Рис № 4 Динамика частоты несостоятельности ПЕА

Развитие хирургической технологии этого вмешательства дало возможность нам снизить частоту несостоятельности этого анастомоза до 8,9%.

Ранняя нутритивная поддержка в профилактике осложнений после ПДР

Рак головки поджелудочной железы и периампулярной зоны нередко сопровождается развитием выраженной алиментарной недостаточности, что напрямую влияет на течение послеоперационного периода у этих пациентов. Для обеспечения адекватной питательной поддержки, особенно в раннем послеоперационном периоде, и с целью оценки эффективности его использования с января 2003 года у 14 пациентов было применено раннее энтеральное питание. В качестве контрольной группы ретроспективно были проанализированы 14 пациентов, после ПДР, которым проводилось полное парентеральное питание.

Средний возраст пациентов в основной группе составил 51,2 года, а в контрольной - 54,1 лет. В группе с применением РЭП мужчин было 9, а женщин – 5 (соотношение составило 2:1). В контрольной группе соотношение было 1:1 (7 мужчин и 7 женщин) (Таблице № 13).

Табл. № 13 Распределение больных по нозологическим формам

в группах с различными видами нутритивной поддержки

Нозологическая форма Вид нутритивной поддержки

РЭП ППП

РГПЖ 5 4

РБДС 8 10

РДОХ 1 --

Всего 14 14

В протокол включали пациентов, перенесших ПДР и не имеющих абсолютных или относительных противопоказаний к применению РЭП. К абсолютным противопоказаниям относятся клинически выраженный шок, острую ишемию кишечника, кишечную непроходимость. Относительными противопоказаниями считали: частичную обструкцию кишечника, неукротимую диарею или рвоту, наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл/сутки и тяжелый послеоперационный панкреатит с амилаземией выше 2000 Е/л. Раннее энтеральное питание начинали через 12 часов после операции из расчета 10 мл/час в первые часы и прогрессивно увеличивали до 20 мл/час в первые сутки и далее до 40 мл/час во 2-е сутки и т.д. пока общий каллораж не достигнет уровня 20-25 ккал/кг в сутки. Параллельно проводили парентеральную поддержку, пока энтеральное питание не покрывало суточную потребность организма в каллораже. Обычно этот уровень достигался к 5-6 суткам. Энтеральное питание проводили с 6-00 до 24-00, на протяжении 18 часов в среднем в течение 8,7 дней (от 4 до 21 дня) и прекращали при возвращении пациента к нормальной диете. Энтеральное питание осуществлялось через тонкий дренаж, который выводили через подвесную еюностому на 15-20см дистальнее последнего анастомоза. Пациенты контрольной группы находились на полном парентеральном питании в среднем в течение 9,7 дней (от 6 до 21 дня). Парентеральное питание проводили в полном объеме из расчета 1750-2000 ккал в сутки и включало в себя белки, жировые эмульсии, аминокислоты, витамины.

Оценивали следующие параметры питательного статуса: основной обмен, общий белок, альбумин, трансферрин, мочевина и креатинин мочи, общий азот мочи, азотистый баланс. Данные лабораторных исследований определяли при поступлении, в послеоперационном периоде на 3-4, 7-8, 14-15 сутки и при выписке. Так же, исследовали клиническую динамику питательного статуса, в которую включали такие параметры как длительность послеоперационного гастростаза, начало перистальтики, появление стула, сроки возвращения к нормальной диете, продолжительность энтерального питания, количество осложненных больных и длительность послеоперационного койко-дня (табл. № 14).

Табл. № 14 Сравнительная характеристика клинических

проявлений у пациентов в изучаемых группах

Факторы РЭП ППП р

Гастростаз (сутки) 8,7 9,7 0,68

Начало перистальтики (сутки) 2,4 4 0,00007

Появление стула (сутки) 4,2 8,4 0,001

Возвращение к нормальной диете (сутки) 10,2 11,6 0,6

Осложнения (n) 4 6 0,37

Послеоперационный койко-день (сутки) 20,4 28,2 0,07

В результате проведенной сравнительной оценки в изучаемых группах только по 2 параметрам - начало перистальтики (p=0.00007) и появление стула (p=0,001) - была получена достоверная разница в основной группе по сравнению с контрольной. В основной группе перистальтика у оперированных больных появлялась практически на 2 сутки, а первый стул был отмечен на 4 сутки. Это благоприятно влияло на дальнейшее послеоперационное течение, которое выражалось в тенденции к снижению послеоперационного койко-дня у пациентов получавших РЭП (р=0,07). Пациенты основной группы быстрее возвращались к нормальной диете, а количество послеоперационных осложнений было меньше (4 против 6). Использование раннего энтерального питания у больных после ПДР, является методом выбора по сравнению с полным парентеральным питанием. Предварительные результаты показывают, что применение РЭП после ПДР с первых суток может способствовать более ранней активизации кишечной моторики, снижению числа послеоперационных осложнений и, соответственно, сокращению времени пребывания больного в стационаре.

Влияние лимфаденэктомии на послеоперационное течение и выживаемость пациентов раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

С целью выявления возможного влияния на послеоперационное течение и выживаемость больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны с 1995 г. мы стали дополнять ПДР лимфаденэктомией. Этот объем операции включает удаление лимфоузлов первого и второго лимфатических барьеров (схема №1).

Для оценки влияния объема оперативного вмешательства на послеоперационное течение были сформированы две группы. В контрольную вошли пациенты, которым выполнена стандартная ПДР (n=30), другая группа состояла из пациентов с лимфаденэктомией (n=31). Группы были сопоставимы по срокам выполнения ПДР и по нозологическим формам (табл.№ 15).

Табл. № 15 Сравнительные показатели в зависимости от объема операции

ПДР + ЛАЭ

n = 31 ПДР

n = 30 Р

РГПЖ (n) 23 17 0,15

РБДС (n) 4 9 0,1

РДОХ (n) 4 4 0,96

Продолжительность

(часы) 8,4±1,1 7,9±1,3 0,28

Кровопотеря (мл) 1012,5±152 938±234 0,79

Лимфоузлы (n) 16 9 0,08

Осложнения (n) 9 15 0,09