Delist.ru

Клиническое и экспериментальное обоснование применения однорядных швов в ветеринарной абдоминальной хирургии (25.01.2007)

Автор: Медведева Лариса Вячеславовна

На 14-й день у всех животных с применением шва Кашина-Медведевой формировался полноценный эпителизированный рубец, трудноразличимый как со стороны серозного покрова, так и со стороны просвета органа. На 28-й день после операции наличие тонкого нежного рубца определяли пальпацией стенки сычуга и наличием зоны оментализации.

В отдаленный период (5 месяцев) малозаметный раневой рубец находили по легко отделяемой спайке с сальником. После удаления сальника, на серозе визуализировали формирование сосудистых анастомозов вблизи раневого рубца. По нашему мнению, это свидетельствует о минимальном нарушении микроциркуляции в паравульнарных тканях. Со стороны просвета органа раневой рубец был полностью покрыт слизистой оболочкой и практически незаметен. Его наличие определяли сначала пальпацией стенки органа. Затем визуализировали наличие тонкого нежного соединительнотканного валика в виде толстой сдвоенной нити.

У овец и коз с применением однорядного шва Плахотина-Садовского на 7-14-й дни участки париетальной и висцеральной брюшины, прилегающие к раневым рубцам на брюшной стенке и сычуге, имели серовато-белый цвет, были эластичные и умеренно влажные. У ряда животных на раневом рубце со стороны слизистой оболочки отмечались микродефекты, образующиеся из-за архитектоники данного шва (вворачивание краев раны в просвет органа). В целом раневые рубцы были тонкие, прочные, спаянные с сальником по линии шва.

При зашивании раны сычуга двухрядным швом (Шмидена + Плахотина-Садовского) на 14-й день у двух коз мы обнаружили плотные трудноотделяемые спайки между серозной оболочкой сычуга, сальником и париетальной брюшиной. Эпителизированные рубцы были массивны (с образованием тканевого вала со стороны слизистой оболочки), отличались большей толщиной и плотностью, чем у коз с ушиванием раны сычуга однорядными швами. В них обнаруживались остатки рассасывающейся кетгутовой нити. При этом серозные покровы были надежно соединены, но по внешнему виду несколько отличались от прилегающих участков (последствия воспаления).

Микробное обсеменение в зоне однорядных и двухрядных швов было представлено, в основном, кожной и воздушной микрофлорой (споровая палочка – 101 – 102 КОЕ, E. Coli – 101 КОЕ, Enterococcus – 101 КОЕ в этиологически незначимой концентрации. Это обусловлено оментализацией сальником линии шва сразу после его наложения.

2.2.25. Сравнительная морфологическая оценка раневых рубцов

на сычуге у овец и коз после применения однорядных

и двухрядных кишечных швов

Исследуя динамику морфологических изменений послеоперационных рубцов на сычуге у овец и коз, мы пришли к выводу, что все они соответствуют заживлению по первичному натяжению.

После применения однорядного шва Кашина-Медведевой на 7-ой день со стороны слизистой оболочки сычуга отмечалась пролиферация мезотелия. При этом соединительнотканная спайка раны была полностью покрыта тонким слоем эпителия. В молодой грануляционной ткани визуализировались слабая лейкоцитарная инфильтрация и остатки кетгутовой нити. На 14-й день послеоперационного периода происходило формирование полноценного эпителизированного рубца. В рубцовой ткани сохранялась слабая лимфоцитарная инфильтрация и небольшое количество клеток инородных тел, что свидетельствовало о продолжении пролиферации фибробластов. В паравульнарных тканях визуализировались фрагменты рассасывающегося шовного материала. К 28-му дню после операции под воздействием нарастания плотности коллагена формировался зрелый и прочный соединительнотканный рубец без признаков воспаления. Кое-где отмечалось наличие мышечных регенератов. С поверхности рубец был полностью эпителизирован. Сразу под эпителием визуализировалась более рыхлая соединительная ткань. В подслизистом слое, который полностью регенерировал, зона раневого рубца определялась только благодаря наличию большого количества запустевающих и облитерирующихся сосудов.

Аналогичные морфологические изменения раневого рубца мы наблюдали после применения однорядного шва Плахотина-Садовского. На 14-й день послеоперационного периода отмечалась полная эпителизация зоны рубца. В подслизистом слое визуализировалось наличие молодой грануляционной ткани.

В результате применения классического двухрядного шва к 30-му дню после операции формировался более массивный раневой рубец с остаточной лимфоцитарной инфильтрацией и наличием большого количества фрагментов рассасывающегося шовного материала в паравульнарных тканях.

2.2.26. Результаты применения однорядного шва для закрытия

операционных ран брюшной стенки у мелкого рогатого скота

У овец и коз лапаротомию чаще всего выполняют по белой линии живота (медианный доступ) в предпупочной или позадипупочной области. Такие разрезы целесообразно зашивать однорядным швом с полным удалением шовного материала на 9-11 день.

При этом заживление проходит по типу первичного натяжения. К 6-му дню послеоперационного периода формируется полноценная соединительнотканная спайка раны.

Согласно результатам клинических исследований послеоперационных рубцов у мелкого рогатого скота после применения однорядного шва наблюдалась хорошая кооптация краев и стенок операционной раны, наличие умеренно выраженного воспаления с незначительным погружением нитей шва в ткани и последующим формированием прочного тонкого эпителизированного рубца.

Следует отметить, что после применения однорядного узлового шва возможны случаи возникновения дегисценции кожных краев раны. Кроме того, у ряда животных мы наблюдали возникновение паранекроза в области стежков шва. Но такие осложнения легко устраняются после удаления нитей.

Однако после применения двухрядного или трехрядного швов осложнения бывают более серьезными (нагноение или гиперэргическое воспаление линии швов, образование послеоперационных грыж и т.п.) и возникают значительно чаще.

Изучая морфологическое строение послеоперационных рубцов на брюшной стенке у овец и коз, мы выявили следующие закономерности. При закрытии лапаротомной раны однорядным швом с диагональным проведением нити через раневой канал на 7-ой день послеоперационного периода формировался соединительнотканный рубец, покрытый ороговевшим плоским эпителием. К 14-му дню происходило созревание грануляционной ткани, в которой сохранялись слабая лимфоцитарная инфильтрация и наличие капилляров, питающих фибробласты. На этой стадии лимфоциты еще выделяют лимфокины, активирующие пролиферацию фибробластов. В эпителиальном слое формировались волосяные фолликулы. На 21-й день послеоперационного периода в результате нарастания плотности коллагена и облитерации сосудов сформировался зрелый прочный раневой рубец без признаков воспаления.

При ушивании лапаротомной раны двухрядным швом на 14-й день в грануляционной ткани раневого рубца все еще регистрировалось наличие массивной лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрации, в большей степени в участках с разрушающейся кетгутовой нитью. На 21-ый день сохранялась умеренная клеточная инфильтрация вокруг запустевающих сосудов и фрагментов разрушающегося кетгута, поддерживающего воспалительную реакцию тканей. В эпителиальном слое был хорошо заметен пласт базальных клеток, а также развивающиеся фолликулы и сальные железы.

Наличие в рубцовой ткани лимфоцитов и фибробластов свидетельствует о продолжающемся регенеративном процессе. Следовательно, после применения двухрядного шва эпителизированный раневой рубец формируется в более поздние сроки.

Клинический опыт и перспективы использования

однорядных швов и современных шовных материалов

в абдоминальной хирургии

Однорядные швы и современные шовные материалы широко применяются нами при проведении клинических и экспериментальных операций у домашних животных.

Лапаротомные раны (при соответствующих показаниях) чаще всего мы ушиваем однорядным швом с диагональным проведением нити через раневой канал (по Медведевой). Применение данного шва позволяет избежать ряда осложнений в послеоперационном периоде, сократить время оперативного вмешательства, расход шовных материалов, а в итоге получить формирование малозаметного (в отдаленном периоде - незаметного) раневого рубца. Кроме того, такой шов можно накладывать практически любыми нерассасывающимися шовными материалами, т.к. нить полностью удаляется в постоперационном периоде.

Шов Л.В. Медведевой с диагональным проведением нитей через раневой канал хорошо зарекомендовал себя при ушивании лапаротомных ран на фоне перитонита, релапаротомных ран и травматических пролапсов. Его применение показано в тех случаях, когда ткани испытывают значительное натяжение или напряжение, т.к. такой шов минимально нарушает микроциркуляцию, препятствует вворачиванию, либо выворачиванию краев раны и надежно удерживает их в состоянии оппозиции. Такой шов позволяет оптимизировать репаративные процессы даже у упитанных кошек и собак с весьма развитой плохо регенерирующей подкожной жировой клетчаткой.

При оперативных вмешательствах на внутренних полых органах брюшной и тазовой полостей (желудок, преджелудки у жвачных, кишечник, матка, мочевой пузырь) у различных видов домашних животных, мы также применяем однорядные швы. По нашему мнению они более физиологичны и позволяют улучшить состояние пациента в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Для наложения внутренних швов, особенно у мелких домашних животных (собак и кошек), мы предпочитаем использовать современные абсорбирующиеся синтетические шовные материалы с атравматическими иглами, такие как ПГА, КАПРОАГ, DEXON( PLUS, Coated VICRYL(, PDS®II.

Современные синтетические шовные материалы обладают рядом преимуществ перед традиционно применяемыми (шелк, кетгут). Они вызывают минимальную воспалительную реакцию при имплантации в ткани, обладают повышенной прочностью и позволяют использовать нити меньшего диаметра. Многие современные синтетические нити выпускают с прикрепленными к ним атравматическими иглами. Это обстоятельство снижает травматизацию тканей при наложении швов и способствует более полноценной регенерации. Поэтому мы успешно применяем некоторые из них при различных оперативных вмешательствах у животных.

Cреди прочих известных на сегодняшний день, нерассасывающихся синтетических шовных материалов, в клинической практике мы применяем производные полиэфира, полиамида и полипропилена. Такие нити используются нами для ушивания кожных (например, при ампутации ушных раковин у собак) и кожно-мышечных ран. Перечисленные шовные материалы также хорошо подходят для закрытия лапаротомных ран у мелких домашних животных съемными однорядными швами.

В ряде случаев при наложении швов на кожу и подкожную клетчатку мы использовали шовный материал под торговой маркой «Miralene». Мирален обладает хорошей прочностью, надежностью узла и биосовместимостью с тканями. Данная нить использовалась нами в условиях напряжения и инфицирования паравульнарных тканей (кожно-мышечные раны) с положительным результатом. Фирма-изготовитель «B.Braun» рекомендует применять ШМ «Miralene» в области пластической хирургии. К недостаткам таких нитей мы относим относительную дороговизну (для широкого применения к ветеринарной практике) и комплектацию нитей колющими иглами.

Из антимикробных абсорбирующихся шовных материалов в клинической практике мы широко используем нити КАПРОАГ. В определенных клинических ситуациях применение этих позволяет длительное время аппроксимировать края операционной раны до формирования надежного раневого рубца. Бактерицидные свойства (сохраняются до двух недель) данного шовного материала позволяют применять его в условиях микробного загрязнения тканей и способствуют оптимизации процессов заживления и репарации.

Разнообразие видов хирургического шва и современных шовных материалов предоставляет хирургу возможность выбрать оптимальный вариант закрытия операционной раны. Но при этом следует помнить о том, что не все средства и методы используемые в медицинской хирургии пригодны для хирургии ветеринарной.

2.2.28. Клинический случай применения марлевого бинта

в качестве шовного материала

В мае 2002 года в Алтайском конном заводе получил тяжелую травму ведущий жеребец-производитель по орловской рысистой породе Плейбой.

Первоначальный диагноз: ушибы II степени в области коленных суставов; хромота I степени на правую тазовую конечность; ушиб III степени в области правого подреберья. На уровне 15-17 ребер, краниальнее предполагаемой грыжи, в подмышечной области лимфоэкстравазат. Прогноз: осторожный.

Пальпацией установили патологическое отверстие в брюшной стенке с четко выраженными краями размером 20 х 25 см. После вскрытия лимфоэкстравазата в правом подреберье, вслед за жидким содержимым в операционную рану выпала петля двенадцатиперстной кишки, находившаяся между латеральной поверхностью грудной клетки и подкожной мышцей.

загрузка...