Delist.ru

Диагностика нарушений гемостаза и принципы их коррекции при тромботических осложнениях в онкологии (18.02.2008)

Автор: Сомонова Оксана Васильевна

контроль

1,5±.0,2 *

1,9±0,2 *

2,9±0,2 *

4,5±0,4 *

3,7±0,6

1,6±0,2 * #

1,2±0,2 * #

0,9±0,3 #

0,88±0,4 #

0,9±0,4

Фактор Виллебранда, % контроль 220±8,0 *

310±10,8 *

395±18,1 *

420±16,3 *

445±16,5

218±8,6 * #

165±8,0 * #

183±12,0 * #

140±16,0 #

173±14,5

Примечание. Знак ”*” различия достоверны по сравнению с показателями до химиотерапии,

“ # “ различия достоверны по сравнению с контрольной группой.

При исследовании функциональной активности тромбоцитов (табл. 12) обнаружено дальнейшее усиление агрегации тромбоцитов в группе больных, не получавших профилактической терапии. Высокая агрегация тромбоцитов сохранялась на протяжении всех 7 курсов химиотерапии. У больных I группы степень агрегации тромбоцитов практически не изменялась после химиотерапии по сравнению с исходным уровнем, достоверно отличаясь от больных контрольной группы.

Под влиянием химиопрепаратов у больных контрольной группы, не получавших низкомолекулярных гепаринов, продолжал снижаться антитромбин III. После 4 курса химиотерапии уровень антитромбина III снизился до 70%. Параллельно увеличению курсов химиотерапии происходило существенное падение активности протеина С: к 3 курсу химиотерапии концентрация протеина С снизилась до 50% (в 1,7 раза по сравнению с исходным уровнем). Применение низкомолекулярных гепаринов на фоне химиотерапии способствовало сохранению и восстановлению естественных ингибиторов тромбина: концентрация антитромбина III и протеина С значительно повышалась во время химиотерапии по сравнению с исходным уровнем и больными контрольной группы (р<0,05).

При изучении фибринолитического звена системы гемостаза обнаружено снижение уровня плазминогена в период проведения химиотерапии у больных обеих групп (р<0,05); однако у больных контрольной группы концентрация плазминогена снижалась в большей степени (после 4 курса химиотерапии до 64% при норме 108%), достоверно отличаясь от больных, получавших низкомолекулярные гепарины.

Под влиянием химиотерапии наблюдалось дальнейшее повышение маркеров внутрисосудистого свертывания крови (табл. 12). К 3-4 курсу химиотерапии положительный этаноловый тест выявлен у 92% больных. Концентрация Д-димера, повышенная еще до химиотерапии, продолжала нарастать после каждого курса химиотерапии, увеличиваясь к 4-6 курсу в 3 раза (4,5мкг/мл).

Применение низкомолекулярных гепаринов на фоне химиотерапии способствовало снижению маркеров внутрисосудистого свертывания крови. Положительный этаноловый тест определялся только у 44% больных к 4 курсу химиотерапии. Концентрация Д-димера постепенно снижалась после каждого курса химиотерапии. К 4-5 курсу химиотерапии уровень Д-димера снизился в 2 раза по сравнению с исходным уровнем и 5,8 раза по сравнению с контрольной группой.

При изучении фактора Виллебранда, который является показателем повреждения стенки сосудов и активации системы гемостаза, обнаружено значительное повышение этого фактора в период проведения химиотерапии (420% после 4 курса). У больных I группы, получавших низкомолекулярные гепарины, фактор Виллебранда снижался (в 1,9 раза к 5 курсу химиотерапии), достоверно отличаясь от исходного уровня и больных контрольной группы.

Таким образом, у онкологических больных под влиянием химиотерапии нарастает интенсивность внутрисосудистого свертывания крови. На фоне значительной активации прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза наблюдается резкое снижение антитромбиновой активности плазмы (антитромбина III и протеина С) и компонентов фибринолиза (плазминогена). Указанные изменения начинаются уже после 1 курса химиотерапии, усиливаясь к 3-4 курсу химиотерапии.

Применение низкомолекулярных гепаринов на фоне химиотерапии снижает активацию прокоагулянтного (удлинение АЧТВ, снижение протромбиновой активности и концентрации фибриногена) и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови (РКМФ и Д-димера), фактора Виллебранда, способствует восстановлению естественных ингибиторов тромбина (антитромбина III и протеина С) и поддерживает защитную функцию фибринолитической системы.

3.3.Тромботические осложнения у онкологических больных,

получаюших химиотерапию

Из 180 онкологических больных, получавших химиотерапию, тромботические осложнения возникли у 24 больных (13%) больных. В группе больных, не получавших медикаментозной профилактики, частота осложнений составила 21 (21%) случай, в группе больных, получавших низкомолекулярные гепарины - 3 (4%) случая (р<0,05) (рис.9).

При анализе тромботических осложнений было обнаружено (табл. 13), что наиболее частой локализацией тромбоза явились поверхностные и глубокие вены нижних конечностей (52%): тромбоз глубоких вен нижних конечностей развился у 9 больных, тромбофлебит голени - у 5 больных. Кроме того, у 2 больных был выявлен тромбоз подключичных и подмышечных вен, у 3 больных – тромбоз яремной вены, у 4 больных – тромбоз локтевой вены, и у 1 больного развился тромбоз плечевой артерии.

Тромбоэмболия мелких и средних ветвей легочной артерии развилась у 3 больных в контрольной группе, не получавших профилактической терапии, которая сочеталась с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.

Таблица 13

Локализация тромбозов у онкологических больных, получающих химиотерапию

Группы I (НМГ)

N=80 III (контрольная гр)

Страницы: 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26