Delist.ru

Функциональное состояние эндотелия коронарных и периферических артерий у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнь; медикаментозная коррекция выявленных нарушений (18.02.2008)

Автор: СОБОЛЕВА Галина Николаевна

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Неинвазивное и инвазивное исследование ЭЗВД плечевой и коронарных артерий.

Вазомоторная функция эндотелия по данным пробы с реактивной гиперемией изучена у 124 больных ГБ 1-2 степени, из них 78 - без ГЛП, 46 больных в сочетании с ГЛП (ОХс плазмы более 6 ммоль/л, ЛПНП более 3,0 ммоль/л). Также этот показатель изучался в группах больных ИБС (с атеросклерозом КА, n=50), КСХ (n=124), у части из них выявлена ГЛП (КСХ+ГЛП), тревожно-депрессивный синдром (КСХ+ТДС). Достоверное снижение ЭЗВД ПА выявлено в группе ГБ+ГХС (7,8±0,5, p < 0.05), КСХ+ТДС(7,0±0,9, p< 0,01), ГХС (4,9±1,3, p< 0,001) по сравнению с группой контроля, где средние значения этого показатели составили 10,0±0,6мм. Сопоставление результатов (M±SE) представлено на рис. 1.

Рис. 1. Показатели ЭЗВД в пробе с РГ у здоровых добровольцев, ГБ, ИБС и их сочетанием.

Проанализировав данные пробы с РГ в совокупности с показателями скорости кровотока нами было отмечено, что не смотря на увеличение скорости потока в фазу РГ более чем в полтора раза у больных ГБ, реакция диаметра была сопоставима с таковой у здоровых людей. В специальной выборке больных - у больных с ГБ (n=12), лиц с ГХС (n=10), контрольной группе (n=10) был рассчитан коэффициент чувствительности напряжения сдвига на эндотелии. В ответ на повышение скорости кровотока в контрольной группе на 130,8(14,8% диаметр плечевой артерии увеличился на 9,0(1,3%, у больных ГБ скорость кровотока повысилась достоверно выше - на 198,2(14,1% (р=0,004), а диаметр артерии увеличился на 8,9(1,3%. Таким образом, при увеличении стимула - скорости кровотока - в полтора раза, у больных ГБ не происходило соразмерного возрастания ЭЗВД, она оставалась на уровне контрольной группы. В группе ГХС не обнаружено достоверных различий в изменении скорости кровотока во время РГ по сравнению с контрольной группой, однако диаметр артерии увеличился достоверно меньше - на 4,3(1,4%, р=0,02. Но по средним параметрам показателя К было выявлено достоверное снижение вазомоторной функции эндотелия как в группе больных ГХС, так и ГБ (таб.1).

Таблица 1. Показатели чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига у больных ГБ, ГХС и группе контроля.

Группа ГБ (n=12) Группа ГХС (n=10) Группа

контроля (n=10)

(0, см2Пз/сек 0,36(0,02 0,44(0,04 0,41(0,02

(1, см2Пз/сек 1,05(0,07 1,04(0,07 0,89(0,07

d(, см2Пз/сек 0,68(0,05* 0,59(0,05 0,48(0,06

dD, см 0,034(0,004 0,019(0,005 0,035(0,005

К 4,1(0,08* 3,6(1,2* 7,9(1,2

* - p < 0,05

Нарушение функционального состояния эндотелия КА может приводить к снижению коронарного резерва. Внутрикоронарное введение АЦХ и НТГ с изучением ЭЗВД и ЭНЗВД КА проводили у больных с ангиографически неизмененными КА или с гемодинамически незначимыми их сужениями (до 50% диаметра). В исследование вошло 43 больных (19 мужчин и 24 женщины, ср.возраст 45,9(9,7лет). Критерии включения – болевой синдром в грудной клетке, один или несколько факторов риска развития ИБС (возраст старше 40 лет у мужчин, менопауза у женщин, повышение АД более 140/80 мм рт. ст., курение на момент обследования или в анамнезе, уровень ОХс более 6,2 ммоль/л, уровень триглицеридов более 2,3 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП менее 0,9 ммоль/л). Критерии исключения – ГЛЖ, заболевания клапанов, васкулиты, эндокринная патология, сердечная, почечная или печеночная недостаточность, сахарный диабет. При проведении пробы с АЦХ у 10 больных наблюдалась кратковременная брадикардия длительностью до 5 сек с ЧСС в среднем 42 уд в мин, в основном на введение максимальной концентрации АЦХ. У 15 больных отмечался дискомфорт за грудиной , у 10 – депрессия сегмента ST в стандартных и грудных отведениях до 1-2 мм. При проведении пробы с НТГ у 16 больных отмечалось снижение САД на 28(12 мм рт ст, ДАД на 17(9 мм рт ст. Больные, включенные в исследование, были разделены на 3 группы

Лица с болевым синдромом в грудной клетке (7 чел).

Мужчины с ИБС (12 чел).

Женщины с ИБС в менопаузе (24 чел).

Диагноз ИБС был верифицирован ишемическими изменениями либо на ЭКГ, либо холтер-ЭКГ, либо во время тредмил-теста или стресс-ЭХОКГ. ЭЗВД коронарных артерий оценивали как Д(ацх) – Д(исх) х100% , где Д(исх)

Д(исх)

–диаметр исходный, Д (ацх) – диаметр после введения ацетилхолина. Т.о. чем меньше значение ЭЗВД КА, тем выраженнее спазм КА и чем больше значение ЭНЗВД, тем лучше артерии расширяются на НТГ. Диффузный спазм КА в ответ на внутрикоронарное введение АЦХ представлен на рисунке 2. Клиническая характеристика обследованных больных и результаты теста с АЦХ представлены в таблице 2.

Рисунок 2. Диффузный спазм левой коронарной артерии на введение ацетилхолина в дозе 0,25 мкг (А – исходно, Б – после введения ацетилхолина).

Таблица 2. Клиническая характеристика больных и результаты КАГ с АЦХ и НТГ, функции эндотелия плечевой артерии по данным УЗИ.

Мужчины с ИБСИ ИБС(n=12) Женщины с

ИБС(n=24) р

Ср. возраст (лет) 44,8(2,3 51,8(2,4 =0,11

Ср. ОХс плазмы (ммоль/л) 6,5(0,3 6,2 (0,2 =0,56

ЭЗВД КА (%) 1,02(3,8 -7,7(2,5 =0,01

ЭНЗВД КА (%) 12,8(4,8 6,1(5,8 =0,05

ЭТ(пкг/мл) 25,4(3,3 38,9(10,1 =0,05

NO2 (мкмоль/лl) 2,1(0,2 3,2(1,4 =0,1

NO3 (мкмоль/л) 32,3(5,2 41,2(10,6 =0,1

ЭЗВД плечевой артерии (%) 9,5(1,1 10,7(5,4 NS

ЭНЗВД плечевой артерии (%) 11,5(1,2 12,5(4,2 NS

Т.о. при сопоставимых средних показателях возраста, ОХс, ЛПНП, женщины с ИБС в менопаузе с малоизмененными КА отличались более выраженным нарушением ЭЗВД КА (спазмом на АЦХ), ЭНЗВД КА (меньшим расширением КА на НТГ), повышенным уровнем ЭТ плазмы. Корреляционный анализ изученных параметров в целом по 3 группам показал, что существует зависимость между активностью средним уровнем ХС и ЭЗВД КА (r = - 0,5, р=0,06), ЛПНП и ЭНЗВД КА (r =-1,9, р=0,08). В группе мужчин с ИБС выявлена зависимость между метаболитами NO и толщиной интимы-медии сонных артерий (r= - 1,0), в группе мужчин с болевым синдромом без ИБС существует зависимость между Хс и ЭЗВД КА (r=- 0,8), ЭТ и ЭНЗВД КА (r =-0,9). В группе женщин с ИБС выявлена зависимость между ХС, ЛПНП и ЭЗВД плечевой артерии (r=-0,8), ЛПВП и ЭНЗВД КА (r=0,7), ЭТ и ЭНЗВД КА, ЭЗВД плечевой артерии, NO и дефектами перфузии на АЦХ (r=-1,0), ЭЗВД КА и ЭЗВД плечевой артерии. С целью уточнения значения дисфункции эндотелия в генезе ишемии миокарда 23 больным с болевым синдромом в грудной клетке проводили тестирование с внутрикоронарным введением АЦХ и радиофармпрепарата. Средний возраст больных составил 44,7±2,1 лет, мужчин - 17, женщин - 6, у 61% выявлена типичная стенокардия, 17% - атипичная стенокардия напряжения, 21% - кардиалгии, у всех больных отмечалось от 2 и более факторов риска атеросклероза. При проведении ВЭМ – теста с СМ у 39% выявлены ишемические изменения на ЭКГ и ДП на СМ, ПДП без изменений на ЭКГ – в 35% случаев (рисунок 3).

Рисунок 3. Частота ДП в нагрузочном тесте у больных с болевым синдромом с МКА/ИКА.

Интактные ПНА и ОА выявлены у 52% больных, малоизмененные КА – 48% больных. Результаты нагрузочных тестов не раличались достоверно по мощности пороговой нагрузки между больными с ИКА и МКА. У 86% больных больных в ответ на интракоронарное введение АЦХ развивался приступ стенокардии, сопровождавшийся ишемической динамикой на ЭКГ. Распределение по типу реакции КА на АЦХ представлено на рисунке 4.

Результаты СМ в двух провоцирующих тестах (ВЭМ и введение АЦХ) совпали в 70% случаев. Чувствительность нагрузочной сцинтиграммы в оценке эндотелиальной дисфункции КА по результатам пробы с АЦХ составила 83,3%. У больных с ИБС нарушения ЭЗВД КА выявлены в 93% (в т.ч. у всех выявлены ПДП в ответ на АЦХ).

Рисунок 4.Тип реакций КА на АЦХ у больных с болевым синдромом в грудной клетке и МКА/ИКА.

II. Влияние ингибитора АПФ рамиприла на вазомоторную функцию эндотелия, параметры окислительного стресса, метаболизма NO, суточного АД у больных ГБ.

загрузка...