Delist.ru

Совершенствование системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм (20.08.2007)

Автор: Суборова Татьяна Николаевна

4. Аналитическая подсистема включает анализ результатов микробиологического исследования; анализ чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам; анализ данных микробиологического мониторинга инфекционных осложнений различной локализации, у пациентов разных отделений; анализ данных микробиологических исследований элементов внешней среды стационара и персонала; анализ данных о заболеваемости госпитальными инфекциями пациентов стационара. Результаты позволяли оценить роль отдельных возбудителей в развитии госпитальных инфекций у пациентов стационара, выявить особенности спектра возбудителей осложнений разной локализации, у пациентов разных отделений стационара, установить основные тенденции изменения показателей, определить антибактериальные препараты для включения в лечебный формуляр, оценить бактериологическую эффективность санитарно-профилактических и режимно-ограничительных мероприятий.

5. Контрольная подсистема включает внутрилабораторный контроль качества идентификации и определения чувствительности возбудителей госпитальной инфекции в соответствии с нормативными документами и по ускоренной схеме; участие в программах внешнего контроля качества; анализ эффективности корректировки лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Предложенная система локального микробиологического мониторинга госпитальных инфекций в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм позволила решать диагностические (организация своевременного выявления возбудителей инфекционных осложнений), эпидемиологические (своевременный анализ спектра возбудителей с выявлением штаммов с множественной лекарственной устойчивостью и выполнение режимно-ограничительных мероприятий) и экономические задачи (оптимизация антимикробной терапии), стала основой для деятельности службы инфекционного контроля и рационального использования антибактериальных средств в стационаре.

5. Оценка эффективности системы микробиологического

мониторинга в специализированном хирургическом стационаре

по лечению тяжелых ранений и травм

Среди 456 пострадавших, поступивших в стационар с места получения тяжелой сочетанной травмы, с развившейся и этиологически расшифрованной госпитальной инфекцией, 231 пациент был обследован в системе микробиологического мониторинга по разработанным протоколам (основная группа) и 225 пациентов – по клиническим показаниям в связи с развитием осложнения (контрольная группа). Группы не различались по полу и включали 164 (71,0%) и 162 (72,0%) мужчин, 67 (29,0%) и 63 (28,0%) женщин, соответственно (p>0,05). Средний возраст пациентов основной группы составил 43,0±1,1 года, контрольной – 39,9±0,9 года. У 115 (49,8%) пациентов основной группы и 73 (32,4%) – контрольной группы были выявлены ушиб головного мозга тяжелой степени или сердца (p<0,01), что ухудшало прогноз исхода лечения. Внедрение системы микробиологического мониторинга и использование результатов лечащими врачами привело к положительным изменениям ряда показателей. Установлено сокращение числа случаев бактериемии в сопоставимых по численности группах и ее частоты: бактериемия была выявлена у 64 из 198 (32,3%) пациентов основной группы и у 80 из 148 (54,1%) – контрольной (p<0,001). Умерли 27 человек среди пациентов с установленным возбудителем бактериемии из основной группы (42,2%) и 54 (67,5%) – контрольной группы (p<0,01). У пациентов основной группы по сравнению с контрольной сократилось число случаев выделения из крови S. aureus (10 и 29, соответственно), K. pneumoniae (16 и 26), P. aeruginosa (2 и 9) (p<0,05), но увеличилось число энтерококковых бактериемий (13 и 2 случая), снизилась летальность при бактериемии, вызванной Enterococcus spp. (на 51,3%) и K. pneumoniae (на 28,4%) (p<0,05). Было установлено снижение летальности с 50,2% (113 умерших) в контрольной группе до 38,5% (89 умерших) в основной группе обследованных пострадавших (p<0,05). При этом продолжительность лечения пациентов, выписанных из стационара, сократилась от 72,9±5,1 суток у пациентов контрольной группы до 54,2±4,6 суток – основной (p<0,01).

В период проведения исследования была выявлена тенденция к увеличению тяжести повреждений среди всех поступивших в стационар раненых и пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами от 6,1 по шкале ВПХ-П (ВПХ-ОР) в 1998 году до 6,8 баллов - в 2005 году. При этом летальность раненых и пострадавших среди поступивших в отделение интенсивной терапии сократилась с 23,3% в 1998 году до 15,5% – в 2005 году (p<0,001).

Таким образом, на основе системного анализа проблемы госпитальных инфекций в специализированном стационаре по лечению тяжелых ранений и травм была определена стратегия микробиологического мониторинга и способы ее реализации. Основным принципом формирования системы микробиологического мониторинга стала непрерывность и зависимость объема бактериологических исследований от тяжести и распространенности инфекционного процесса, а уровень сопровождения определялся клиническим диагнозом у конкретного пациента.

Результаты исследования показали, что система микробиологического мониторинга эффективно дополнила лечебно-диагностический процесс в учреждении с высоким риском развития и распространения госпитальных инфекций. Были сформулированы основные принципы организации и проведения локального микробиологического мониторинга у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении интенсивной терапии специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм. Он является составной частью комплекса лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых по следующим направлениям: микробиологические, лабораторные исследования, антибактериальная терапия, иммуноориентированная терапия, нутриционная поддержка, респираторная терапия, детоксикация, инфузионная терапия. Для его реализации необходимы следующие составляющие: 1) определение риска развития госпитальной инфекции у раненого (пострадавшего), поступившего на лечение, для чего проводится объективная оценка тяжести повреждения, тяжести состояния и предполагаемой продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии; 2) постоянный мониторинг спектра чувствительности к антибиотикам возбудителей госпитальных инфекций в стационаре с учетом частоты выделения комбинаций или ассоциаций возбудителей госпитальной инфекции при развитии сочетанных осложнений в нескольких анатомических областях, раздельным учетом возбудителей по входным воротам инфекции и отделениям стационара; 3) комплексное динамическое обследование пациентов отделения интенсивной терапии с целью возможно более раннего выявления возбудителей, колонизировавших пациента и способных вызвать развитие госпитальной инфекции, с применением ускоренных методов исследования, включающих выявление наиболее распространенных механизмов резистентности; 4) комплексное динамическое обследование пациентов с развившимися инфекционными осложнениями. Основным принципом формирования системы микробиологического мониторинга является зависимость объема бактериологических исследований от тяжести и распространенности инфекционного процесса, при этом уровень сопровождения определяется клиническим диагнозом у конкретного пациента.

Разработанная и внедренная в клиническую практику система микробиологического мониторинга способствовала улучшению результатов лечения пациентов, снижению частоты бактериемии и летальности при бактериемии, снижению летальности и длительности лечения у пациентов с госпитальной инфекцией, а также снижению летальности раненых и пострадавших, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии. Она позволила разработать первоочередные меры профилактики госпитальных инфекций в стационаре, научно обосновать предложения, направленные на оптимизацию диагностики и повышение эффективности лечебно-диагностических и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Результаты исследования позволили обосновать следующие выводы и практические рекомендации.

1. Частота развития инфекционных осложнений у пациентов с ранениями и травмами составляет 50,9±2,7% и втрое превышает показатель для больных хирургического профиля (15,9±1,5%), находящихся на лечении в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм (p<0,05). Особенностью этих осложнений является полиэтиологичность, участие ассоциаций микроорганизмов, различия спектра возбудителей и комбинаций грамположительных, грамотрицательных бактерий и грибов при инфекциях разной локализации, смена микробного пейзажа в процессе лечения, изменение роли возбудителей в разные годы исследования. Группами риска заноса возбудителей являются пациенты, переведенные из других стационаров и поступившие для лечения последствий повреждений, а развития инфекционных осложнений – пациенты с тяжелой сочетанной травмой. Пациенты, переведенные из других стационаров и поступившие для лечения последствий повреждений, нуждаются в обследовании в день поступления в стационар. Пациенты с тяжелой сочетанной травмой, поступающие в отделение интенсивной терапии, должны включаться в микробиологический мониторинг.

2. В этиологической структуре возбудителей госпитальных инфекций преобладают грамотрицательные бактерии (60,26±1,8%), доля грамположительных кокков составляет 31,1±1,7%, грибов - 6,1±0,9%. Спектр возбудителей госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм формируется в основном за счет штаммов, выделенных от пациентов отделения интенсивной терапии. Основными возбудителями госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм являются P. aeruginosa (36,8±5,1%), K. pneumoniae (34,9±5,2%), S. aureus (30,9±5,3%). В развитии осложнений принимают участие и редкие возбудители (B. cepacia, C. luteola, C. acidovorans). В период исследования отмечено нарастание частоты выделения K. pneumoniae, Escherichia spp., Enterococcus spp., Acinetobacter spp., грибов рода Candida и сокращение – S.aureus. От пациентов отделений интенсивной терапии чаще, чем общехирургических и хирургической инфекции, выделяются P.aeruginosa, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Candida spp. (p<0,05). Госпитальные инфекции, возбудителем которых являлся S. aureus, развиваются у 51,5±3,9% пациентов отделения хирургической инфекции, 39,6±4,1% – интенсивной терапии для пациентов с генерализованными формами инфекционных осложнений, преобладают у пациентов специализированных хирургических отделений (29,2±7,6%).

3. Отделениями стационара с высокой частотой выделения устойчивых к антибиотикам штаммов возбудителей госпитальных инфекций являются отделения интенсивной терапии. За период проведения исследования отмечено нарастание доли грамотрицательных возбудителей госпитальной инфекции, устойчивых к антибактериальным препаратам, рекомендованным для эмпирической терапии тяжелых форм госпитальной инфекции. Увеличивается частота выделения штаммов P. aeruginosa, устойчивых к карбапенемам, и энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, что достоверно выявляется с помощью фенотипических методов детекции. Использование молекулярно-генетических методов исследования позволяет своевременно выявлять эпидемически опасные штаммы возбудителей.

4. Инфекционные осложнения у пациентов отделения интенсивной терапии специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм начинают развиваться в ранние сроки (3 – 10 сутки), при этом у 77,5% пациентов возбудители выделяются более чем из одной анатомической области. Это определяет необходимость упреждающего характера комплексного динамического микробиологического обследования пациентов с учетом возможности одновременного развития осложнений разной локализации, вызванных разными возбудителями. Сроки развития, спектр и уровень антибиотикорезистентности возбудителей позволяют отнести эти осложнения к госпитальной инфекции.

5. В микробиологический мониторинг должны включаться пациенты с тяжелыми ранениями и травмами, находящиеся на лечении в отделении интенсивной терапии специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм более двух суток, а также пациенты, переведенные в это отделение из других стационаров или отделений.

6. Реализация микробиологического мониторинга должна осуществляться с применением разработанных протоколов включения и обследования пациентов, а также комплекса лабораторных ускоренных методов диагностики возбудителей госпитальной инфекции, что позволяет своевременно выявить колонизацию госпитальными штаммами возбудителей и провести целенаправленные профилактические мероприятия. При развитии клинической симптоматики госпитальной инфекции данные предварительного исследования могут служить основанием для коррекции антибактериальной терапии.

7. Для оценки клинической значимости условно-патогенных возбудителей госпитальных инфекций необходимо определение количественных характеристик, в связи с чем требуется строгое соблюдение правил и сроков отбора и доставки биологических проб. Оптимизация системы микробиологического мониторинга обеспечивается стандартизацией микробиологических исследований и учетом данных внутреннего и внешнего контроля качества.

8. Система микробиологического мониторинга, включающая совокупность взаимосвязанных элементов информационной, организационной, лабораторно-диагностической, аналитической и контрольной подсистем, обеспечивает своевременность предоставления результата обследования пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в сроки, опережающие темп развития госпитальной инфекции и позволяющие принять клиническое решение по оптимизации антибактериальной терапии.

9. Внедрение предложенной системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм позволяет сократить продолжительность лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и госпитальными инфекциями с 72,9±5,1 до 54,2±4,6 суток, снизить летальность с 59,2% до 38,5%.

Практические рекомендации

1. В стационаре, осуществляющем лечение пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами, необходимо внедрять систему микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса, соответствующую уровню риска развития госпитальных инфекций. В реализации мониторинга должны принимать участие госпитальный эпидемиолог, заведующие отделениями, лечащие врачи, специалисты по клинической лабораторной диагностике.

2. Для снижения частоты инфекционных осложнений необходимо учитывать механизмы устойчивости ведущих возбудителей. Особое внимание должно уделяться резистентности к оксациллину у стафилококков, продукции бета-лактамаз расширенного спектра у энтеробактерий, устойчивости к карбапенемам у P. aeruginosa. В работе лаборатории клинической микробиологии по индикации механизмов резистентности должны применяться молекулярно-генетические методы.

3. Для реализации локального микробиологического мониторинга в каждом хирургическом стационаре необходимо разрабатывать и использовать протоколы, адаптированные к условиям лечебно-диагностического процесса.

4. Обязательным условием эффективного оказания медицинской помощи пациентам, получения необходимой клинико-эпидемиологической информации является постоянное взаимодействие между госпитальным эпидемиологом, лечащим врачом, направляющим клинический материал на исследование, и клиническим микробиологом, осуществляющим исследование и представляющим ответ из лаборатории.

5. Пациент, поступающий на лечение в отделение интенсивной терапии, отнесенный к группе риска развития инфекционных осложнений, должен включаться в микробиологический мониторинг, направленный на раннее активное выявление локализации инфекции в организме в целях принятия адекватных лечебных и профилактических решений. Интервалы между обследованиями должны составлять 48-72 часа, кратность обследования определяется продолжительностью лечения в отделении интенсивной терапии.

6. Раненые и пострадавшие, поступающие в стационар в остром периоде травмы и имеющие повреждения, расцениваемые по данным объективной оценки как тяжелые и крайне тяжелые, должны в обязательном порядке включаться в микробиологический мониторинг, результатом которого является выявление ранней колонизации госпитальными штаммами возбудителей и выполнение целенаправленных профилактических мероприятий.

7. Пациенты, переводимые из других лечебно-профилактических учреждений и требующие по жизненным показаниям продолжения лечения в отделении интенсивной терапии, должны поступать под динамический микробиологический контроль с целью своевременного выявления возбудителей госпитальной инфекции, колонизировавших пациента в период предшествующего лечения в стационаре.

8. Особое внимание должно уделяться забору клинического материала на исследование и его последующей транспортировке в лабораторию клинической микробиологии. С этой целью должны быть разработаны и адаптированы к конкретному типу стационара инструкции, которые следует в установленном порядке утвердить и довести до сведения лечащих врачей.

9. Обязательному микробиологическому исследованию и динамическому контролю подлежит клинический материал, получаемый от пациентов, находящихся в условиях действия послеоперационных факторов риска развития инфекционных осложнений (бронхоальвеолярный лаваж при длительной искусственной вентиляции легких, кровь при центральной венозной катетеризации, моча при катетеризации мочевыводящих путей, дренажи и пр.).

10. Для преодоления резистентности микроорганизмов в госпитальных условиях и достижения антибактериального эффекта лечения необходимо сочетанное применение лечебных и профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи и публикации в журналах по перечню ВАК

1. Волков И.И. Совершенствование микробиологической диагностики стафилококковых инфекций / И.И. Волков, Т.Н. Суборова // Журнал акушерства и женских болезней. – 1998, спец. вып. – С. 193.

2. Гайдар Б.В. Обоснование выбора антимикробного препарата для рациональной этиотропной терапии при гнойно-воспалительных осложнениях у больных нейрохирургического профиля / Б.В. Гайдар, М.М. Одинак, Т.Н. Суборова, С.В. Воробьев, Б.В. Мартынов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2001. – № 1 (5). – С. 3–5.

3. Дехнич А.В. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования / А.В. Дехнич, И.А. Эйдельштейн, А.Д. Нарезкина, Г.Е. Афиногенов, Л.И. Ахметова, Л.Г. Боронина, Е.Н. Гугуцидзе, Л.В. Гудкова, Д.Э. Здзитовецкий, В.Н. Ильина, О.И. Кречикова, Н.Е. Марусина, И.Г. Мултых, О.И. Пылаева, И.В. Смирнов, Т.Н. Суборова, В.К. Тарабан, Н.М. Фурлетова, С.Г. Хасанова, Е.В. Щетинин, Л.С. Страчунский // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2002. – Т. 4, № 4. – С. 325–336.

4. Волков И.И. Клиническое значение синегнойной палочки при госпитальной инфекции / И.И. Волков, Т.Н. Суборова, О.Н. Федотова, А.М. Иванов, Н.В. Ким, О.П. Сидельникова, Г.В. Горелова, Е.Н. Колобова, С.П. Богословская, Л.М. Редько // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2002.– Т. 4. – С. 14–15.

5. Суборова Т.Н. Инфекционные осложнения ранений и травм /Т.Н. Суборова, В.Е. Суборов, В.Ф. Лебедев, И.И. Волков // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2002. – Т. 4. – С. 43–44.

6. Суборова Т.Н. Чувствительность к антибиотикам госпитальных штаммов синегнойной палочки / Т.Н. Суборова, И.И. Волков, О.Н. Федотова, А.М. Иванов, Н.В. Ким, О.П. Сидельникова, Г.В. Горелова, Е.Н. Колобова, С.П. Богословская, Л.М. Редько // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2002. – Т. 4. – С.44.

загрузка...