Delist.ru

Бактериальный кератит. Клинико-иммунологические особенности течения, прогноза, лечения разных форм заболевания (25.08.2007)

Автор: Шаимова Венера Айратовна

Определить информативность иммунологических показателей на системном и мукозальном уровнях для прогноза осложненного течения бактериального кератита.

Разработать этапное, патогенетически обоснованное лечение клинически разных форм бактериального кератита с использованием методов иммунокоррекции.

Научная новизна

На основе анализа микробных этиологических агентов, морфологии, клинического течения, обосновано выделение двух клинических форм бактериального кератита с тремя фазами течения. Первичная форма бактериального кератита развивается при инфицировании здоровой роговицы экзогенной микрофлорой после микротравмы. Вторичная форма бактериального кератита возникает при инфицировании дистрофически измененной роговицы эндогенной микрофлорой из очагов хронической инфекции.

Впервые установлено, что иммунный ответ на внедрение патогенной микрофлоры при первичной форме бактериального кератита, проявляется на местном уровне в условиях формирования острой тканевой гипоксии: значительным повышением количества нейтрофилов в очаге воспаления, ростом содержания в слезной жидкости sIgA, IgA, IgМ, провоспалительных цитокинов (IL-1?, IL-1?, TNF-?, IL-8) и реактантов острой фазы воспаления (орозомукоид, ?1-ИП, С3, С4). На системном уровне выявлена активация фагоцитов, усиление их поглотительной и бактерицидной функции, рост количества CD22-клеток, уровня IgМ, IgA, реактантов острой фазы воспаления, флогогенных цитокинов (IL-1?, IL-1?, IL-8).

Установлено, что в основе развития вторичной формы БК, развивающейся на фоне предшествующих заболеваний глаза и хронической тканевой гипоксии, лежит низкий уровень ответа иммунной системы на внедрение условно-патогенной микрофлоры. Оригинальными являются данные о снижении содержания в слезной жидкости sIgA, IgA, IgМ, провоспалительных цитокинов (IL-1?, IL-1?, TNF-?, IL-8), реактантов острой фазы воспаления, нейтрофилов в области дефекта роговицы. На системном уровне происходит снижение поглотительной и внутриклеточной бактерицидной активности фагоцитов, общей численности лимфоцитов, CD3+, CD4+ клеток, количества лимфоцитов с готовностью и с морфологическими признаками апоптоза.

Впервые выявлены информативные иммунологические критерии прогноза развития осложнений бактериального кератита, защищенные патентом №224553 Российской Федерации «Способ прогнозирования характера течения бактериального кератита», 2005г.

Разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение первичной и вторичной форм бактериального кератита с дифференцированным назначением иммунотропной терапии.

Практическая значимость работы состоит в оптимизации диагностики и совершенствовании лечения бактериального кератита на основе выделения первичной и вторичной клинических форм заболевания и трех фаз течения кератита, внедрения этапного дифференцированного лечения.

Обосновано, что определение вида микрофлоры, степени бактериальной обсемененности конъюнктивальной полости, чувствительности микрофлоры к антибиотикам при первом обращении пациента при обеих клинических формах бактериального кератита является эффективным направлением в определении этиотропной терапии на поликлиническом этапе лечения.

Показано, что цитологические исследования мазков-отпечатков из очага воспаления роговицы способствуют уточнению фазы течения первичного и вторичного бактериального кератита для своевременного назначения этапного лечения кератита.

Выявление различий в характере иммунного ответа на местном и системном уровне обосновывает проведение дифференцированной иммунотропной терапии с использованием при первичной форме препаратов противовоспалительно-иммуносупрессивного действия (лекролин, дексаметазон), а при вторичной форме бактериального кератита - иммуностимулирующие (беталейкин) и иммунозамещающие препараты (чигаин).

Ранняя диагностика и своевременно назначенное этапное, патогенетически обоснованное лечение с применением иммунотропных препаратов позволяет ускорить купирование инфекции, эпителизацию дефекта роговицы, улучшить остроту зрения, уменьшить развитие осложнений и снизить показания к хирургическому лечению практически вдвое при обеих формах бактериального кератита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обосновано выделение клинически разных форм бактериального кератита (первичной и вторичной) и трех фаз заболевания (воспалительной, пролиферативной, реорганизация рубца и эпителизации роговицы).

2. Для первичной формы бактериального кератита характерна высокая обсемененность роговицы преимущественно патогенной бактериальной микрофлорой, для вторичной – условно-патогенной бактериальной флорой.

3. Особенности формирования иммунного ответа при первичной и вторичной формах бактериального кератита на системном и мукозальном уровнях зависят не только от характера этиологического микробного агента, но и от предшествующего состояния роговицы.

4. Уровни провоспалительных цитокинов IL-1? и IL-8 в слезной жидкости являются высокоинформативными показателями в прогнозе течения бактериального кератита.

5. Установленные патогенетические особенности клинически разных форм бактериального кератита, характеризующиеся высоким уровнем иммунного ответа при первичной форме и низким уровнем - при вторичной форме заболевания и развивающиеся на фоне тканевой гипоксии разной длительности и выраженности, определяют характер этапного дифференцированного назначения иммунотропных препаратов.

6. Эффективным направлением в лечении вторичного бактериального кератита является применение нового отечественного иммуностимулирующего препарата беталейкина.

Внедрение результатов исследования

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий с 2001 г. внедрен в практику глазных отделений Уральского региона: ГКБ №3 (г. Челябинск), глазного центра «Зрение» (г. Челябинск), глазного отделения Областного клинического госпиталя для ветеранов войн (г. Екатеринбург). Данные диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий клиническим интернам, ординаторам и врачам-слушателям циклов повышения квалификации на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет», Санкт-Петербург, 2002, Х научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», 2002, Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения», Челябинск, 2004, Объединенном иммунологическом форуме г. Екатеринбург, 2004, заседании областного общества офтальмологов Челябинск, 2006.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 46 работ, получены 3 патента на изобретение.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Объем диссертации – 238 страниц, в том числе 28 таблицы и 22 рисунка. Список используемой литературы включает 295 источников, из них 172 - на русском языке и 169 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в 2000-2006гг. на базе Областного центра травмы и неотложных состояний органа зрения МУЗ ГКБ №3 (г. Челябинск), кафедры офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». В исследование включено 312 пациентов с бактериальным кератитом (БК). Мужчин – 172, женщин – 134, детей - 6. Возрастной диапазон от 10 до 92 лет, средний возраст – (58 ( 9 лет).

В работе использовались офтальмологические клинико- инструментальные, цитологические, гистологические, бактериологические, иммунологические, биохимические и статистические методы исследования.

Офтальмологическое исследование включало в себя: сбор анамнеза, клиническое, инструментальное исследование. При сборе анамнеза обращали особое внимание на возможные факторы риска, наличие сопутствующих (фоновых) заболеваний. При клиническом обследовании проводились авторефрактометрия, визометрия, биомикроскопия с использованием широкоугольной линзы в 60,0D, прямая и обратная офтальмоскопия, компьютерная периметрия, тонометрия (пальпаторно), а также ультрасонография.

С целью изучения возможных эндогенных источников заболевания тщательно обследовали состояние век, мейбомиевых желез, конъюнктивы, проводили диагностическое промывание слезно-носовых путей, по показаниям - пробу Норна. Для динамического наблюдения за состоянием роговицы и переднего отрезка глаза проводили фотографирование с помощью щелевой лампы с фотонасадкой. Биомикроскопически исследовали состояние роговицы: изучался характер инфильтрата, оценивались локализация, размеры распространения по площади и в глубину, в случае изъязвления – состояние дна язвенного фокуса, края и перифокальный отек.

Ультрасонография проводилась с помощью ультразвукового А-В- скана. Исследование проводилось на офтальмологическом ультразвуковом аппарате Humphrey 850 (Carl Zeiss Croup, Germany) c использованием датчика 10 МГц.

Цитологические исследования мазков-отпечатков с очага воспаления роговицы проводили по методу М.П. Покровской, М.С. Макарова (1942). Микроскопия 168 препаратов проводилась на микроскопе Leiсa DMRXA (Германия) с использованием увеличения (1000 (масляная иммерсия). Клеточный состав выражали в процентах, подсчитывая до 100 клеток для более точного представления о динамике процесса в дефекте роговицы.

Гистологические исследования фрагментов удаленной роговицы после сквозной кератопластики и энуклеированных глазных яблок выполнены по методу И.П. Масловой-Хорошиловой (1987)

Бактериологические исследования микрофлоры конъюнктивальной полости проведены у 1247 здоровых лиц и 312 пациентов с бактериальным кератитом. Использовались универсальные питательные среды (мясо-пептонный бульон (МПБ), мясо-пептонный агар (МПА), специальные (кровяной, сывороточный агар, сывороточный бульон), избирательные (щелочная пептонная вода, щелочной мясо-пептонный агар), дифференциально–диагностические (среда Эндо, Левина, Плоскирева). Для определения тинкториальных и морфологических свойств изолированных колоний применяли окраску мазков по Граму и другие методы. Чистую культуру выделяли на скошенном агаре или других средах. Идентификацию выделенной чистой культуры проводили с помощью исследования морфологических, биохимических, антигенных и других свойств возбудителей.

Иммунологические исследования крови выполнены у 137 пациентов, слезной жидкости - у 129 больных БК. Нами исследованы: популяционный и субпопуляционный анализ лимфоцитов в периферической крови путем идентификации CD-молекул, экспрессированных на мембране клеток, методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами (МКА) серии ИКО с применением тест-системы производства НИИ «Препарат» г. Н.Новгород;

Для морфологической оценки апоптоза лимфоцитов использовали суправитальный краситель Hoechst 33342 (Boehringer Mannheim) с подсчетом процента клеток с морфологическими признаками апоптоза (Vermes I., 2000).

загрузка...