Delist.ru

Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (18.09.2007)

Автор: Шатверян Гарник Арташевич

Нет 20 29 94,1 94,1 70,5

Т-стадия

I-II 19 29 100 92,8 69,6 0,04

III-IV 9 13 87,5 54,6 0

Медиана жизни пациентов, оперированных по поводу рака большого дуоденального сосочка, без метастатического поражения была 29 месяцев. В то же время у пациентов с метастазами в регионарные лимфатические узлы медиана составила только 13 месяцев. Кумулятивная 3 и 5-летняя выживаемость пациентов без метастатического поражения была соответственно 94,1% и 70,5%. И ни один пациент с метастатическим поражением не пережил 5-летний рубеж. Медиана жизни после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака большого дуоденального сосочка при I - II стадии заболевания была 29 мес., в то время как при III – IV стадии она равнялась 13 месяцев. Трех- и пятилетняя выживаемость при I и II стадии была выше и составляла соответственно - 92,8% и 69,6%, а при III и IV стадии соответственно 54,6% и 0%.

По данным унивариантного анализа пол пациентов (р=0,23), уровень билирубина (р=0,06), длительность желтухи до радикального вмешательства (р=0,17), кровопотеря (р=0,57), гемотрансфузия (р=0,24), диаметр опухоли (р=0,42), лимфаденэктомия (р=0,24) и пилоруссохраняющая методика операции (р=0,84) не влияли на выживаемость пациентов.

Подобный анализ был проведен также для пациентов, оперированных по поводу рака дистального отдела холедоха, и включал те же параметры, что и у пациентов, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка. Ни один из факторов - пол (р=0,83), уровень билирубина (р=0,83), длительность желтухи (р=0,3), метастазы в лимфатические узлы (р=0,43), стадия заболевания (р=0,91), размер опухоли (р=0,18), лимфаденэктомия (р=0,98), сохранение желудка (р=0,49) не влиял на выживаемость пациентов.

Для выявления факторов, имеющих прогностическое значение для выживания пациентов после панкреатодуоденальной резекции, был проведен мультивариантный регрессионный анализ (Cox proportional hazards model). Учитывались факторы, связанные как с течением заболевания, так и с предоперационной подготовкой и особенностями хирургического вмешательства. С этой целью были анализированы 12 факторов (длительность желтухи, длительность билиарной декомпрессии, продолжительность операции, наличие метастазов в лимфоузлах, кровопотеря, гемотрансфузия, стадия заболевания, диаметр и дифференцировка опухоли, лимфаденэктомия и сохранение желудка), которые могли бы иметь прогностическое значение на выживаемость пациентов с раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. Полученные данные показали, что, как при раке головки поджелудочной железы, так и при раке большого дуоденального сосочка, только два фактора (стадия заболевания и наличие метастатического поражения лимфатических узлов) имели статистически достоверное прогностическое значение для пациентов (Табл.№ 18). Остальные факторы, включенные в анализ, не влияли на отдаленные результаты оперированных больных.

Табл.№ 18 Мультивариантный анализ для пациентов

Раком головки ПЖ Раком БДС

Факторы Коэф. Wald p

Факторы Коэф. Wald p

Стадия 4,28 0,023

Стадия 4,84 0,027

Метастазы в л/у 6,32 0,011

Метастазы в л/у 6,47 0,01

Учитывая неудовлетворительные результаты хирургического лечения рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, мы стали дополнять ПДР адьювантной химиотерапией «гемзаром». Комбинированное лечение с 1997 г. проведено 17 пациентам, среди которых 2 больных раком большого дуоденального сосочка, а 15 – раком головки поджелудочной железы. В этой группе женщин было 6 (56±9,3 лет), мужчин – 11 (57,4±10,0 лет). Среди пациентов, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы, 5 имели II стадию заболевания, двое - III стадию и 6 пациентов - IVa стадию. У обоих пациентов с поражением большого дуоденального сосочка, после ПДР на III стадии заболевания, при морфологическом исследовании выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов. Наличие метастатического поражения региональных лимфатических узлов выявлено у 8 пациентов раком головки поджелудочной железы. Общий безрецидивный период во всей этой группе составил 7,0±6,2 мес., а медиана выживаемости – 14,0±6,3 мес. В группе больных, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы, безрецидивный период равнялся 7,0±7,0 месяцев, а медиана выживаемости 10,0±7,1 месяцев. При анализе наших данных отметили, что адъювантная химиотерапия не влияла на отдаленные результаты оперированных больных.

Таким образом, анализ результатов показал, что, на данном этапе достигнуты определенные успехи по непосредственным результатам оперативного лечения (ПДР) по поводу рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. Общая летальность составила 3,9%, а в серии последних 60 ПДР летальности не отмечено. Частота специфических послеоперационных осложнений, как и во всех панкреатологических центрах мира, остается на довольно высоких цифрах. Наиболее частым и опасным осложнением является несостоятельность панкреатического анастомоза, которая отмечена в 13,9% наблюдений. С накоплением опыта и учетом различных прогностических факторов (локализация опухоли, состояние паренхимы поджелудочной железы, амилаземия в первые сутки после операции), профилактическим применением препаратов, снижающих секрецию поджелудочной железы, нам удалось уменьшить частоту развития этого осложнения до 8,9% .

Дополнение панкреатодуоденальной резекции лимфаденэктомией не ухудшает послеоперационного течения и показано для правильного стадирования заболевания. Влияние лимфаденэктомии на улучшение выживаемости пациентов нами не отмечено.

Факторами прогноза выживаемости как для пациентов, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы, так и для больных раком периампулярной зоны являлись стадия заболевания и наличие метастатического поражения лимфатических узлов.

В Ы В О Д Ы

Выявляемость рака поджелудочной железы и периампулярной зоны остается невысокой. С целью идентификации самого опухолевого субстрата внутрипротоковой аденокарциномы поджелудочной железы и оценки ее резектабельности необходимо использовать весь современный диагностический комплекс, включающий УЗИ с допплерографией, спиральную КТ с внутривенным контрастированием и МРТ с бесконтрастной панкреатикохолангиографией. Ретроградная панкреатикохолангиография в диагностике рака поджелудочной железы в настоящее время утрачивает былую значимость и может быть использована как этап при выполнении лечебных манипуляций (стентирование, назобилиарное дренирование). Верификация опухолевых поражений фатерова соска и 12 перстной кишки при использовании указанного диагностического комплекса не представляет сложности. Опухолевые маркеры (СА 19-9 и РЭА) должны рассматриваться как обязательный элемент диагностического протокола на дооперационном этапе, к моменту выписки из стационара и последующим мониторингом каждые 3 месяца послеоперационного периода. Повышение этих показателей в отдаленном периоде является предиктом возврата заболевания.

Хирургическое лечение пациентов с внутрипротоковой аденокарциномой поджелудочной железы и периампулярной зоны необходимо рассматривать с онкологических позиций: ПДР должна выполняться в так называемом радикальном объеме, т.е. с удалением лимфатических узлов 1 и 2 барьеров панкреатодуоденальной зоны; повышение резектабельности может быть достигнуто с выполнением различных вариантов резекций мезентериальной и/или воротной вен. Осуществление подобных операций не повышает частоты послеоперационных осложнений. Пилоруссохраняющий вариант ПДР может применяться у данного контингента больных, так как эта операция технически проще и легче переносится пациентами. Недостатком раннего послеоперационного течения при этом варианте операции является гастростаз, который корригируется консервативно, а отдаленные результаты не уступают стандартной ПДР.

Осложненное послеоперационное течение, по нашим данным, отмечено у 46,5% больных с необходимостью релапаротомии у 10,9% и летальностью -3,9%. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза остается одной из основных причин послеоперационной летальности в хирургической панкреатологии. Нам удалось снизить частоту несостоятельности ПЕА с 40% до 8,9%, а последние 60 панкреатодуоденальных резекций сопровождались нулевой летальностью. По нашим данным, факторами, влияющими на развитие несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, являются состояние паренхимы поджелудочной железы, гиперамилаземия в первые сутки послеоперационного периода, использование сандостатина и характер заболевания.

Кумулятивная трех- и пятилетняя выживаемость после ПДР у больных с раком головки поджелудочной железы, по нашим данным, составила 23,6% и 15,7%. В этой группе возврат заболевания наблюдался после 7,0 ± 3,3 мес., а медиана жизни доходила только до 10,0±3,5 месяцев. В группе больных, оперированных по поводу рака дистального отдела холедоха трех- и пятилетняя выживаемость отмечена у 77% и 45% соответственно, безрецидивный период составил 19,0 ± 12,8 мес., а медиана жизни - 21,0±12,8 мес. Наилучшие отдаленные результаты были получены у пациентов после операции по поводу рака фатерова соска, при этом трех- и пятилетняя кумулятивная выживаемость была соответственно 80% и 54% (р=0,00033). Наличие метастатически пораженных лимфатических узлов у больных внутрипротоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы является прогностически неблагоприятным фактором. Соотношение медианы жизни в группе позитивных и отрицательных лимфаузлов получили соответственно 11±5,4 мес. и 8,5±4,1 мес.

Технология лимфаденэктомии, дополняющая панкреатодуоденальную резекцию, достоверно не увеличивала частоту послеоперационных осложнений в сравнении со стандартной операцией (41,1% против 32,4% и летальности - 0 против 3,2%.). По нашим данным, не выявлено достоверного влияния лимфаденэктомии на отдаленную выживаемость пациентов (медиана выживаемости 10,0±6,3 мес. против 10,0±3,5 мес.). Таким образом, на данном этапе лимфодиссекцию необходимо рассматривать как обязательный фактор для более точного определения стадии заболевания.

На возникновение несостоятельности панкреатоеюноанастомоза статистически значимое влияние оказывали следующие факторы: состояние паренхимы поджелудочной железы (р = 0,023), уровень гиперамилаземии в первые сутки после операции (р = 0,0005), применение октреотида (р = 0,045), а также характер основного заболевания (р = 0,0096). Прогностическое значение для выживания пациентов после панкреатодуоденальной резекции, согласно мультивариантному анализу по Коксу, как при раке головки поджелудочной железы, таки при раке периампулярной зоны имели стадия заболевания (р=0,023 и р=0,027 соответственно) и наличие метастатического поражения региональных лимфатических узлов (р=0,011 и р=0,01).

Практические рекомендации

Механическая желтуха, как первый симптом проявления у большинства больных с раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, приводит к нарушению гомеостаза. Перед планируемым оперативным вмешательством с целью коррекции функционального состояния печени, при повышении билирубина выше 7-10 N, показаны декомпрессионные вмешательства (эндостентирование, назобилиарное дренирование, чрезкожная пункционная холецисто- или холангиостомия, либо лапароскопическая холецистостомия с лечебной и диагностической целью).

Формирование еюностомы, для проведения раннего энтерального питания, является частью завершения операции. Использование сбалансированных современных питательных смесей качественно улучшает течение послеоперационного периода и экономически выгодно.

Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза является самым частым и серьезным осложнением после панкреатодуоденальной резекции. Для профилактики развития послеоперационного панкреатита целесообразно применение сандостатина в течение 3-5 суток послеоперационного периода (0,1 мг каждые 8 часов).

Пилоруссохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции, который все чаще используется в последние годы, можно считать методом выбора. С онкологических позиций эта модификация ПДР не ухудшает отдаленную выживаемость. Возникающий гастростаз после пилоруссохраняющих операций хорошо нивелируется назогастральным дренированием в течение 7-9 суток и назначением препаратов снижающих секрецию и улучшающих моторику желудочной стенки.

В послеоперационном периоде пациентам с раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны в адьювантном режиме необходимо проведение курсов химиотерапии гемцитабином в сочетании с другими химиопрепаратами. Особенно это касается больных с поражением регионарных лимфатических узлов

Активное наблюдение за больными в амбулаторном режиме каждые 3 месяца послеоперационного периода включает: жалобы, проведение УЗИ, онкомаркеры (СА 19-9, РЭА) , при показаниях компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки, в сложных ситуациях с дополнением магнитной резонансной томографии.

Список работ автора по теме диссертации

1 Милонов О.Б., Цацаниди К.Н., Смирнов В.А., Тимошин А.Д., Скипенко О.Г., Шатверян Г.А. Хирургическая тактика при наружных панкреатических свищах “Хирургия”, № 3, 1985 г.,

2 Камалов Ю.Р., Готье С.В., Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Флеров К.Е. Интраоперационное, ультразвуковое исследование печени при ее опухолях и других абдоминальных злокачественных новообразованиях. // Сборник работ конф. с международным участием “Современные методы Ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов “ 24-26 апреля 1996 г Москва.

3 Скипенко О.Г., Воскресенский О.В., Шатверян Г.А., Литинский М.Б., Тимошин А.Д., Мовчун А.А. Использование “Сандостатина” при выполнении ПДР.// “Современные проблемы хирургической гепатологии” IV Конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ.Тула,1996 г.

4 Камалов Ю.Р., Готье С.В., Тимошин А.Д., Флеров К.Е., Шестаков А.Л., Скипенко О.Г., Шатверян Г.А. Интраоперационное ультразвуковое исследование печени при ее опухолях и других абдоминальных злокачественных новообразованиях // Сборник трудов “Клинико-инструментальная диагностика в хирургии” IV симпозиум 9-10 сентября 1996 г Москва, НЦХ РАМН

5 Скипенко О.Г., Воскресенский О.В., Шишло Л.А., Тимошин А.Д., Мовчун А.А., Шатверян Г.А. . Результаты использования сандостатина при панкреатодуоденальных резекциях // Хирургия, № 2, 1997 г

загрузка...