Delist.ru

Функциональное состояние эндотелия коронарных и периферических артерий у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнь; медикаментозная коррекция выявленных нарушений (18.02.2008)

Автор: СОБОЛЕВА Галина Николаевна

Спустя 7 дней после отмены предыдущей гипотензивной терапии 18 больных (16м/2ж, ср. возраст 46,6(9,9 лет, ср. уровень ОХс плазмы 6,3(1,3 ммоль/л) с верифицированным диагнозом ГБ были включены в исследование с назначением рамиприла в дозе 2,5-5 мг/сут в течение 3 месяцев, с изучением до и в конце периода лечения ЭЗВД ПА, активности ЭТ плазмы и антиоксидантных ферментов СОД, ГтП, параметров суточного профиля АД. Расчет показателей СМАД показал достоверное снижение дневного ДАД (с 101(3,04 до 96,2(3,82 мм.рт.ст., р(0,05). Результаты исследования представлены в таблице 3. В покое средний диаметр плечевой артерии на фоне лечения достоверно (р(0,05) увеличился . По-видимому, в связи с этим прирост дилатации на гиперемии, рассчитанный по методике, изложенной выше, на лечении уменьшился (с 8,36(1,5 до 5,66(0,67%). Отмечалось достоверное увеличение диаметра сосуда и прироста диаметра по отношению к исходному на 5-ой мин после приема нитроглицерина (р (0,05). Коэффициент чувствительности плечевой артерии к вазодилатации достоверно не изменился на лечении.

Таблица 3. Параметры вазодилатирующей функции эндотелия до и после лечения рамиприлом.

Параметры До лечения После лечения

Исходный диаметр (мм) 4,31(0,16 4,48(0,17*

Диаметр РГ 4,66(0,16 4,73(0,18

Диаметр НТГ 4,98(0,15 5,16(0,17*

ЭЗВД (%) 8,36(1,5 5,66(0,67*

ЭНЗВД (%) 14,03(1,2 14,41(1,42*

K 0,036(0,007 0,033(0,006

Была выявлена зависимость с достоверным коэффициентом корреляции между динамикой ИВАДд и К - коэффициентом чувствительности к вазодилатации (r=0,75, p<0,05). Т.е. у пациентов с исходной более низкой чувствительностью к вазодилатации имеет место более выраженный гипотензивный эффект на рамиприл. До лечения активность СОД составила 3692(623 ед.акт/мг белка, ГтП 5,97(0,6 ед.акт/мг белка, ЭТ 45,98(3,91 пкг/мл, после лечения эти значения составили соответственно : 2917,2(272,7; 6,37(0,52; 39,7(2,4 (р(0,05). Данные, полученные in vitro, свидетельствуют о усилении синтеза NO и ЭЗВД в результате воздействия и – АПФ, что обусловлено не только блокадой синтеза АП, но и предотвращением распада брадикинина, являющегося мощным стимулятором высвобождения NО из эндотелиоцитов. Свой выбор на рамиприле мы остановили в связи с высоким сродством препарата к тканевой РААС, способностью рамиприла вызывать регрессию структурно-функциональных изменений в сосудах и сердце даже в дозах, не оказывающих существенного влияния на АД. Ранее отмечалось, что нормализация АД у включенных в исследование больных не была целью, так как предполагалось определить независимость влияния рамиприла на ЭЗВД от уровня АД. Вместе с тем расчет параметров СМАД позволил выявить гипотензивный эффект рамиприла при однократном его приеме у 57% пациентов. Возможно, что ожидаемой позитивной динамики ЭЗВД на фоне лечения рамиприлом в нашем исследовании не было обнаружено из-за недостаточного контроля за АД, короткого периода лечения или недостаточной точности выбранного метода контроля.

Ш. Влияние ингибитора АПФ эналаприла на вазомоторную функцию эндотелия, метаболизма NO, суточного АД у больных ГБ.

В качестве фрагмента исследования L.I.V.E. после 2-недельного плацебо-периода двойным-слепым методом рандомизировано в группу лечения индпамидом- SR (гр. 1) и эналаприлом (гр. 2) 25 больных 1 и 2 степени ГБ. Эналаприл назначался в дозе 20 мг/сут однократно, индапамид-SR 1,5 мг/сут однократно на протяжении года. Средняя длительность артериальной гипертонии, средний возраст, половые различия были статистически сопоставимы между группами больных, завершивших годичное лечение и составили, соответственно, (гр. 1 в сравнении с гр.2): 13,2(1,9 vs 10,3(1,2 (NS) лет, 51,4(2,3 vs 48,3(2,4 (NS) лет, 4м/5ж vs 7м/5ж, n=10 vs n=12. Измерение АД, уровень метаболитов NO, ультразвуковое исследование функции эндотелия и определение массы миокарда проводили в конце плацебо-периода (Д1) и спустя год после лечения (Д365), через 24 часа после приема препарата.

Таблица 4. Динамика параметров САД, ДАД, метаболитов NO у больных после года лечения индапамидом-SR 1,5мг/сут и эналаприлом 20 мг/сут.

(мм рт. ст.) ДАД

(мм рт. ст.) NO2

(мкмоль/л) NO3

(мкмоль/л) NO2+

(мкмоль/л)

Гр.1 Д 1 174,9(2,1 107,6(1,0 4,5(0,6 30,0(3,0 34,2(3,2

Гр.1 Д 365

n=10 156,2(4,9** 98,9(2,0 ** 5,4(0,7 32,7(3,2 38,1(3,2

Гр.2 Д 1 171,9(1,2 106,7(0,9 8,5(2,8 44,2(6,2 52,8(6,8

Гр.2 Д 365

n=12 155,1(3,3*** 98,6(1,9

*** 4,7(0,4 33,8(2,4 38,5(2,8

** - p(0,01,*** - p(0,001

Несмотря на то, что отмечалась только тенденция к повышению активности метаболитов NO без достоверного изменения этих показателей в обеих группах больных, нами выявлена достоверная корреляционная зависимость между снижением параметров и АД и повышением активности метаболитов NO независимо от вида терапии. Так, в группе больных, леченных индапамидом-SR, ( NO2 коррелировала с (САД (r= -0,53 p= 0,1), ( NO3 с ( САД и ( ДАД (r=-0,44 и r=-0,48, p=0,1). В группе больных, леченных эналаприлом, (NO коррелировала с (ДАД, (САД ( r= -0,48 и r=-0,41, p= 0,1) (NO3 c (ДАД ( r=-0,48, р=0,1), ( NO2 с (САД (r =-0,56, р=0,1). У всех больных отмечалась зависимость между динамикой (К и ( ДАД ( r = - 0,50, р ( 0,05), т.е. по мере снижения ДАД независимо от вида терапии, возрастала чувствительность артерии к напряжению сдвига на эндотелии. Вместе с тем улучшение ЭЗВД ( не зависящей от скорости кровотока) зависело от степени снижения ДАД на лечении эналаприлом (r =-0,59, р( 0,05), рисунок 6.

IУ.Влияние диуретика индапамида на вазомоторную функцию эндо-

телия, метаболизм NO, суточный профиль АД у больных ГБ.

Результаты описанного исследования представлены в таблице 5. Несмотря на отсутствие достоверной динамики среднегрупповых показателей вазомоторной функции эндотелия на обоих видах терапии, выявлена обратная зависимость с достоверным коэффициентом корреляции между динамикой (К и ( ДАД ( r =-0,50, р(0,05)т.е. по мере снижения ДАД возрастала чувствительность артерии к напряжению сдвига на эндотелии. Выявлена обратная зависимость между динамикой показателей ДАД и метаболитов NO с достоверным коэффициентом корреляции (r=-0,44, p<0,05). Механизмы дисфункции эндотелия будут отличаться при различных типах ГБ. По-видимому, этим можно объяснить тот факт, что в нашем исследовании ответ эндотелия у каждого больного был индивидуален и не достигнута положительная динамика средних показателей NO и его метаболитов в обеих группах. Тем не менее, статистический анализ, проведенный нами в двух независимых выборках больных показал, что наиболее очевидным механизмом эндотелиальной протекции является снижение артериального давления, так как независимо от вида гипотензивной терапии ( эналаприл/индапамид) повышение уровня NO достигалось по мере снижения АД.

Результаты нашего исследования показали, что ЭЗВД находится под сильным влиянием ингибитора АПФ эналаприла, так как на терапии эналаприлом возросла чувствительность эндотелия к напряжению сдвига - коэффициент К повысился от 3,6 до 5,3; обнаружена зависимость между степенью снижения АД и вазодилатирующей функцией эндотелия на терапии эналаприлом.

Этот эффект объясняется сложным механизмом дисфункции эндотелия в условиях повышенной активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС):активированная РААС может быть триггером эндотелиальной дисфункции, а инг-АПФ могут блокировать продукцию супероксид-анионов и тем самым предотвратить инактивацию NO; и-АПФ повышают экспрессию NO-синтетазы, предотвращают распад брадикинина, явлющегося мощным стимулятором NO.

У. Влияние антагониста кальция лацидипина на вазомоторную функцию эндотелия, метаболизм NO, суточный профиль АД у больных ГБ.

В открытое проспективное исследование спустя 7 дней после отмены предыдущей антигипертензивной терапии включались амбулаторные больные с ГБ в возрасте от 18 до 60 лет, с уровнем систолического АД (САД ) в день включения от 140 до 200 мм рт ст и диастолического АД (ДАД) от 90 до 110 мм рт. ст. с индексом массы миокарда левого желудочка ( ИММЛЖ) более 120 г/м2 у мужчин и более 110г/м2 у женщин.

Все больные получали лацидипин в течение 6 месяцев, визиты в клинику совершали за 7 дней до отмены предыдущей гипотензивной терапии (Д-7), в первый день приема лацидипина (Д0), через месяц (Д30), два месяца (Д60) и 6 месяцев (Д180) от начала приема лацидипина 4 мг однократно в сутки. До (Д0) и после лечения (Д180) оценивали параметры СМАД, ЭЗВД ПА, окислительного стресса, уровень ЭТ и продуктов распада NO в плазме. Динамика показателей СМАД представлена в таблице 5.

Таблица 5.Динамика показателей СМАД на терапии лацидипином (6 мес, 4мг/сут).

24чСАД

мм ртст 24чДАД

мм ртст ВСАДдн

мм ртст ВДАДдн

загрузка...