Delist.ru

Совершенствование системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм (20.08.2007)

Автор: Суборова Татьяна Николаевна

Выявление колонизации других анатомических областей Не выявлены: профилактические

Выявлены: лечебно-профилактические, изоляционно-ограничительные

Своевременная диагностика и выявление возбудителей генерализованных форм госпитальной инфекции Не выявлены: профилактические

Выявлены: лечебно-профилактические, изоляционно-ограничительные, коррекция антибактериальной терапии

*за исключением пациентов, поступающих в отделение с места получения повреждения

У 125 (71,4%) из 175 пациентов, поступивших переводом из других лечебных учреждений, госпитальные инфекции были выявлены при поступлении в стационар.

Было выделено и изучено 2859 неповторяющихся штаммов возбудителей, среди них идентифицировали представителей 20 родов и 52 видов. В этиологической структуре возбудителей госпитальных инфекций преобладали грамотрицательные бактерии (1720 штаммов, 60,2±1,8%), среди них было больше энтеробактерий (929 штаммов, 32,5±1,8%), чем неферментирующих грамотрицательных бактерий (791 штамм, 27,7±1,7%) (p<0,05). Доля грамположительных кокков составила 31,1±1,7% (890 штаммов), грибов – 6,1±0,9% (175 штаммов). Наибольший удельный вес имели представители родов Staphylococcus (19,0±3,4%), Pseudomonas (13,1±3,5%), Klebsiella (12,7±3,5%), Enterococcus (8,6±3,6%), Acinetobacter (8,4±3,6%).

За период исследования P. aeruginosa была обнаружена у 358 (36,8±5,1%) из 973 пациентов с установленным возбудителем госпитальной инфекции, K. pneumoniae – у 340 (34,9±5,2%), S. aureus – у 301 (30,9±5,3%), A. baumannii – у 205 (21,1±5,7%), E. coli – у 180 (18,5±5,8%), E. faecalis – у 165 (17,0±5,9%). Грибы рода Candida были выделены из материала 175 (18,0±5,8%) пациентов, среди них преобладали C. albicans (120 пациентов, 12,3±6,0%). Роль возбудителей изменялась, так, P. aeruginosa была третьей по частоте выделения в 1998 и 1999 гг., первой – в 2002 и 2003 гг., в 2004 и 2005 гг. занимала 4-е – 5-е места, уступив K. pneumoniae, Enterococcus spp., Staphylococcus spp. Наиболее часто в период исследования лидировали K. pneumoniae и S. aureus (рис. 1).

В 1998–2001 гг. преобладали S. aureus, выделенные от 43,8±1,7% пациентов, за ними следовали P. aeruginosa (37,1±4,4%) и K. pneumoniae (24,2±6,9%). В 2002–2005 гг. было выявлено снижение показателя для S. aureus до 20,7±1,0% (р<0,001) и двукратное повышение частоты выделения K. pneumoniae до 45,2±2,2% (p<0,05), усиление клинического значения P. aeruginosa, бактерий родов Escherichia, Acinetobacter и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, грибов рода Candida, энтерококков (p<0,05).

Рисунок 1 - Рейтинг возбудителей госпитальных инфекций пациентов

специализированного стационара в 1998-2005 гг. ( ( – мода, ( – среднее

значение оценки частоты выделения возбудителей)

Высокая частота выделения P. aeruginosa была отмечена в эти годы и в большинстве отделений реанимации и интенсивной терапии других стационаров России (Страчунский Л.С. и соавт., 2002).

Для госпитальных инфекций дыхательных путей обследованных пациентов стационара было характерным одновременное или последовательное участие сочетания из трех, а мочевыводящих путей – двух различных возбудителей. При инфекциях дыхательных путей лидировали P. aeruginosa, Acinetobacter spp. и K. pneumoniae, мочевыводящих путей – Enterococcus spp. и грибы рода Candida. Был установлен рост возбудителей в крови 253 человек из 644 обследованных (39,3%), наиболее частыми возбудителями бактериемии были стафилококки. Возбудители бактериемии у пациентов с генерализованной формой хирургической инфекции выделялись чаще, чем у пациентов других отделений (р<0,01). При развитии инфекции области хирургического вмешательства у пациентов отделения хирургической инфекции чаще, чем отделения интенсивной терапии, выделялись стафилококки (р<0,05), а частота выделения грамотрицательных бактерий и грибов у пациентов двух реанимационных отделений превышала эти значения для пациентов нереанимационных отделений (р<0,05). В динамике исследования было установлено нарастание частоты выделения K. pneumoniae при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, Acinetobacter spp., Enterococcus spp. и грибов рода Candida – при инфекциях мочевыводящих путей и области хирургического вмешательства (р<0,05). Увеличивалась частота выделения ассоциаций возбудителей, особенно сочетаний P. aeruginosa и K. pneumoniae. При обследовании 175 пациентов, переведенных из других стационаров, P. aeruginosa была выделена от 70 (40,0±3,7%), а K. pneumoniae – от 58 (33,1±3,6%) из них уже при поступлении.

У пациентов с неблагоприятным исходом осложнения чаще были связаны с комбинациями грамотрицательных, грамположительных бактерий и грибов, чем у выживших, чаще выявлялись осложнения нескольких анатомических локализаций и повторное выделение возбудителя (р<0,05). В биологических пробах выживших пациентов чаще выявлялись грамположительные бактерии, чем умерших (p<0,05), а умерших – грамотрицательные (p<0,001). Наиболее часто от пациентов, впоследствии выписанных из стационара, выделяли S. aureus (34,6±5,1%), P. aeruginosa (33,4±4,2%), Staphylococcus spp. (27,9±3,0%), а от умерших – P. aeruginosa (52,0±6,6%), K. pneumoniae (49,6±5,5%) и Acinetobacter spp. (29,3±4,7%). Из крови пациентов с неблагоприятным исходом чаще, чем выздоровевших, выделялись Klebsiella spp. и P. aeruginosa (p<0,05). Летальность пациентов с установленной бактериемией составила 56,1±3,1% и различалась при разной ее этиологии от 84,2% при выделении P. aeruginosa, 69,2% – K. pneumoniae, 63,4% – S. aureus до 37,0% – Enterococcus spp. Таким образом, бактериемия, вызванная грамотрицательными бактериями, S. aureus или Enterococcus spp., была дополнительным фактором риска летального исхода у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.

Частота бактериологических исследований и вид клинического материала, определявшийся локализацией осложнения, различались у пациентов разных отделений стационара, у 123 из них возбудители госпитальных инфекций были выявлены во время лечения в разных отделениях. Три четверти (73,2%) пациентов в период обследования находились на лечении в отделениях интенсивной терапии №1 и №2 (844 человека) (рис. 2).

Рисунок 2 – Частота бактериологического обследования пациентов (1 – отделение интенсивной терапии-1, n=691; 2 – интенсивной терапии-2, n=153; 3 – специализированные хирургические, n=228; 4 – хирургической инфекции, n=204)

В пробах пациентов отделений интенсивной терапии преобладали госпитальные штаммы грамотрицательных бактерий, чаще, чем от пациентов других отделений, выделялись P.aeruginosa, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Candida spp. (p<0,05). Частота выделения P.aeruginosa от пациентов отделения интенсивной терапии и отделения интенсивной терапии для пациентов с генерализованными формами инфекционных осложнений составила соответственно 46,5±2,0% и 51,8±4,2% и не различалась, K.pneumoniae вдвое чаще выделялись от пациентов первого из них (45,5±2,0% и 27,3±3,8%, соответственно), Enterococcus spp. – второго. Осложнения, возбудителем которых был S. aureus, развивались у 51,5±3,9% пациентов отделения хирургической инфекции, 39,6±4,1% – интенсивной терапии для пациентов с генерализованными формами инфекционных осложнений, они преобладали у пациентов специализированных отделений (29,2±7,6%) (рис. 3).

Рисунок 3 - Частота выделения основных возбудителей госпитальных

инфекций от пациентов разных отделений

??????$??

??????$??

фнфнгнЭнЭУКЭКЭє®є¦њ¦њ¦њ¦є®є“¦‹Ѓscs\s

????????o?иями повреждений и хирургических больных основными возбудителями госпитальных инфекций были S. aureus, выделенные от 59,0% и 32,5% пациентов, соответственно, и E. coli (18,0% и 23,8%). При этом у пациентов с последствиями повреждений штаммы S. aureus были выявлены при поступлении в стационар. У раненых и пострадавших с травмами разной степени тяжести значимо повышалась частота выделения грамотрицательных бактерий (p<0,05), особенно P. aeruginosa, K. pneumoniae, и Acinetobacter spp. у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Энтерококки и грибы рода Candida участвовали в развитии инфекционных осложнений у раненых и пострадавших вдвое чаще, чем у больных и пациентов с последствиями травм (p<0,05) (рис. 4).

Рисунок 4 - Частота выделения основных возбудителей госпитальных

инфекций у больных, раненых и пострадавших с травмами разной степени тяжести, % (1 – больные, n=216; 2 – раненые, n=142; 3 – последствия травм, n=61; 4 – прочие пострадавшие, n=41; 5 – тяжелая сочетанная травма, n=513)

В период проведения исследования изменялся не только спектр, но и чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам. Выраженность устойчивости к антибактериальным препаратам определялась свойствами штаммов, выделявшихся от пациентов разных отделений стационара в разные периоды исследования, но в целом отмечено постепенное снижение чувствительности к бета-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам. В связи с этим после 2000 года эмпирическое применение аминогликозидов и фторхинолонов для лечения госпитальных инфекций у пациентов отделения интенсивной терапии утратило смысл. Среди штаммов P. aeruginosa чувствительными к цефтазидиму были 59,8±4,5%, цефепиму – 60,2±6,4%, имипенему/ циластатину – 53,0±10,8%. Отмечалось устойчивое снижение чувствительности этого возбудителя к имипенему/ циластатину от 93,1% в 1998 году до 19,7% – в 2005 году. Было установлено нарастание частоты выделения резистентных штаммов A. baumannii. К 2005 году для эмпирической терапии осложнений, связанных с этим возбудителем, могли рекомендоваться только нетилмицин, цефоперазон/сульбактам, имипенем и меропенем.

Во все годы исследования наиболее активными в отношении энтеробактерий оставались карбапенемы, устойчивости к которым не выявлено. Продукция БЛРС, установленная с помощью метода двойных дисков, составила 74,3% для E. coli и 97,0% – для K. pneumoniae. Частота выделения штаммов, продуцирующих БЛРС, составила в 1998–1999 гг. 78,6%, в 2002–2003 гг. – 82,7, в 2004–2005 гг. – 96,9%. При молекулярно-генетическом исследовании 115 штаммов энтеробактерий было обнаружено расширение видового состава продуцентов БЛРС, распространение продукции бета-лактамазы CTX-M-3 – фермента, предпочтительным субстратом которого является цефотаксим.

Штаммы Enterococcus spp., выделенные от пациентов разных отделений, не различались по частоте устойчивости к высоким концентрациям аминогликозидов. Среди выделенных штаммов S. aureus было 68,1±5,3% MRSA, более половины из них были выделены от пациентов отделения интенсивной терапии. Частота выделения MRSA от пациентов реанимационных отделений вдвое превышала показатели для пациентов других отделений, но при раневой инфекции не различалась у пациентов отделения реанимации №1 (37,5%) и отделения хирургической инфекции (31,7%), где они обнаруживались у пациентов, поступивших для лечения последствий повреждений. Среди MRSA преобладали штаммы 3-й фагогруппы, причем штаммы 85-го фаготипа отличались устойчивостью ко всем изученным антибиотикам, за исключением ванкомицина. В 1998-2001 гг. частота выделения MRSA вдвое превышала показатели, средние для стационаров России (Дехнич А.В. и соавт, 2002; Stratschounski L.S. et al., 2005). Молекулярно-генетическое исследование изолятов MRSA, выделенных от 49 пациентов, позволило выявить среди них международные эпидемические штаммы и обнаружить гены, кодирующие синтез суперантигена энтеротоксина А. При распространении резистентных клонов MRSA оказались эффективны санитарно-противоэпидемические мероприятия, что позволило вдвое сократить частоту осложнений стафилококковой этиологии. В случае лекарственной устойчивости, обусловленной локализацией генов резистентности в плазмиде (K. pneumoniae), необходимым элементом профилактических мероприятий была корректировка схемы эмпирической антибактериальной терапии.

Таким образом, микробный пейзаж при инфекционных осложнениях различался у пациентов стационара разных групп, разных отделений, при различной локализации инфекционного процесса и динамично изменялся. Спектр формировался в основном за счет штаммов, выделенных от пациентов отделения интенсивной терапии, для них была характерна высокая частота выявления полирезистентных возбудителей. Следовательно, схемы эмпирической терапии должны разрабатываться только на основании результатов постоянного микробиологического мониторинга в каждом отделении стационара, при раздельном учете спектра возбудителей госпитальной инфекции разной локализации. Оптимальным вариантом для назначения лечения госпитальных инфекций у пациентов отделения интенсивной терапии должно быть экстренное определение спектра и чувствительности возбудителей к антибиотикам.

4. Организация системы микробиологического мониторинга

в специализированном хирургическом стационаре по лечению

тяжелых ранений и травм

Госпитальные инфекции могут развиваться у пациентов стационара вне зависимости от его профиля, но частота и структура осложнений, помимо основного заболевания, связаны с тяжестью состояния, которая вынуждает определять тактику оказания интенсивной медицинской помощи.

Основными задачами микробиологического мониторинга в стационаре по лечению тяжелых ранений и травм были следующие: раннее активное выявление пациентов, подвергнутых риску инфицирования и заболевания госпитальными инфекциями, носителей возбудителей инфекции среди медицинского персонала и факторов передачи возбудителя в ходе лечебно-диагностического процесса; этиологическая расшифровка госпитальных инфекций у пациентов; оценка адекватности проводимой антибактериальной терапии и ее методов; оценка качества проводимых санитарно-профилактических мероприятий; выявление госпитальных штаммов микроорганизмов и разработка стратегии и тактики борьбы с ними; организация рационального взаимодействия между лечащими врачами и сотрудниками микробиологической лаборатории, предусматривающая динамическую оценку и корректировку проводимой антимикробной терапии.

Для усиления клинико-диагностической составляющей микробиологического сопровождения лечебного процесса в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм была разработана система микробиологического мониторинга госпитальных инфекций, которая представляет собой комплекс взаимосвязанных мероприятий, входящих в ряд подсистем.

1. Информационная подсистема включает сбор и обработку исходной информации о пациентах, поступающих на лечение, распределении пациентов на потоки по признаку наличия инфекционных осложнений вне- или внутрибольничного происхождения; данных о заболеваемости госпитальными инфекциями у пациентов стационара; данных, представленных в форме направления на бактериологическое исследование. Направление содержит общие сведения о пациенте, информацию о диагнозе, сроке поступления пациента на лечение, факторах риска развития госпитальной инфекции (пребывании в условиях ИВЛ и его продолжительности, наличии мочевого и сосудистого катетера, дренажей и открытых ран), о наличии, локализации и сроке развития осложнения, основных клинических показателях активности системной воспалительной реакции (Bone R., 1991; Сепсис в начале ХХI века, 2004), антибиотиках, применяемых для профилактики или лечения осложнения. Такая форма необходима для определения клинического значения выделенных условно-патогенных бактерий и принятия решения о приоритетном экстренном исследовании биологического материала пациентов с жизнеугрожающими осложнениями, выявления локализации основного очага инфекционного осложнения или их сочетания.

2. Организационная подсистема включает разработку инструкций для медицинского персонала о правилах отбора, хранения и транспортировки проб биологического материала, адаптированных к условиям обследованного стационара; стартового протокола комплексного динамического бактериологического обследования пациентов отделения интенсивной терапии; дополнительного протокола обследования, учитывающего клиническую динамику состояния пациента; организацию взаимодействия специалистов лаборатории клинической микробиологии с лечащими врачами и специалистами по инфекционному контролю. Взаимодействие клинического микробиолога и лечащего врача обеспечивает установление этиологической роли выявленных возбудителей и своевременную коррекцию антибактериальной терапии. Организация взаимодействия со специалистами по инфекционному контролю необходима для своевременного проведения санитарно-профилактических и режимно-ограничительных мероприятий.

3. Лабораторно-диагностическая подсистема включает выявление лабораторных признаков наличия инфекционного процесса; выделение, идентификацию и определение чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам с уточнением механизмов резистентности к бета-лактамным антибиотикам.

Для ускорения выдачи рекомендаций по рациональной антибактериальной терапии проводили дополнительные исследования по схеме, включающей ориентировочную идентификацию и определение чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам, в том числе выявление метициллинрезистентности у стафилококков, высокого уровня резистентности к аминогликозидам у энтерококков, продукции бета-лактамаз расширенного спектра у энтеробактерий, устойчивости P. aeruginosa к карбапенемам. Ускоренная схема бактериологического исследования применялась в условиях дефицита времени при развитии жизнеугрожающих осложнений у пациентов, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в оптимизации антибактериальной терапии.

загрузка...