ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тромбоэмболические осложнения часто развиваются у больных различными формами злокачественных новообразований, а возникновение тромбоза затрудняет дальнейшее лечение больного. Основную роль в патогенезе тромботических осложнений играют изменения системы гемостаза, вызываемые как непосредственно опухолью, так и методами лечения: хирургическим, химиотерапевтическим, гормональным.

Проведенные нами исследования показали, что у онкологических больных до начала лечения имеет место гиперкоагуляция с признаками хронического внутрисосудистого свертывания крови, которая нарастает в послеоперационном периоде и под влиянием химиотерапии и играет ведущую роль в патогенезе тромботических осложнений. Применение низкомолекулярных гепаринов до и после операции и на фоне химиотерапии снижает активацию внутрисосудистого свертывания крови и частоту тромботических осложнений.

В настоящее время низкомолекулярные гепарины являются патогенетически обоснованными антикоагулянтами для профилактики нарушений системы гемостаза и тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями. Высокая эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов связана с многокомпонентным действием на систему гемостаза:

•• Низкомолекулярные гепарины блокируют IIа и Xа факторы свертывания крови, с оптимальным соотношением анти-Xа: анти-IIа (от 2: 1 до 4:1). НМГ также увеличивают концентрацию ингибитора пути тканевого фактора, который, связывая фактор Xа, тормозит комплекс тканевой фактор – фактор VIIа, запускающий внутрисосудистое свертывание крови, что играет дополнительную роль в противотромботическом эффекте низкомолекулярных гепаринов.

•• НМГ (клексан, фраксипарин, фрагмин) обладают высокой биодоступностью (более 90%), так как не связываются с клетками и белками плазмы.

•• НМГ не требуют постоянного мониторирования (ежедневного определения АЧТВ),

•• НМГ вводятся 1-2 раза в сутки, что делает удобным их использование не только для профилактики, но и для лечения венозных тромбозов амбулаторным больным.

•• НМГ не вызывают тромбоцитопении, так как не образуют комплекса с 4 фактором тромбоцитов,

•• НМГ вызывают меньше геморрагических осложнений по сравнению с НФГ.

При наличии одного из клинических факторов риска (таблица 25) и /или гиперкоагуляции онкологическим больным, которым планируется операция, рекомендуется применение 40 мг клексана или 0,3-0,6 мл фраксипарина, или 5000 МЕ фрагмина за 12 часов до операции и/или в течение 7-18 дней послеоперационного периода. Доза НМГ может подбираться (клексан 40-80 мг, фраксипарин 0,3-0,9 мл, фрагмин 5000-7500 МЕ) индивидуально в зависимости от веса тела, дополнительных факторов риска под контролем расширенной коагулограммы. Продолжительность антикоагулянтной терапии определяется уровнем маркеров внутрисосудистого свертывания (РКМФ, Д-димера, фактора Виллебранда). Возможно продолжение применения НМГ после выписки из стационара или переход на оральные антикоагулянты (варфарин) под контролем МНО до 3-х месяцев. Рекомендуется поддерживать значения МНО в пределах 2,0 – 3,0 и сохранять на этом уровне в течение всей терапии непрямыми антикоагулянтами.

Больным, получающим химиотерапию, рекомендовано применение 40 мг клексана или 0,3-0,6 мл фраксипарина или 5000 МЕ фрагмина за 2 часа до химиотерапии, в течение всего курса химиотерапии (в среднем 1-8 дней) и 1-2 дня после окончания каждого курса химиотерапии. Доза НМГ может также подбираться индивидуально в зависимости от веса тела, дополнительных факторов риска под контролем расширенной коагулограммы. Перед следующим курсом химиотерапии (через каждые 3 недели) рекомендуется сделать расширенную коагулограмму для выработки дальнейшей тактики антикоагулянтной терапии. Использование НМГ для профилактики тромботических осложнений расширяет возможности противоопухолевого лечения и улучшает качество жизни онкологических больных.

Таблица 25

Профилактика ВТЭ у онкологических больных

Факторы риска

Клинические.

Возраст старше 40 лет

Наличие сопутствующей патологии (сердечно-сосудистые заболевания, ожирение и др.)

ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

Варикозная болезнь

Гемостазиологические.

Гиперкоагуляция:

фибриноген >400 мг/дл

РКМФ – положительный

Д-димер > 0,5 мкг/мл

Фактор Виллебранда > 110 %

Протеин С < 130%

Плазминоген < 110%

Профилактические мероприятия

Хирургические больные Больные, получающие химиотерапию

- 40 мг клексана или 0,3-0,6 мл фраксипарина или 5000 МЕ фрагмина за 12 часов до операции и/или в течение 7-18 дней после операции п/к

- доза подбирается индивидуально в зависимости от веса тела, дополнительных факторов риска под контролем расширенной коагулограммы.

- 40 мг клексана или 0,3-0,6 мл фраксипарина или 5000 МЕ фрагмина за 2 часа до химиотерапии, в течение всего курса химиотерапии (в среднем 1-8 дней) и 1-2 дня после окончания каждого курса химиотерапии.

Продолжительность антикоагулянтной терапии определяется уровнем маркеров внутрисосудистого свертывания (РКМФ, Д-димера, фактора Виллебранда).

Расширенная коагулограмма производится 1 раз в неделю.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.ДВС – синдром в онкологии /А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, В.М. Астахова, Е.С. Горобец, С.П. Свиридова, В.Б. Ларионова // Materia medica.-1997.-№ 1(13).-С.45-52.

2.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при хирургическом лечении онкологических больных /А.В. Маджуга, О.В.Сомонова, А.Л. Елизарова, В.М.Астахова, Е.С. Горобец, С.П.Свиридова // Вестник ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.-1998.-№ 2.-С.13-17.

3.Профилактика тромботических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов у онкологических больных /А.В. Маджуга, Л.П. Кононенко, Е.С.Горобец, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, В.М.Астахова// Новое в онкологии. Сб. научных трудов. Выпуск 4.-1999.-С.211-216.

4.Влияние клексана (низкомолекулярного гепарина) на систему гемостаза и частоту послеоперационных тромботических осложнений у онкологических больных /А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, Л.П. Кононенко, Е.С.Горобец, А.Л. Елизарова, В.М.Астахова// Анестезиология и реаниматология.-2000.-№ 2.-С.54-56.