ШАТВЕРЯН ГАРНИК АРТАШЕВИЧ

ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ

14.00.27 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2006

Работа выполнена в ГУ Российский Научный Центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН.

Научный консультант:

Профессор, доктор медицинских наук О.Г. Скипенко

Официальные оппоненты:

В.А. Вишневский – профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения хирургической гепатологии Института хирургии им. А.В.Вишневского.

А.К. Ерамишанцев – профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН

Л.А. Вашакмадзе – профессор, доктор медицинских наук, руководитель III хирургического отделения с группой малоинвазивной хирургии (торакоабдоминального) ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росздрава.

Ведущая организация: ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН

Защита состоится «___»_____________ 200__г. в _____ часов

на заседании диссертационного совета (Д.001.027.01) при ГУ Российский Научный Центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН.

Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российский Научный Центр хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН.

Автореферат разослан «___»___________ 200__ г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Б.Свирщевский

Актуальность проблемы

Панкреатодуоденальная резекция в нашей стране остается малораспространенной операцией, хотя реальная потребность в ней как при опухолях поджелудочной железы, так и при хроническом панкреатите весьма высока. Сводной статистики о количестве выполняемых панкреатодуоденальных резекций в России нет, но по публикациям в литературе можно говорить о том, что радикальное хирургическое лечение производится у меньшей части больных, кому это лечение показано. Количество хирургических отделений, где ежегодно выполняется 20 – 40 подобных операций не так высоко (Касумьян С.А. и соавт 1998, Патютко Ю.И. и соавт 1998, Коханенко Н.Ю. и соавт 2000, Кубышкин В.А. и соавт 2003). Другие неспециализированные учреждения, делающие меньше 10 таких операций, не могут позитивно влиять на качество лечения больных с онкозаболеваниями поджелудочной железы.

В хирургической онкологии поджелудочной железы ведущую роль занимают опухолевые поражения головки и периампулярной области. Заболеваемость злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны продолжает увеличиваться. Так, в США каждый год диагностируются более 29 000 случаев аденокарциномы поджелудочной железы. Из этих пациентов только 10-20% имеют резектабельные опухоли, а 25 000 (83%) пациентов умирают в течение 12 мес. после установления диагноза (Cooperman A.M.et al. 2001). В России заболеваемость раком поджелудочной железы в 1995 г. составила 8,6 человек на 100.000 населения, что соответствует 3% от всех злокачественных новообразований. Наибольшее число заболевших – лица старше 60 лет. За пятилетний период с 1991 г. заболеваемость раком поджелудочной железы у мужчин увеличилась на 7,4%, у женщин - на 4,9% (Гарин А.М. и соавт. 2000, Трапезников Н.Н. и соавт. 2000). Количество пациентов, страдающих раком поджелудочной железы, в г. Москве в 1995 г. превысило среднестатистические данные по России и составило 11,4 на 100 тысяч населения (Патютко Ю.И. и соавт 1998, Чиссов В.И. 1999, Аксель Е.М. и соавт 2000, Кубышкин В.А. и соавт 2003). В 1998 г. раком поджелудочной железы в России заболело около 13 тыс. человек, что на 2 тысячи превысило число больных в 1989 г. (Аксель Е.М. и соавт 2000, 2001).

Панкреатодуоденальная резекция на протяжении более 70 лет остается основным хирургическим вмешательством при злокачественных новообразованиях головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (Whipple A.O. et al., 1935). За этот период в эволюционном аспекте успехи на этом поприще хирургии строились по очень пологой кривой вверх. Накопление опыта этого вмешательства позволило сократить количество послеоперационных осложнений до 30 - 40% (Moossa A.R. et al. 1984, Alexakis N. et al. 2003), летальность до 2 – 4% (Cameron J.L. et al. 1993), а в отдельных сериях не иметь таковых вовсе (Trede M. et al. 1998). Следует подчеркнуть, что такие статистические данные о послеоперационных осложнениях и летальности в специализированных центрах наблюдается уже на протяжении последних 5-7 лет, что свидетельствует о стабилизации ситуации и отсутствии очевидных резервов значительного улучшения хирургических возможностей.

С другой стороны, длительное использование стандартной панкреатодуоденальной резекции или операции Whipple, не позволило существенно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы. С целью повышения эффективности этой операции в 80-х годах была предложена методика лимфаденэктомии, которая позиционировалась как более радикальное вмешательство с вытекающими последствиями по отдаленным результатам (Ishikawa O. et al. 1988, Trede M. et al. 1993, Neoptolemos J.P. et al.1997).

. et al 2003, Farnell M.B. et al. 2005). В тоже время, во всех этих работах осуществление лимфаденэктомии не увеличивало частоту послеоперационных осложнений (Henne-Bruns D. et al 2003, Nagino M et al. 2006).

. et al. 2005, Yokoyama N. et al 2005). Дискуссионные вопросы об объеме операции при раке фатерова соска выстраиваются в пользу панкреатодуоденальной резекции из-за большей частоты местных рецидивов при «малых» операциях и невозможности правильно оценить стадию опухолевого процесса. Снижение послеоперационных осложнений и минимизация летальности дают право смело предлагать такой объем операции при любом размере опухоли.

Таким образом, поздние клинические симптомы рака поджелудочной железы и периампулярной зоны, отсутствие скрининговых схем обследования, сложности прямой лучевой визуализации опухолей, низкая резектабельность из-за высокой частоты местнораспространенного процесса или метастазирования, технические трудности самой операции, пока еще высокая частота послеоперационных осложнений и, главное, неудовлетворенность отдаленными результатами придают этой проблеме высокую степень актуальности.

Пройдя определенный путь в развитии этого раздела хирургической онкологии в России, созрела необходимость этапной оценки опыта отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им.академика Б.В.Петровского РАНМ.

Цель работы: оценить современные возможности панкреатодуоденальной резекции при лечении пациентов аденокарциномой головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Задачи исследования:

Сформулировать главные принципы диагностики для пациентов с опухолями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Определить современные аспекты технологии панкреатодуоденальной резекции, дополненной лимфаденэктомией, с позиции хирургической онкологии.

Изучить ближайшие результаты панкреатодуоденальной резекции и определить меры профилактики ранних послеоперационных осложнений.

Оценить влияние панкреатодуоденальной резекции с лимфаденэктомией на послеоперационное течение и выживаемость оперированных больных.

Провести анализ отдаленных результатов после панкреатодуоденальной резекции у больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Определить факторы прогноза послеоперационных осложнений и выживаемости больных после панкреатодуоденальной резекции путем унивариантного и мультивариантного анализа полученных данных.

Научная новизна: На основании анализа ретроспективных и проспективных данных в условиях отделения гепато-панкреато-билиарной хирургии представлены современные возможности лечения больных аденокарциномой головки поджелудочной железы и периампулярной зоны; сформулированы основные подходы комплексной диагностики на предоперационном этапе; определены главные принципы технологии панкреатодуоденальной резекции; представлены необходимые мероприятия, направленные на профилактику послеоперационных осложнений; показана эффективность раннего энтерального питания в послеоперационном периоде у этой группы больных; установлены факторы прогноза развития послеоперационных осложнений; дана оценка роли лимфаденэктомии при панкреатодуоденальной резекции по результатам проспективного исследования; определены факторы, влияющие на выживаемость пациентов.