240±18,0 #

198±16,0

клексан 236±8,0 #

210±14,0 #

225±16,0 #

220±14,0 *#

164±18,0

Примечание. Знак ”*” различия достоверны по сравнению с дооперационным периодом,

“ # “ различия достоверны по сравнению с контрольной группой.

опорно-двигательного аппарата, получавших клексан, активность протеина С повышалась до 134% к 15-16 суткам после операции.

Под влиянием оперативного вмешательства наблюдалось снижение уровня плазминогена после операции у больных всех групп (табл. 5); однако у больных, получавших клексан и фраксипарин, плазминоген снижался в меньшей степени (в 1,7 раза по сравнению с исходным уровнем), достоверно отличаясь от больных контрольной группы, не получавших антикоагулянтной терапии (в 2,4 раза по сравнению с исходным уровнем).

При исследовании маркеров внутрисосудистого свертывания крови после операции у больных контрольной группы наблюдалось дальнейшее увеличение РКМФ: по данным этанолового теста, положительная проба была обнаружена у 92% онкогинекологических больных к 5-6 суткам послеоперационного периода. По данным ортофенантролиновой пробы концентрация РКМФ также значительно увеличилась к 3-8 суткам (28 мг/100мл) и оставалась высокой до 18-20 дня после операции у больных опухолями опорно-двигательного аппарата. У больных, получавших низкомолекулярные гепарины, концентрация РКМФ также нарастала в послеоперационном периоде, но этот показатель был достоверно ниже (18 мг/100мл на 3-8 сутки) по сравнению с больными контрольной группы. Концентрация Д-димера, одного из наиболее чувствительных маркеров тромбообразования, увеличивалась после операции у больных всех групп. Начиная с 3-4 суток послеоперационного периода, у больных, получавших клексан и фраксипарин, повышение Д-димера наблюдалось в меньшей степени, достоверно отличаясь от больных, не получавших антикоагулянтной терапии.

Изучена концентрация фактора Виллебранда в послеоперационном периоде у онкогинекологических больных (табл. 5). У больных контрольной группы на 5-7 сутки после операции концентрация фактора Виллебранда увеличилась в 1,7 раза по сравнению с исходным уровнем и в 3,5 раза по сравнению с донорами. У больных, получавших фраксипарин и клексан, фактор Виллебранда мало менялся в послеоперационном периоде по сравнению с исходными показателями, достоверно отличаясь от больных контрольной группы.

Таким образом, применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина и клексана) до операции и в послеоперационном периоде (7-20 дней) у больных опухолями опорно-двигательного аппарата и онкогинекологических больных снижает активацию прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, что связано с выраженной анти-Xа активностью НМГ и высвобождением ингибитора пути тканевого фактора, который тормозит комплекс тканевой фактор - фактор VIIа, запускающий внутрисосудистое свертывание крови. Под влиянием низкомолекулярных гепаринов снижается уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования, уровень фактора Виллебранда. Кроме того, низкомолекулярные гепарины способствуют восстановлению естественных ингибиторов тромбина и других активных сериновых протеаз и поддерживают защитную функцию фибринолитической системы.

2.2. Тромботические осложнения в послеоперационном периоде

у больных опухолями опорно-двигательного аппарата

и онкогинекологических больных

Из 80 онкологических больных, оперированных по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата, тромботические осложнения возникли у 5 (6%) больных. В группе больных, не получавших медикаментозной профилактики, частота осложнений составила 4 (13%) случая, в группе больных, получавших клексан - в 1 (2%) случае (рис.7).

При анализе тромботических осложнений было обнаружено, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей развился у 3 больных, тромбоз поверхностных вен нижних конечностей – у 2 больных.

Из 320 онкологических больных, оперированных по поводу опухолей органов женской половой системы, тромботические осложнения возникли у 28 (8,7%) больных. В группе больных, не получавших медикаментозной профилактики (I группа), частота осложнений составила 17 (13%) случаев, в группе больных, получавших фраксипарин (II группа) – 9 (6%) случаев, в группе больных, получавших клексан (III группа) – 2 (5%) случая (рис.8).

При анализе тромботических осложнений было обнаружено (табл. 6), что наиболее частой локализацией тромбоза явились поверхностные и глубокие вены нижних конечностей: тромбоз глубоких вен нижних конечностей развился у 9 больных, тромбоз поверхностных вен – у 26 больных. Кроме того, тромбоэмболия легочной артерии возникла у 2 больных, которая сочеталась с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Тромбозы поверхностных вен нижних конечностей у 7 больных сочетались с тромбозами глубоких вен нижних конечностей.

Таблица 6

Локализация тромбозов у онкогинекологических больных

Группы I (контрольная гр)

N=130 II (фраксипарин)

N=145 III (клексан)

Осложнения абс % абс % абс %

17 13 9* 6 2* 5

Тромбозы глубоких вен 5 4 3 2 1 2

Тромбозы поверхностных вен 17 13 7 5 2 5

ТЭЛА 1 1 1 1

Примечание. Знак ”*” различия достоверны по сравнению с контрольной группой

Чаще всего тромботические осложнения (46%) выявлены у больных раком яичников. Анализ сроков возникновения тромботических осложнений показал, что у 50% онкологических больных тромботические осложнения развивались в первые 5 суток после операции.

2.3.Оценка эффективности и безопасности применения

низкомолекулярных гепаринов

В группах больных, получавших фраксипарин и клексан, определялась анти-Xа активность в плазме крови. Уровень анти-Xа активности фраксипарина составил 0,34 МЕ/мл, уровень анти-Xа активности клексана составил 0,35 МЕ/мл, что соответствует терапевтическому диапазону значений низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромботических осложнений (N=0,2-0,4 МЕ/мл).

Для оценки состояния больных определялся объем операционной и послеоперационной кровопотери, выявление гематом в местах инъекций лекарственных препаратов, раневых гематом, развития микро- и макрогематурии, уровня гемоглобина и тромбоцитов до и после операции.

Исследования показали, что профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов не вызвало увеличения операционной кровопотери (p>0,05)

Средний уровень гемоглобина и количество тромбоцитов не различались в трех группах (p>0,05).

Таблица 7