Delist.ru

Совершенствование системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм (20.08.2007)

Автор: Суборова Татьяна Николаевна

2. Определить этиологическую структуру возбудителей госпитальных инфекций и частоту их выделения у пациентов разных отделений специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.

3. Изучить особенности спектра антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций, обосновать оптимальный объем исследований для оценки механизмов резистентности.

4. Определить показания для включения пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм в микробиологический мониторинг и разработать протокол обследования.

5. Разработать и оценить эффективность системы микробиологического мониторинга в диагностике и лечении госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые разработана система микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, позволяющая по данным микробного спектра патологических очагов разной анатомической локализации и свойств возбудителей установить природу и прогнозировать динамику развития инфекционных осложнений в разные периоды травматической болезни. Обоснованы принципы микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм и показания для включения в микробиологический мониторинг пациентов, отнесенных к группе риска развития инфекционных осложнений.

Впервые в рамках длительного проспективного наблюдения пациентов специализированного стационара показаны особенности антибиотикорезистентности клинически значимых возбудителей, что позволило оптимизировать схемы антибиотикотерапии и оценить степень их эффективности.

Разработан методологический подход к оценке частоты развития инфекционных осложнений разной анатомической локализации у пациентов отделения реанимации специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, в результате чего была обоснована необходимость раннего начала комплексного динамического микробиологического обследования пациентов для своевременной коррекции схем антибиотикотерапии.

В многолетних исследованиях, проведенных в динамике, доказана эффективность функционирования разработанной системы микробиологического мониторинга, результатом использования которой является снижение связанной с присоединением госпитальной инфекции летальности и продолжительности лечения пациентов.

Практическая значимость. На основании результатов проведенных исследований предложена система микробиологического мониторинга видового состава и антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, позволяющая определить показания и сроки эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии, оптимизировать сроки выявления метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий – продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия. Разработанные принципы микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса, внедренные в деятельность хирургического стационара, позволили улучшить качество медицинского обслуживания пациентов, отнесенных в группу риска развития инфекционных осложнений и наступления неблагоприятного исхода. Раскрыты особенности этиологической структуры госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара и показана их взаимосвязь с действием послеоперационных факторов риска, что стало основой для совершенствования мероприятий санитарно-противоэпидемического режима, направленных на усиление антиинфекционной защиты инвазивных процедур.

Положения, выносимые на защиту

1. В развитии инфекционных осложнений, повышающих летальность и продолжительность лечения раненых и пострадавших, находящихся на лечении в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм, принимают участие условно-патогенные микроорганизмы, циркулирующие в стационаре. Спектр возбудителей госпитальных инфекций формируется в основном за счет штаммов, выделенных от пациентов отделения интенсивной терапии.

2. Система микробиологического мониторинга, включающая комплекс взаимосвязанных элементов информационной, организационной, лабораторно-диагностической, аналитической и контрольной подсистем, постоянный учет основных возбудителей госпитальных инфекций у пациентов стационара и ускоренную оценку спектра и чувствительности к антибиотикам, динамики возбудителей в патологических очагах различной локализации у конкретного пациента, позволяет своевременно установить этиологическую структуру инфекционных осложнений и разработать обоснованные рекомендации по коррекции антибиотикотерапии пациентов из групп риска.

3. Успех в профилактике и лечении госпитальных инфекций у пациентов стационара по лечению тяжелых ранений и травм определяется качеством организации клинико-лабораторных исследований в системе микробиологического мониторинга инфекционных осложнений травматической болезни, своевременной коррекцией санитарно-профилактических мероприятий и назначения антибактериальных препаратов.

4. Оптимизация схем антибактериальной профилактики и лечения пациентов применительно к стационару по лечению тяжелых ранений и травм определяется условиями работы системы микробиологического мониторинга, учитывающей характер контингентов риска развития госпитальных инфекций и особенности лечебно-диагностического процесса.

Реализация и внедрение полученных результатов. Материалы дис-сертационного исследования использованы при составлении пособия для врачей «Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, в отделениях реанимации и интенсивной терапии» (Смоленск, 2002), учебного пособия «Современные средства дезинфекции и методы их применения в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2006), методических рекомендаций «Контроль за госпитальными инфекциями в лечебных учреждениях МО РФ» (Москва, 2007), подготовке 10 научных отчетов по результатам научно-исследовательских работ, выполненных по плану научной работы Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (3.95.112.п5, 1997; 3.95.110.п5, 1997; 3.94.096.п5, 1998; 3.97.046.п3, 1999; 4.98.099.п5, 2000; 4.98.073.073.п5, 2001; 3.99.062.п5, 2002; 4.04.043.п3, 2005; 4.03.071.п5, 2005; 03.12.08.2005/0345, 2006). По результатам работы оформлено 2 рационализаторских предложения по совершенствованию лабораторной диагностики, лечения и профилактики госпитальных инфекций, внедренных в практику лечебно-профилактической деятельности клинических подразделений Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Материалы научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебном процессе кафедр микробиологии, общей и военной эпидемиологии, военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, Государственного института усовершенствования врачей Минобороны РФ, лечебной работе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова и НИИ скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе.

Апробация работы и публикация материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 59 работ, среди них 3 пособия для врачей, 21 статья и публикация в изданиях, определенных перечнем ВАК. Результаты исследования доложены и обсуждены на VII и VIII съездах Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997, 2002); V научной конференции Европейского общества химиотерапии инфекционных болезней (Санкт-Петербург, 1997); научной конференции «Современная микробиология. Состояние, достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 1998); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); V, VI и VII Международных конференциях МАКМАХ «Антимикробная терапия» (Москва, 2002, 2003, 2005); Всероссийских научных конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003, 2005, 2007); научной конференции «Современная микробиология – клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2003); 3-й Международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2003); втором Всероссийском съезде по медицинской микологии (Москва, 2004); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (СПб, 2004); XXXVI Всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); VIII Международном конгрессе МАКМАХ/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); заседаниях отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 1998, 2004, 2005) и совместном заседании обществ анестезиологов-реаниматологов и хирургов (Санкт-Петербург, 2003).

Связь с темами НИР. Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии, зарегистрированных в ЦСИФ МО РФ (4.03.071.п5, регистрационный № 1603152 и 4.04.043.п3, регистрационный № 1603587).

Личный вклад автора. Автором лично выполнены микробиологические исследования клинического материала пациентов, включая идентификацию, определение спектра антибиотикорезистентности и механизмов устойчивости к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений, собраны коллекции штаммов для проведения молекулярно-генетических исследований, выполнена статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований. Предложена и разработана система микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм и ряд учетных форм.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 376 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 80 таблицами и 58 рисунками. Список литературы состоит из 390 источников литературы, из них 217 отечественных и 173 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры и клиники военно-полевой хирургии, специализирующихся в области изучения патогенеза и лечения тяжелых ранений и травм, и кафедры микробиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Стационар является многопрофильным специализированным центром по лечению тяжелых ранений и травм, имеет 150 штатных коек и включает отделение интенсивной терапии №1, четыре специализированных отделения (нейрохирургическое, торакоабдоминальное, травматологическое, общехирургическое), отделение интенсивной терапии №2 для пациентов с генерализованными формами инфекционных осложнений и отделение хирургической инфекции. За год в клинике проходят лечение от 1100 до 1200 человек.

Для определения частоты развития и структуры инфекционных осложнений, определения групп риска проведен анализ результатов лечения 8866 пациентов, в том числе 4761 (53,7%) хирургического больного, 842 (9,5%) раненых и 3263 (36,8%) пострадавших, поступивших в стационар в 1998 – 2005 гг.

Выполнено 4302 бактериологических исследования клинического материала 1153 пациентов стационара, результаты использовали для характеристики спектра возбудителей госпитальных инфекций. Среди них были 851 мужчина и 302 женщины, средний возраст которых составил 40,6±1,1 года. Продолжительность лечения составила 42,3±2,3 койко-дня и различалась у пациентов с разным клиническим диагнозом и исходом госпитализации. Обследовали 687 (59,6%) пострадавших, в том числе 575 пациентов с тяжелой сочетанной травмой, 67 – с последствиями повреждений и 45 – с прочими травмами, 291 (25,2%) хирургического больного и 175 (15,2%) раненых. Переводом из других лечебных учреждений поступили 175 пациентов, среди них было 32 хирургических больных, 38 раненых и 105 пострадавших, в том числе 85 – с тяжелой сочетанной травмой. На момент обследования 1086 (94,2%) пациентов получали антибиотики в режиме антибактериальной профилактики или терапии. За период исследования умерли 353 (30,8%) пациента из числа включенных в группу обследованных.

При проведении проспективного клинико-бактериологического исследования в отделении интенсивной терапии с целью установления частоты и сроков развития инфекционных осложнений обследовали в динамике 265 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, поступивших в стационар с места получения травмы, при поступлении не имевших признаков инфекционных осложнений, получавших эмпирическую антибактериальную терапию. В соответствии с принятой в лечебных учреждениях МО РФ классификацией, к тяжелым сочетанным относились повреждения с тяжестью от 1 до 12 баллов и более по шкале ВПХ-П и тяжестью состояния при поступлении в стационар более 21 балла по шкале ВПХ-СП (Указания по военно-полевой хирургии, М., 2000). В обследованном массиве пострадавших тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П составила в среднем 9,4±0,82 балла, тяжесть состояния при поступлении в стационар - 29,5±2,5 балла.

Материал дыхательных путей и кровь исследовали у 53,8% и 55,9% пациентов, наиболее часто – у пострадавших. У 71,5% хирургических больных определяли возбудителей раневой инфекции (табл. 1).

Таблица 1 – Структура исследованного материала у разных групп

пациентов стационара

пациентов Источник материала для бактериологического исследования (абс. / %)

Дыхательные пути Кровеносное русло Мочевыводящие пути Раны

Хирургические больные (n=291) 58/19,9 86/29,6 72/24,7 208/71,5

Пострадавшие (n=687) 477/69,4 458/66, 7 377/54,9 223/32,5

Раненые (n=175) 85/48,6 100/57,1 65/37,1 91/52,0

Всего (n=1153) 620/53,8 644/55,9 514/44,6 522/45,3

Материалом для исследования возбудителей инфекций дыхательных путей и легких были бронхоальвеолярная жидкость, аспират трахеобронхиального дерева или мокрота. Для диагностики инфекций мочевыводящих путей исследовали пробы мочи средней порции или полученные с помощью катетера. К раневому отделяемому относили материалы, выделенные из послеоперационных и посттравматических ран (раневое отделяемое, пункционный материал, экссудаты полостей). Для определения возбудителей бактериемии отбирали парные пробы крови из разных вен. Доставка материала в лабораторию осуществлялась не позднее 2 ч после забора.

Исследование клинического материала, выделение и идентификацию бактерий проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Энтеробактерии идентифицировали по методике Е.П. Сиволодского и соавт. (1984). Интерпретацию результатов проводили с учетом характера и способа получения материала.

Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применяли диско-диффузионный метод, используя отечественные методические рекомендации (1983, 2004) или рекомендации Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS, США, 1998, 2003) и диски с антибиотиками производства Научно-исследовательского центра фармакотерапии (Санкт-Петербург) или компании Becton Dickinson (США). Чувствительность стафилококков к оксациллину определяли в соответствии с инструкцией Научно-исследовательского центра фармакотерапии (Санкт-Петербург) или методом скрининга на агаре Мюллера-Хинтон (Becton Dickinson, США). Фаготипирование штаммов метициллинрезистентных S. aureus (MRSA) проводили с использованием международного набора типовых диагностических бактериофагов производства ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи в соответствии с инструкцией. При исследовании грамотрицательных бактерий использовали диски с препаратами, активными в отношении этой группы возбудителей. Наличие бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС) устанавливали методом «двойных дисков» (Livermore D.M.,1995; NCCLS, 1998). При определении чувствительности к антибиотикам стафилококков и Enterococcus spp. контроль качества производили с использованием референтных штаммов S. aureus АТСС 25923, чувствительности к оксациллину – S. aureus АТСС 29213 (чувствительный) и S. aureus АТСС 38591 (резистентный), чувствительности грамотрицательных бактерий и продукции энтеробактериями бета-лактамаз – E. сoli ATCC 25922, E. сoli ATCC 35218, P. aeruginosa ATCC 27853 и K. pneumoniae ATCC 700603.

Использовали ускоренный метод ориентировочной идентификации возбудителей. Для этого, в соответствии с «Методическими рекомендациями по микробиологической диагностике раневых инфекций в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота» (М., 1999), после микроскопии образца выполняли полуколичественный посев материала на 5%-ный кровяной агар. Через 18-24 часа производили подсчет всех разновидностей колоний микроорганизмов с учетом морфологических и культуральных свойств. Грамположительные кокки дифференцировали по наличию каталазы, грамотрицательные – цитохромоксидазы. Результаты предварительной идентификации передавали лечащим врачам через 24 часа после посева. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам готовили суспензию не менее чем из трех колоний каждой разновидности бактерий. Использовали наборы дисков с антибиотиками, соответствующими перечню лекарственных препаратов, применяемых в стационаре, а также необходимыми для выявления ключевых механизмов устойчивости к антибиотикам. Результаты передавали лечащим врачам через 48 часов после посева биоматериала. Окончательный вывод о принадлежности микроорганизма к определенному роду и виду делали после полной идентификации в соответствии с нормативными документами.

Внешний контроль проводили путем участия в программах контроля качества Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Научно-методического центра по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», а также в многоцентровых исследованиях по изучению антибиотикорезистентности актуальных возбудителей внутрибольничных инфекций (NPRS, 1994-2002 гг.; РЕЗОРТ, 2003-2005 гг.; СТЭНТ, 2000-2002 гг.; ИРИС, 2002-2003 гг.).

загрузка...