Клинико-микробиологическое сопоставление данных проводили совместно с сотрудниками кафедры и лечащими врачами клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (начальник – доктор медицинских наук профессор Е.К.Гуманенко) доктором медицинских наук профессором С.В. Гаврилиным, кандидатом медицинских наук В.Ф. Лебедевым, кандидатом медицинских наук В.В. Суворовым, начальником отделения интенсивной терапии №1 В.Н. Лопатой и преподавателем кафедры общей и военной эпидемиологии кандидатом медицинских наук А.А. Кузиным. Молекулярно-генетические исследования коллекции стафилококков были выполнены для уточнения механизмов устойчивости возбудителей совместно со старшим научным сотрудником лаборатории стафилококковых инфекций ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи кандидатом медицинских наук О.А. Дмитренко (Дмитренко О.А. и соавт., 2005), энтеробактерий – заведующим лабораторией молекулярно-генетических исследований НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» кандидатом медицинских наук М.В. Эйдельштейном (Эйдельштейн М.В., 2005) с использованием авторских комплексов полимеразной цепной реакции.

В работе использовали методы описательной статистики с оценкой значимости различий показателей по t-критерию Стьюдента, дисперсионный и корреляционный анализ. Инструментом для их применения послужили программы Microsoft Excel 7.0 и пакет прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows». При проведении расчетов использовали пакет программ “Excel” для ПЭВМ. Для обработки первичных данных и проведения клинико-эпидемиологического анализа результатов исследований использовали пакет программ на языке Visual Basic for Application, в разработке которого принимал участие автор работы.

2. Частота и структура инфекционных осложнений у пациентов

специализированного хирургического стационара

Для определения показаний к включению пациентов стационара в микробиологический мониторинг провели анализ результатов лечения. Среди хирургических больных, поступивших в стационар, преобладали пациенты с заболеваниями органов брюшной полости (2999 человек, 63,0%), среди раненых и пострадавших – получившие тяжелую сочетанную травму (1694 человека, 41,3%), колото-резаные ранения (494 пациента, 12,0%), пациенты с последствиями ранений и травм (602 человека, 14,7%). При этом на долю раненых и пострадавших приходилось 46,6±2,4% от всех пациентов, поступивших на лечение, и 79,6±1,5% общей продолжительности лечения пациентов в стационаре.

Средний уровень частоты инфекционных осложнений у пациентов стационара за период наблюдения составил 32,4±2,0% (11,6±1,6 на 1000 койко-дней). У хирургических больных они выявлялись с частотой 15,9±1,5% (7,8±1,2 на 1000 койко-дней), а у пострадавших и раненых – втрое чаще 50,9±2,7% (p<0,05).

В среднем ежегодно переводом из других стационаров поступало 6,7±2,1% пациентов. Частота выявления инфекционных осложнений составила у этой группы 56,9±5,6% и вдвое превышала показатели, средние для пациентов стационара (p<0,05), что предопределило необходимость учета данной категории пациентов при проведении мониторинга.

Продолжительность лечения в стационаре раненого (пострадавшего) составила 25,3±0,8 койко-дней и достоверно превышала этот показатель для хирургического больного (13,6±0,3 койко-дня) (p<0,05). Развитие инфекционных осложнений вдвое удлиняло срок пребывания пациентов в стационаре: от 17,4±2,2 до 33,2±1,0 койко-дней для раненых (пострадавших), от 9,79±1,23 до 18,46±1,85 койко-дней – для хирургических больных (p<0,001). Частота летальных исходов была в полтора раза выше у пациентов с инфекционными осложнениями (12,5±0,6% и 7,2±0,3%, соответственно) (p<0,05).

Высокий общий уровень заболеваемости определяла группа пострадавших, поступающих в стационар с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными травмами, инфекционные осложнения были выявлены у 1180 (69,7%) из них. Осложнения чаще развивались у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, чем с травмами средней степени тяжести (р<0,001), при множественных травмах конечностей по сравнению с изолированной (р<0,001), при открытой черепно-мозговой травме по сравнению с закрытой (р<0,001), у раненых с минно-взрывными и огнестрельными ранениями по сравнению с колото-резаными (р<0,05).

В структуре осложнений у пациентов стационара различали местные (острые и хронические формы раневой инфекции), висцеральные (поражения внутренних органов) и генерализованные формы (сепсис). Частота развития местных инфекционных осложнений составляла 14 – 16% и не различалась у пациентов разных групп, тогда как висцеральных (39,5±1,3%) и сепсиса у раненых/пострадавших (2,5±0,2%) значимо превышала эти показатели для хирургических больных (1,1±0,1% и 0,4±0,1%, соответственно) (p<0,01).

У хирургических больных частота развития инфекционных осложнений определялась тяжестью состояния, классом раны и длительностью операции. У раненых и пострадавших среди предоперационных факторов риска ведущее значение имели тяжесть полученных повреждений, тяжесть состояния и величина кровопотери, которые определяли осложненное течение травматической болезни, но основными были послеоперационные (42,5%), включающие длительность лечения в отделении, продолжительность искусственной вентиляции легких и интенсивность ухода за пациентом.

Среди поступивших в стационар 41,4% пациентов нуждались в лечении в отделении интенсивной терапии, в том числе 25,2% поступивших больных, 60,2% раненых и пострадавших. Тяжесть повреждений у поступивших в это отделение раненых и пострадавших составила 6,4±0,2 балл, тяжесть состояния при поступлении – 23,6±0,2 балла. Средняя продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии составила 6,5±0,4 дня и была вдвое выше у пострадавших (8,2±0,5 суток), чем у больных (3,2±0,4 суток) (p<0,05). При этом на долю пострадавших с тяжелой сочетанной травмой приходилось 49,5% общей продолжительности лечения пациентов в стационаре и 70,9% – в отделении интенсивной терапии. Среди пациентов, находящихся на ИВЛ более 5 суток, доля пострадавших с тяжелой сочетанной травмой превышала 75,0%.

У 60% пациентов с инфекционными осложнениями, длительно находящихся в отделении интенсивной терапии, развивались комбинации из двух, а у 35% – трех сочетаний инфекционных процессов. Средний срок развития трахеобронхита составил 3,2±0,2, пневмонии – 5,4±0,2, инфекции мочевыводящих путей – 5,8±0,5, местных форм инфекционных осложнений – 7,3±0,4 суток.

Преобладание висцеральных форм инфекционных осложнений травматической болезни (40,5% от всех осложнений) было установлено в проспективном клинико-бактериологическом обследовании 126 пострадавших с тяжелой травмой (индекс ВПХ-П более 8 баллов, ВПХ-СП более 28 баллов), находившихся в отделении интенсивной терапии в течение 10 суток. Эти осложнения диагностировались, начиная с третьих суток. Местные формы инфекционных осложнений развивались, начиная с пятых суток. Генерализованные инфекционные осложнения были выявлены у 34 (26,9%) пострадавших, в том числе у 6 пациентов – тяжелый сепсис и септический шок, начинали развиваться с 7-х суток с максимальной частотой развития на 9–10 сутки. При этом у 18 пострадавших уже на 3–4-е сутки лечения в клинике был диагностирован синдром системного воспалительного ответа. Следовательно, особенностью обследованных пациентов было раннее развитие инфекционных осложнений, преобладание висцеральных форм высокая частота генерализации.

Таким образом, инфекционные осложнения удлиняют время пребывания пациентов в стационаре, способствуют неблагоприятному исходу их лечения вследствие развития висцеральных форм и генерализации инфекции. Группой высокого риска заноса возбудителей являются пациенты, переведенные из других стационаров, а развития инфекционных осложнений – пациенты с тяжелой сочетанной травмой.

Высокая частота развития инфекционных осложнений у данной группы пациентов определяется тяжестью травмы (Гуманенко Е.К. и соавт., 2006), связана со спецификой лечебно-диагностического процесса и периодами течения травматической болезни. В первом (12 часов после травмы) и втором периодах (12–48 часов) острого нарушения и относительной стабилизации жизненно важных функций пострадавшим оказывают специализированную помощь в противошоковом операционно-реанимационном блоке, затем в отделении интенсивной терапии. Для предотвращения развития инфекционных осложнений, вызванных случайной (внебольничной) и эндогенной микрофлорой, назначают антибактериальную терапию, включающую бета-лактамы, аминогликозиды и метронидазол. Сочетание тяжести травмы, агрессивности лечебно-диагностического процесса, длительного лечения в отделении интенсивной терапии и антибактериальной терапии создает условия для колонизации слизистых оболочек и кожи пациентов госпитальными штаммами микроорганизмов.

Для раннего активного выявления возбудителей госпитальной инфекции, которые могли колонизировать или инфицировать пациента, до появления клинических признаков инфекционного осложнения, был разработан протокол стартового динамического комплексного бактериологического обследования пациентов. Он включал исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости, мокроты или аспирата трахеобронхиального дерева, мочи, крови и отделяемого ран (дренажей) пациентов при поступлении, а затем через каждые 48–72 часа пребывания пациента в отделении интенсивной терапии. Кратность обследования определялась продолжительностью лечения в отделении и составила в среднем 3,5±0,1 раза. Анализировали спектр и чувствительность к антибиотикам возбудителей, выделенных в концентрации, превышающей 103КОЕ/мл. Уже начиная с первых суток после травмы, у пострадавших отмечалось двукратное повышение общего количества лейкоцитов в периферической крови, содержание нейтрофильных гранулоцитов увеличивалось до 80%, резко снижалось содержание лимфоцитов. За период исследования из 122 пациентов, находившихся в условиях ИВЛ не менее 48 часов, только у двоих пациентов не было обнаружено госпитальных штаммов (частота выявления составила 98,4%). От 120 человек было выделено 469 штаммов возбудителей, колонизирующих или инфицирующих пациента. В развитии осложнений у 109 (90,8%) пациентов принимали участие сочетания возбудителей, у 11 (9,2%) был выявлен один возбудитель (10 случаев – K. pneumoniae и 1 – B. cepacia). Среди них лидировала K. pneumoniae, выделенная от 89 пациентов (74,2%), за ней следовали P. aeruginosa (66 человек, 55,0%) и Acinetobacter spp. (60 человек, 50,0%). У 28–37% пациентов были обнаружены энтерококки, грибы рода Candida, E. coli и Staphylococcus spp. Основные возбудители инфекционных осложнений были выявлены уже на третьи-пятые сутки пребывания пациента в стационаре. На 16 – 24 сутки в посевах преобладала P. aeruginosa? обнаруженная у 24 из 35 обследованных (68,6%). При сравнении с исследованием, проведенным через 48 часов после поступления в стационар, частота выделения P. aeruginosa возросла на 31,7%, Enterococcus spp. – на 24,2%, Acinetobacter spp. – на 20,0%, грибов рода Candida – на 20,0%. У 22,5% пациентов возбудители были выявлены только в одном из видов исследованных биологических проб, из них у 26 человек – в материале из дыхательных путей, у остальных 93 (77,5%) – в 2 – 4 видах биологического материала. Частота выделения возбудителей из нескольких очагов втрое превышала этот показатель для изолированных очагов и нарастала в динамике наблюдения, что доказало необходимость проведения комплексного бактериологического исследования, направленного на раннее обнаружение возбудителей в разных анатомических областях.

Спектр микроорганизмов, выделенных от пациента, в динамике изменялся. Отмечали процессы элиминации, повторного выделения того же возбудителя и суперинфекции – появления возбудителя, отсутствовавшего в предыдущих посевах. Наиболее часто отмечали элиминацию (у 27 человек, 25,0%) и сочетание всех трех процессов (у 28 человек, 25,9%). Распространенным было также сочетание процессов элиминации и суперинфекции, отмеченное у 24 человек (22,2%). При этом отмечено, что суперинфицирование, повторное выделение и сочетание этих процессов чаще отмечались у пациентов с неблагоприятным исходом, тогда как варианты, включающие элиминацию, – у выживших (p<0,05).

Результаты каждого обследования использовали для корректировки антибактериальной терапии и проведения санитарно-профилактических и изоляционных мероприятий, а также разработки дополнительного протокола, который применяли при появлении у пациента отделения интенсивной терапии признаков госпитальной инфекции. В такой ситуации при необходимости объем и частоту бактериологических исследований увеличивали, исследуя дополнительно все виды материала, полученные клиницистами при проведении активного поиска возможных скрытых очагов инфекционного осложнения (пунктаты, экссудаты, отделяемое пазух, ликвор и пр.). При поступлении в отделение интенсивной терапии пациента, переведенного из другого стационара или отделения, вне зависимости от наличия инфекционного осложнения, обследование производили в день поступления (табл. 2).

3. Характеристика возбудителей госпитальных инфекций

у обследованных пациентов стационара

При клинико-бактериологическом обследовании 1153 пациентов стационара госпитальные инфекции были выявлены и этиологически расшифрованы у 973 из них. Среди них было 615 (63,2%) пострадавших, в том числе 513 с тяжелой сочетанной травмой, 216 (22,2%) хирургических больных, в том числе 97 – с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и 93 – кожи и мягких тканей, 142 (14,6%) раненых. Исследовали отделяемое дыхательных путей 620 пациентов, в том числе 477 (76,9%) пострадавших, мочу 514 пациентов, в том числе 377 (73,4%) пострадавших, кровь 644 пациентов, среди которых было 458 (71,1%) пострадавших. Среди 522 пациентов с инфекциями в области хирургического вмешательства было 208 (39,9%) хирургических больных, 91 (17,4%) раненый и 223 (42,7%) пострадавших. Возбудители были выявлены у 97,7% пациентов, обследованных в связи с госпитальной инфекцией дыхательных путей, 67,7% – мочевыводящих путей, 74,3% – раневой инфекцией, 39,3% – бактериемией.

Таблица 2 – Организация микробиологического мониторинга

у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, поступающего

в отделение интенсивной терапии специализированного стационара

по лечению тяжелых ранений и травм

Сроки обследования Материал Задачи мониторинга Мероприятия по результатам

1) при отсутствии у пациента признаков госпитальной инфекции

В день поступления.* Каждые 48-72 часа до стабилизации состояния БАЛ/ мокрота, моча, кровь, отделяемое ран, дренажей и пр. Исключение колонизации в период предшествующей госпитализации Исключена: профилактические.

Выявлена: профилактические,

изоляционно-ограничительные

Выявление колонизации в период пребывания в отделении интенсивной терапии

Своевременное выявление возбудителей местных и висцеральных форм госпитальной инфекции Не выявлены: профилактические

Выявлены: лечебно-профилактические, изоляционно-ограничительные

Своевременное выявление возбудителей генерализованных форм госпитальной инфекции Не выявлены: профилактические

Выявлены: лечебно-профилактические, перевод в специализированное отделение интенсивной терапии

2) при выявлении клинических признаков госпитальной инфекции

В день выявления. Каждые 48-72 часа до стабилизации состояния Те же, и все виды

материала, в которых предполагается присутствие возбудителя Мониторинг основного очага госпитальной инфекции Коррекция антибактериальной терапии

Мониторинг эффективности антибактериальной терапии