Delist.ru

Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (18.09.2007)

Автор: Шатверян Гарник Арташевич

Практическая значимость: Дана оценка диагностическим методам при выявлении опухолей поджелудочной железы и периампулярной зоны; указана важность опухолевых маркеров в комплексной оценке о распространенности опухолевого процесса и мониторинга этих больных; сформулирована тактика предоперационной подготовки больных с синдромом механической желтухи; определена частота поражения лимфатических узлов барьеров оттока панкреатобилиарной зоны; разработаны меры профилактики и лечения гастростаза в раннем послеоперационном периоде; установлено, что раннее энтеральное питание позитивно влияет на послеоперационное течение у этой группы больных; продиктована необходимость комбинированного подхода в лечении; сформулирован протокол послеоперационного мониторинга больных с целью оценки качества лечения и возможной прогрессии заболевания.

Апробация работы. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на следующих научных конференциях и симпозиумах:

Х Юбилейная международная конференция хирургов – гепатологов России и стран СНГ. Москва. 8-10 октября 2003г.

13-й всемирный конгресс международной ассоциации хирургов и гастроэнтерологов. Лиссабон. Декабрь 2003.

Конференция общества хирургов Магадана, 4-9 Ноября 2003 г. Магадан.

6-й Всемирный конгресс Международной гепато-панкреато-билиарной ассоциации. Вашингтон, США 2-6 июня, 2004 г.

«Парентеральное и энтеральное питание». 8-й международный конгресс Москва 13-15 Октября 2004 г.

6-й Европейский конгресс гепато-панкреато-билиарной ассоциации, 25-28 мая 2005. Гейдельберг, Германия

XII международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Ташкент- октябрь 2005.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 25 научных работ: 11 статей (в центральной печати) и 14 тезисов в отечественной и зарубежной печати.

Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на __ страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 74 отечественных и 226 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована __ таблицами, __ рисунками, __ схемами и __ диаграммами.

Работа выполнена в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (руководитель – проф. д.м.н. О.Г. Скипенко) ГУ Российский Научный Центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН (директор – акад. Б.А. Константинов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование основано на ретроспективном и проспективном анализе 101 больного раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, которым была произведена панкреатодуоденальная резекция в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН с 1986 по 2006 г.

Из всей группы больных 44,6% (n=45) оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы, 39,6% (n=40) - рака фатерова соска, а остальные по поводу рака дистального отдела холедоха (n=13=12,8%) и двенадцатиперстной кишки (n=3=3%). Возраст пациентов колебался от 20 до 71 года (средний возраст 55,3 ( 10,6 л). Большая часть больных относилась к возрастной группе 51-70 лет (70,4%).

Для анализа результатов лечения больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны придерживались TNM классификации Международного Противоракового Союза (UICC 1997 г). Панкреатодуоденальную резекцию на первой стадии заболевания произвели только у 4 пациентов периампулярным раком (2 больных раком фатерова соска и 2 - раком дистального отдела холедоха). В этой группе основная масса была пролечена во II и III стадии. Среди пациентов, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы, больных в первой стадии заболевания не было. В этой группе все больные примерно равно распределились во II, III и IVa стадиях (табл.№1).

Таблица №1 Характеристика больных по стадиям заболевания

Стадия РГПЖ РБДС+ РДПК РДОХ

n % n % n %

I -- -- 2 4,7 2 15,4

II 15 33,3 25 58,1 3 23,1

III 16 35,6 15 34,9 1 7,7

IV a 14 31,1 --

IV -- -- 1 2,3 --

Всего 45 100 43 100 13 100

Дооперационная комплексная диагностика включала определение уровня онкомаркера СА 19-9, ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и эндоскопические методы. Высокая концентрация СА 19-9 была отмечена у 69,2% больных. С целью выявления факторов, возможно влияющих на уровень концентрации СА 19-9, нами проведен корреляционный анализ, который показал, что статистически значимое влияние на повышение уровня СА 19-9 имела только стадия заболевания (р=0,04). Остальные факторы, включая локализацию опухоли (р=0,32) и метастатическое поражение лимфатических узлов (р=0,58), не влияли на уровень этого онкомаркера.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено всем пациентам. Показатели диагностической информативности УЗИ были следующие: при раке головки поджелудочной железы: чувствительность – 82,9%, специфичность – 81,0%; раке периампулярной зоны ? чувствительность – 62,0 %; специфичность - 92,8 %.

Рентгенкомпьютерная томография (КТ) и спиральная компьютерная томография (СКТ) была выполнена 75 (74,3%) больным. Наиболее часто выявляемыми признаками были: увеличение головки поджелудочной железы (64%) и желчная гипертензия (86,7%). По результатам исследований определены показатели диагностической информативности. При раке головки поджелудочной железы чувствительность составила – 83,1%, специфичность – 95,2%, а точность диагностики – 92,3%. При раке дистального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка чувствительность была 68,0%, специфичность –96,7%. Точность диагностики составила – 94,6%. Сочетание двух методов лучевой диагностики – УЗИ и КТ позволила повысить чувствительность диагностики рака головки поджелудочной железы до 93,0%, а точность диагностики рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны повысилась до 94,5%.

В изучаемой группе больных МРТ было выполнено 13 (12,9%) пациентам. Девять из них оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы, 3 – опухоли фатерова соска и 1 – рака дистального отдела холедоха. Признаки желчной гипертензии были отмечены в 11 наблюдениях. Из них 8 - больных раком головки поджелудочной железы, 2 - заболеванием фатерова соска и 1 пациентка с опухолью дистального отдела холедоха. Образование в головке поджелудочной железы определили у 8 больных раком головки поджелудочной железы и в 4 наблюдениях среди пациентов этой группы выявили расширенный главный панкреатический проток.

Естественное течение опухолевого процесса в головке поджелудочной, зоне фатерова соска или дистального отдела холедоха чаще всего приводит к обтурационной желтухе, которая и является причиной госпитализации пациентов. Этот симптом был отмечен нами у 87 (86,1%) больных. Уровень билирубина в крови колебался от 1,5 до 166 норм (в среднем 13,1 ( 2,7 норм). Различные варианты предварительной декомпрессии произведены 67 (77%) пациентам. Внутреннее дренирование выполнено 66% больных с механической желтухой и включало в себя холедоходуоденостомию (ХДА), холецистоентеростомию, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, эндопротезирование холедоха (табл. № 2).

Табл. № 2 Методики предварительной декомпрессии

желчных протоков

Методы желчеотведения Количество

Эндоскопические 27 (40,3%)

Пункционные 8 (11,9%)

Хирургические 25 (37,3%)

Лапароскопическая холецистостомия 7 (10,5%)

Всего 67 (100%)

Для определения влияния предварительного дренирования желчных протоков на послеоперационное течение проведен сравнительный анализ (табл.№ 3).

загрузка...