Delist.ru

Клиническое и экспериментальное обоснование применения однорядных швов в ветеринарной абдоминальной хирургии (25.01.2007)

Автор: Медведева Лариса Вячеславовна

Например, DEXON( PLUS, Coated VICRYL( и PDS®II довольно дорогостоящие материалы, поэтому они не могут быть широко использованы в ветеринарной хирургии.

Тем не менее, эти нити имеют ряд преимуществ. Они прочнее кетгута, вызывают минимальную воспалительную реакцию после имплантации в ткани, рассасываются путем гидролиза, в процессе которого распадаются на молочную и гликолевую кислоты, легко всасывающиеся в кровь и метаболизирующиеся в организме. Для лучшей видимости в тканях их часто окрашивают в фиолетовый или синий цвет.

Нити PDS®II (полидиоксанон) монофиламентные, отличаются самой минимальной реакцией тканей, более выраженной эластичностью и более длительными сроками потери прочности. Их можно использовать, в том числе, и на толстой кишке. К недостаткам этих нитей, как, впрочем, и всех монофиламентных материалов, можно отнести необходимость применения узла сложной конфигурации.

Нить ПГА сохраняет прочность до 40-50% в течение 14-18 суток и полностью рассасываются путем гидролитического распада по прошествии 80 суток, вызывая незначительную тканевую реакцию. Это позволяет использовать ее для наложения погружных швов, в том числе, на патологически измененные ткани. Такие нити достаточно дешевы и доступны, что позволяет широко применять их в клинической практике. Следует также отметить хорошие манипуляционные свойства и незначительный пилящий эффект ПГА. Для лучшей визуализации нити выпускают окрашенными в фиолетовый цвет. На основе многолетнего клинического опыта, мы считаем нить ПГА наиболее приемлемой в абдоминальной хирургии мелких домашних животных.

Нити КАПРОАГ (производство «ЛИНТЕКС» г. Санкт-Петербург) за счет пропитывания хлоргексидином обладают выраженной бактерицидной активностью, достаточной прочностью, длительными сроками рассасывания и удовлетворительными манипуляционными свойствами.

Стоимость нитей КАПРОАГ и ПГА достаточно низкая, что позволяет свободно использовать их в ветеринарной хирургической практике. Очень удобно использовать такие нити при операциях на преджелудках и желудке у крупного и мелкого рогатого скота. В отдельных случаях нитью капроаг можно зашивать кожно-мышечные раны и травматические пролапсы у мелких домашних животных.

В основном, все синтетические нити и некоторые виды кетгута выпускаются в виде стерильного шовного материала с прикрепленными атравматическими иглами, что является немаловажным, особенно, при наложении кишечного шва у мелких животных (собак, кошек, ягнят и козлят).

Несмотря на то, что мультифиламентные нити с покрытием (DEXON( PLUS, Coated VICRYL(, ПГА и КАПРОАГ) менее эластичны, чем привычные шовные материалы (шелк и кетгут) и требуют строгого соблюдения общепринятых правил хирургической техники завязывания узлов, их структура более прочная. Благодаря этому такие нити хорошо подходят для операций на желудке и кишечнике. Важным условием сохранения прочности таких нитей является бережное отношение к ним без грубого захвата инструментами и перегибания. Не следует применять не использованные остатки нитей для наложения швов при последующих операциях.

Известно, что применение кетгута при наложении швов имеет ряд отрицательных моментов (антигенные свойства, тканевая реакция, непредсказуемые сроки рассасывания). Но при этом нити хромированного кетгута, эластичны (обладают определенным коэффициентом растяжимости при отеке тканей), не скользят в руках, легко вяжутся в узлы, не прорезывают ткани, хорошо удерживают края раны и, в сравнении с обычным кетгутом, вызывают менее выраженную воспалительную реакцию тканей. Их повышенная механическая прочность, позволяет использовать нити меньшего диаметра и, таким образом, снизить объем вводимого в ткани чужеродного белка. Кетгут является более доступным и дешёвым шовным материалом, чем его синтетические аналоги.

Изучая морфологическую структуру раневых рубцов на тонкой кишке у кошек, мы отмечали, что рассасывающаяся кетгутовая нить вызывает в тканях выраженную асептическую воспалительную реакцию, проявляющуюся массивной лимфоидной инфильтрацией, особенно, в зоне расположения фрагментов рассасывающейся нити.

В то время как рассасывающиеся фрагменты синтетических абсорбирующихся нитей были окружены скудным клеточным инфильтратом (в некоторых случаях - с наличием многоядерных гигантских клеток инородных тел). Это обстоятельство соответствует слабой ответной воспалительной реакции тканей на имплантацию шовного материала. На макропрепаратах в отдаленном постоперационном периоде (на 21 день) особых различий мы не выявили.

Несмотря на то, что при ограниченном использовании хромированного кетгута высокого качества («CIBA-GEIGI», «BEROMED». «HELM», «ETHICON») нами были получены неплохие результаты, в абдоминальной хирургии следует отдавать предпочтение современным синтетическим нитям. Применение адекватного нереактогенного шовного материала является одной из составляющих успешной операции.

Разработка предлагаемых швов

применительно к закрытию операционных

ран рубца и сычуга у крупного и мелкого

рогатого скота

Пытаясь усовершенствовать кишечный шов, мы разработали непрерывный однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Кашина-Медведевой (рационализаторское предложение № 268, 2002 г.).

Прецизионный шов Кашина-Медведевой (рис. 2) накладывается абсорбирующимися шовными материалами с захватом серозного, мышечного и, в пределах петли – подслизистого слоя.

Рис. 2. Схема однорядного кишечного шва Кашина-Медведевой

Такая архитектоника сочетает в себе элементы как линейного, так и циркулярного шва со всеми вытекающими преимуществами. Она позволяет свести к минимуму нарушение гемо- и лимфоциркуляции в зоне ушитых тканей. Способствует точному сопоставлению краев и стенок операционной раны и их надежной фиксации в состоянии оппозиции.

Техника выполнения: Шов накладывается одной длинной нитью круглой иглой (с изгибом 180°), предпочтительно атравматической. После создания фиксирующего узла, выполняют два стежка по типу кожного шва Холстеда – по одному с каждой стороны раны. При этом нить проводится в толще тканей без захвата слизистой оболочки (линейная часть шва). Далее, края раны фиксируют петлей Ревердена (циркулярная часть шва), захватывая в стежок серозный, мышечный и подслизистый слои. Затем все манипуляции повторяют сначала в том же порядке. Заканчивают шов морским узлом.

Для выполнения данного шва оптимальными являются современные синтетические абсорбирующиеся шовные материалы: КАПРОАГ и ПГА. В условиях производства у крупного и мелкого рогатого скота можно использовать хромированный или полированный кетгут импортного производства. Но при этом диаметр кетгутовой нити должен быть больше, чем синтетического рассасывающегося шовного материала.

Использование шва Кашина-Медведевой позволяет провести четкое сопоставление одноименных слоев и создать надежный гемостаз по линии шва. Захват вертикальной петлей подслизистого слоя обеспечивает значительную механическую прочность шва. А горизонтальные петли стежков шва, расположенные в стенке органа, способствуют оптимальной микроциркуляции в паравульнарных тканях. При этом формируется минимальный раневой рубец, покрытый слизистой оболочкой со стороны просвета органа.

В настоящее время данный шов используется нами при гастротомии у крупных собак, руменотомии у крупного рогатого скота и абомазотомии у мелкого рогатого скота.

Кроме однорядного кишечного шва Кашина-Медведевой на рубце и сычуге у жвачных мы применяли модифицированный шов Жели. Однако результаты применения этого шва на рубце у крупного рогатого скота оказались хуже, чем после применения шва Кашина-Медведевой. Использование шва Жели (как модифицированного, так и серозно-мышечного в классическом исполнении) предрасполагает к образованию небольших дефектов слизистой оболочки по линии шва, не влияющих на функциональное состояние органа. Мы склонны объяснить это обстоятельство толщиной стенки рубца (Rumen) и особенностями архитектоники шва Жели.

Несмотря на положительные результаты наших исследований, состоятельность того или иного шва зависит от ряда сопутствующих факторов. Шов не может быть универсальным для всех отделов желудочно-кишечного тракта. Следовательно, вопрос применения однорядных швов и адекватных шовных материалов в ветеринарной абдоминальной хирургии требует дальнейшего изучения.

Разработка однорядного закрытия

лапаротомных ран у кошек и собак

При проведении экспериментальных исследований и в клинической работе с 1999г. лапаротомные раны у собак и кошек (медианный, парамедианный и косовертикальный разрезы) мы ушивали швом Л.В. Медведевой с диагональным проведением нити через раневой канал (рис. 3).

Согласно проведенным нами исследованиям, шов Л.В. Медведевой с диагональным проведением нити через раневой канал имеет больший линейный захват тканей и следовательно большую площадь опоры. Поэтому он является более прочным, оказывает меньшее давление на ткани, соответственно меньше нарушает их кровоснабжение и иннервацию и способствует полноценной регенерации.

У кошек и собак стежки шва создают умеренное давление как изнутри брюшной стенки, так и с ее поверхности и не образуют складку. Согласно архитектонике данного шва, диагонально скрещивающиеся нити располагаются между краями и стенками раны. Это обеспечивает лучший отток раневого отделяемого. А за счет умеренного механического воздействия - стимулирует развитие грануляций.

Рис. 3. Схема наложения стежка шва с диагональным проведением нити

через раневой канал на белую линию живота у кошек:

1. Раневое отверстие. 2. Прямая мышца живота. 3. Апоневротический футляр прямой мышцы живота. 4. Брюшина с поперечной фасцией. 5.Первый вкол снаружи. 6. Второй вкол изнутри. 7. Третий вкол изнутри. 8. Четвёртый вкол изнутри. 9. Стежок в завершенном виде.

Техника наложения. Отступив 0,3–0,5 см. от края раны делают вкол иглы с нитью длиной 10–15 см, проводя её через все слои брюшной стенки – выкол со стороны париетальной брюшины. На противоположной стороне раны делают вкол со стороны париетальной брюшины, выкол на поверхности кожи. Затем нити проводят с расчётом их диагонального перекрещивания в раневом канале, делая вколы со стороны париетальной брюшины, а выколы – на поверхности кожи. Умеренно подтянув нити, завязывают морской узел. Линейный захват тканей стежком – 0,5-0,9 см. Расстояние между стежками у кошек и собак 0,5-0,7 см.

В качестве шовного материала при закрытии лапаротомных ран у кошек и собак мы использовали любые подручные материалы (капрон, лавсан, полипропилен и т.д.). Кроме того, мы применяли шелк № 3-6, так как он является доступным материалом.

Однорядные швы на лапаротомные раны у кошек и собак мы накладывали с помощью хирургических игл и иглодержателя Гегара или Матье. В ряде случаев (в клинической практике) мы использовали малую модель лигатурной иглы профессора А.С. Кашина (ИЛК). Толщина тканевых слоев брюшной стенки у кошек позволяет применять оба эти способа.

Биопсия раневых рубцов является грубой операционной травмой. Возникающий при этом дефект брюшной стенки представляет значительные сложности при его закрытии. В результате возникших патологоанатомических изменений ткани становятся непрочными, отдельные слои слипаются. Ткани легко разрушаются под механическим воздействием шовного материала. Как показал наш опыт, наиболее рациональным для такого закрытия является однорядный шов с диагональным проведением нити через раневой канал (по Л.В. Медведевой), обеспечивающий большую опору нити, дренирующий раневой канал и способствующий кооптации краёв и стенок раны.

У кошек и собак, данный шов применяли в клинической работе при операциях на органах брюшной и тазовой полостей, сопровождающихся лапаротомным доступом. С 2002 года помимо медианного и парамедианного доступов, швом Медведевой успешно зашивали косовертикальный разрез брюшной стенки после кесарева сечения (Н.А. Малыгина, 2005).

В заключении считаем возможным сказать, что предлагаемый шов детально нами изучен в условиях эксперимента и клинической работы на кошках и собаках.

загрузка...