Delist.ru

Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (18.09.2007)

Автор: Шатверян Гарник Арташевич

отклонение Min - Max

Длительность операции без ЛАЭ 7,9 1,3 6-11,3

Длительность операции с ЛАЭ 8,4 1,1 6,7-10,5

Общая продолжительность 8,1 1,3 6-11,3

С целью профилактики послеоперационной гиперамилаземии и, как его следствие, панкреатита и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза 65 (64,3%) пациентам раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны вводили «октреотид» по 0,1 мг каждые 8 часов накануне операции и далее после операции в течение 4,02(1,3 дней.

Реконструктивный этап выполняли на одной (n =51=50,5%) или на двух петлях тонкой кишки (n=50=49,5%). Формирование панкреатоеюноанастомоза является главным моментом реконструктивного этапа операции. На протяжении рассматриваемого периода были использованы несколько модификаций анастомоза. С целью анализа результатов были изучены показатели состояния паренхимы, диаметра протока.

Для проведения раннего энтерального питания с 2003 года выполняли подвесную еюностомию. Введение различных сбалансированных питательных смесей рассматривалось как действие, направленное на улучшение течения послеоперационного периода.

Удаленный панкреатодуоденальный комплекс исследовался на предмет определения точной стадии заболевания путем оценки характеристик самой опухоли и всех удаленных лимфатических узлов этой зоны.

Статистическая достоверность различий данных принималась с уровнем значимости ( = 0,05 и достоверной вероятности р ( 0,05, а также при ( ( 0,01 и р ( 0,01. При анализе использованы: оценка связи переменных с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, метод множительных оценок Каплана-Мейера для анализа выживаемости, регрессионная модель Кокса для цензурированных данных (мультивариантный анализ).

Непосредственные результаты лечения.

Неосложненное послеоперационное течение отмечено в 53,5% (n=54) наблюдений. У остальных 46,5% (n=47) больных в послеоперационном периоде возникли различные специфические осложнения (табл.№8).

Табл.№ 8 Характер послеоперационных осложнений.

Характер осложнений Количество больных n (%)

Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза 14 (13,9%)

Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза 9 (8,9%)

Несостоятельность гастроэнтероанастомоза 4 (3,9%)

Перитонит 10 (9,9%)

Гастростаз 13 (12,9%)

Амилаземия 29 (61,7%)

Панкреатит 5 (4,9%)

Абсцесс брюшной

полости 7 (6,9%)

Летальность 4 (3,9%)

Наиболее часто в послеоперационном периоде выявляли амилаземию, которая была у 61,7% (n=29) пациентов, что было фоном для возникновения различных осложнений от клинически невыраженного панкреатита до панкреонекроза и несостоятельности панкреатического анастомоза. Уровень амилаземии колебался от 248 до 4350 Е/л (836,9±135,8). Различные осложнения отмечены у 19 пациентов из этой группы. Среди них панкреатит (5), несостоятельность панкреатокишечного анастомоза (8), несостоятельность гепатикоеюноанастомоза (2), гастростаз (2). Однако у 10 пациентов в раннем послеоперационном периоде высокие показатели амилазы крови не имели какого-либо клинического проявления и не требовали дополнительного лечения.

Одним из характерных осложнений после ПДР является несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, которая отмечена у 14 (13,9%) пациентов, из них только у 8 была амилаземия. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза возникла у 9 пациентов (8,9%) и проявилась у 3 больных клиникой перитонита, а у 6 – выделением желчи по контрольному дренажу из подпеченочного пространства. Анализ наблюдений показал, что несостоятельность гепатикоеюноанастомоза была обусловлена неблагоприятными условиями формирования соустья – относительно узкий и тонкостенный печеночный проток (n=5) и наличие выраженного холангита (n=4). Несостоятельность гастро - или дуоденоэнтероанастомоза была выявлена только у 4 (3,9%) пациентов в послеоперационном периоде. Трое пациентов повторно оперированы - произведена санация и дренирование брюшной полости.

Гастростаз – серьезное осложнение после ПДР, требующее комплексной консервативной терапии, отмечен у 13 (12,9%) больных. При этом следует указать, что у пациентов после панкреатодуоденальной резекции с сохранением желудка гастростаз наблюдается чаще, чем у пациентов с резецированным желудком. При классической панкреатодуоденальной резекции гастростаз осложнял послеоперационное течение в 2,8% случаев, а в группе с сохранением пилорического отдела желудка это было чаще - в 24,4% (p<0,05). Необходимо отметить, что назогастральное дренирование до 7-9 дней, назначение препаратов увеличивающих продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка - «мотилиум» - и внутривенных Н2 блокаторов - «квамател» - во всех случаях было эффективным для купирования этого осложнения.

В послеоперационном периоде умерло 4 (3,9%) больных. Из них 3 пациента были оперированы по поводу рака фатерова соска и 1 - рака головки поджелудочной железы. У одной пациентки, оперированной по поводу рака головки поджелудочной железы, причиной летального исхода был тромбоз печеночной артерии с множественными некрозами печени. Это была одна из первых панкреатодуоденальных резекций с освоением методики лимфаденэктомии. Необходимо отметить, что летальность 3,9% - это средний показатель за весь период наблюдения. С 1996 г выполнено 60 панкреатодуоденальных резекций без летального исхода (табл.№ 9).

Табл. № 9 Летальность после ПДР по годам.

Годы 1986-1995 г 1996-2006 г. Всего

Число ПДР 41 60 101

Летальность

n(%) 4 (9,8%) 0 4 (3,9%)

Факторы прогноза развития послеоперационных

осложнений.

Наиболее частым и опасным осложнением после ПДР является несостоятельность панкреатокишечного анастомоза. В связи с этим анализ факторов прогноза развития послеоперационных осложнений будет касаться этого осложнения. С целью предупреждения и снижения уровня несостоятельности панкреатодигестивного соустья были проанализированы факторы риска. Для удобства их разделили на факторы патологического процесса (характер основного заболевания, состояние паренхимы поджелудочной железы, диаметр панкреатического протока и др.) и факторы, связанные с операцией (оперативная техника, хирургический опыт, интраоперационное кровотечение и др.). Для этого использовали корреляционный анализ по 14 параметрам (табл. №10).

Табл.№ 10 Факторы, влияющие на развитие несостоятельности панкреатоеюноанастомоза (корреляционный анализ по Spearmen).

Используемые факторы Spearman

R T(N-2) p -уровень

Заболевание -0,28 -2,65 0,0096

Уровень альбумина перед операцией -0,17 -1,5 0,14

загрузка...