обратная корреляционная связь сильной степени между коэффициентом гипоксии и содержанием sIgA (r = -0,913), IL-1? (r = -0,819) в слезной жидкости и прямая корреляционная связь сильной степени с уровнем IL-1? (r = 0,744) в периферической крови.

Выраженные корреляционные взаимосвязи зарегистрированы между иммунологическими показателями и клиническими симптомами при развитии осложнений. Так, при первичной форме выявлена корреляционная связь сильной и средней степени между тяжестью осложнений и следующими иммунологическими показателями: уровнем IL-8 (r = 0,764), IL-1? (r = 0,751), ?1 - ингибитора протеаз (r = -0,695), активностью лизоцима (r = -0.605). При вторичной форме БК также определена достоверная корреляционная связь между тяжестью осложнений и следующими иммунологическими показателями: уровнем, IL-1? (r = -0,870), sIgA (r = -0,810), IL-8 (r = -0,571), TNF-? (r = -0,589), ?1 - ингибитором протеаз (r = -0,712).

Применение регрессионного анализа позволило разработать модель прогноза осложненного течения бактериального кератита. Из 36 различных показателей (клинических, инструментальных, лабораторных) в качестве наиболее информативных выявлены иммунологические параметры: содержание IL-1?, IL-8 слезной жидкости, позволяющие прогнозировать осложненное течение с точностью до 92,1%. Прогнозирование различных осложнений БК защищено 3 патентами на изобретение.

Результаты изучения этиологии, клинико-иммунологических и других особенностей БК, а также корреляционного, регрессионного анализа полученных данных, позволили нами схематически представить патогенетические особенности развития первичной и вторичной форм БК (рис.3,4).

Первичная форма БК развивается при инфицировании здоровой роговицы экзогенной микрофлорой в период микротравмы. В основе развития первичной формы БК лежит кратковременная острая тканевая гипоксия, а также формирование иммунного ответа на мукозальном и системном уровне на патогенные микробные агенты в виде аккумуляции и активации фагоцитов в очаге воспаления (нейтрофилов до 84-90%, из них 10 % клеток - в состоянии деструкции и аутолиза). На фоне роста в очаге воспаления численности лейкоцитов установлено накопление в слезной жидкости разнообразных биологически активных веществ, основными из которых являются цитокины (IL-1, TNF-a , IL-8), реактанты острой фазы, ферменты и ингибиторы протеолиза, иммуноглобулины и компонент комплемента С3. Накопление свободных радикалов приводит к активации ПОЛ. Однако высокая активность антиоксидантной ферментной системы обеспечивает эффективную инактивацию продуктов ПОЛ и быстрый переход в следующую фазу течения кератита - пролиферацию.

Рис. 3. Этиологические и патогенетические особенности воспалительной фазы первичной формы бактериального кератита

Рис. 4.Этиологические и патогенетические особенности воспалительной фазы вторичной формы бактериального кератита

На системном уровне выявлен рост СD22+ клеток в циркуляции, усиление секреции провоспалительных цитокинов, активация функциональной активности фагоцитов, увеличивается концентрация IgА, sIgA, IgM, C3, C4. Каждый из этих белков обладает способностью участвовать в эффекторной фазе иммунного ответа.

Вторичная форма БК формируется на фоне дистрофически измененной роговицы, хронической тканевой гипоксии, в условиях накопления вторичных и конечных продуктов ПОЛ, стойкого снижения уровня антиоксидантной защиты тканей глаза. Иммунный ответ на системном уровне характеризуется снижением общей численности лимфоцитов, CD3+, CD4+ популяций, количества лимфоцитов с готовностью к апоптозу и с морфологическими признаками апоптоза, падением поглотительной и внутриклеточной бактерицидной активности фагоцитов. На мукозальном уровне установлена деструкция и аутолиз 50% нейтрофилов, низкий уровень IgA, sIgA, IgM, активности лизоцима, иммунных комплексов, ?1ИП, орозомукоида, провоспалительных цитокинов (IL-1, TNF-?1) в слезной жидкости. Превалирование условно-патогенной микрофлоры, более низкий уровень системного и локального иммунного ответа, хронический характер течения воспалительного процесса свидетельствуют о снижении противомикробной резистентности дистрофически измененной роговицы при данной форме заболевания.

Представленные схематически основные этиологические и патогенетически значимые факторы при разных формах БК явились обоснованием дифференцированных направлений оптимизации терапии первичной и вторичной форм заболевания.

Лечение бактериального кератита

Разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение клинически разных форм бактериального кератита, соответствующее фазе течения заболевания (рис. 5). На I этапе лечебные мероприятия направлены на купирование инфекции и отторжение, эвакуацию некротически измененных тканей; на II этапе – на подавление остаточной инфекции, стимуляцию репаративных процессов, стабилизацию мембран клеток; на III этапе - на реорганизацию рубцового помутнения и эпителизацию роговицы.

К особенностям лечения первичной и вторичной формы БК относится дифференцированное применение иммуномодулирующей терапии. При первичной форме БК с острым течением воспалительного процесса, с высоким уровнем накопления провоспалительных цитокинов в слезной жидкости целесообразно применение в I и II фазах заболевания препаратов противовоспалительно - иммуносупрессивного действия (лекролин, дексаметазон), а при вторичной форме БК (при снижении уровней sIgA, а также IL-1(, IL-1?, TNF-? в слезе) - иммуностимулирующей и иммунозамещающей терапии (беталейкин и чигаин).

Нами изучена эффективность этапного, патогенетически обоснованного лечения первичной и вторичной форм БК по следующим критериям: клиническим, бактериологическим, иммунологическим, биохимическим.

Установлено, что при первичной форме БК у пациентов основной группы, получающих этапное, дифференцированное лечение с применением противовоспалительно-иммуносупрессивной терапии, такие клинические признаки, как исчезновение отделяемого из конъюнктивальной полости, смешанной инъекции, перифокального отека, очищение дна дефекта от некротических масс, рассасывание инфильтрата и эпителизация краев раны наступили на 3 - 5 дней раньше, чем у пациентов контрольной группы, получавших только стандартное лечение. Следует отметить, что полная эпителизация роговицы у пациентов основной группы наступила на 6 дней раньше по сравнению с группой контроля.

Рис.5. Схема лечения первичной и вторичной форм бактериального кератита Результаты бактериологических исследований показали, что в контрольной и основной группах рост микрофлоры в конъюнктивальной полости в первые дни исследования выявлен был у всех пациентов, при этом чаще всего наблюдался рост S. аureus (46,4% и 43,8% соответственно), реже – Pseudomonas aeruginosa (28,3% и 28,1% соответственно). Следует отметить, что рост микрофлоры к 3 дню исследования у больных основной группы был выявлен в 1,6 раза реже, на 7–й день исследования в 3 раза реже, чем в контрольной группе.

Изучение эффективности лечения по содержанию провоспалительных цитокинов показало, что при первичной форме БК в основной группе концентрация их снижается уже в фазе пролиферации в 1,5 – 2,5 раза, достигая нормальных показателей. В контрольной группе содержание в слезной жидкости IL-1?, IL-1?, TNF-? в фазе пролиферации имеют тенденцию к снижению, при этом достоверное уменьшение их количества наблюдается только в III фазе рубцевания и эпителизации.

загрузка...