Delist.ru

Механизмы формирования торпидного течения гастродуоденальных язв, разработка многофакторного прогнозирования и патогенетического лечения (18.02.2008)

Автор: Шкатова Елена Юрьевна

По результатам эндоскопического исследования (рис. 4) для торпидного течения характерна медиогастральная локализация язв (59,6±3,3%) при уменьшении в 1,8 раза пилороантральных и увеличением в 3 раза частоты субкардиальных язв. Локализация дуоденальных язв не имела достоверных отличий в группах наблюдения и сравнения.

Рис. 4. Распределение больных в зависимости

От локализации язвенного дефекта, %

Рис. 5. Распределение больных в зависимости от диаметра язвенного дефекта, %.

В группе наблюдения вне зависимости от локализации (рис. 5) чаще диагностировались кратерообразные язвы желудка с подрытыми краями (35,5% больных) и воспалительными периульцерозными явлениями (34,9%), особенно при множественной патологии (45,7%), чем в группе сравнения (12,9 и 33,7%): диаметром более 10 мм – желудочные (45,8%) и более 6 мм – дуоденальные (84,8%), что достоверно замедляло скорость их рубцевания (р<0,001, Q=0,57) с высоким риском формирования торпидного течения ЯБ (ОР=3,6). Сопутствующие заболевания не оказывали достоверного влияния на диаметр язвенных дефектов желудка и ДК, ГБП способствовала продвижению желудочных язв в кардиальном направлении у 21,6% больных.

В морфологической картине у 77,7 из 100 пациентов с ТРЯ желудка достоверно преобладал атрофический гастрит (р<0,001) с более высокой степенью: у 28,5 – очаговой или диффузной гиперплазии эпителиальных структур, у 21,5 – неполной кишечной метаплазии поверхностного и ямочного эпителия, с выраженными (особенно при кардиоваскулярной патологии) склеротическими изменениями в собственной пластинке слизистой и наличием «вялой грануляционной ткани». При луковичной локализации торпидных язв в 46,2 из 100 биоптатов характерными были гистологические признаки хронического атрофического дуоденита. Сопутствующие ССП и ГБП способствовали выраженности атрофических изменений в желудке (92,9 из 100 пациентов) и активности воспалительного процесса (85,7).

Синдром цитолиза и холестаза достоверно чаще наблюдался у больных с ТРЯ, особенно при сопутствующей ГБП, с увеличением активности АЛТ до 49,9(4,8 ед/л и АСТ до 52,4(4,4 ед/л, ЩФ и (-ГТФА до 196,9(35,2 и 91,8(15,4 ед/л, соответственно. Экзокринная функция поджелудочной железы у 31,6% больных с ТРЯ была нарушена: отмечено достоверное увеличение активности общей амилазы до 186,2(12,1ед/л и липазы до 105,2(19,7 ед/л. Дефицит белка (1АТ, действующего как ингибитор протеолитических ферментов, особенно эластазы, выявлен у трех больных, одновременно имеющих сопутствующую ГБП, у 28 – отмечено достоверное повышение (1АТ до 2,40(0,07 г/л (при показателях в группе сравнения 1,6(0,1 г/л).

Данные УЗИ подтвердили более выраженные признаки поражения поджелудочной железы у больных с ТРЯ, чем с ОСР в виде повышенной эхогенности у 41,4 и 20,3 на 100 обследованных, соответственно, желчного пузыря – в виде уплотнения, утолщения стенок за счет воспалительной инфильтрации и отека у 35,5 и 22,6, с преобладанием гипокинетического типа дисфункциональных расстройств (58,0 и 68,2 больных, соответственно).

С точки зрения биопсихосоциальной модели ЯБ оценивали психологический, вегетативный и социальный статус больных. Уровень РТ, ЛТ и Д у пациентов всех групп был достоверно выше, чем в группе контроля (табл.4). При корреляционном анализе выявлена слабая положительная связь между сроками рубцевания язвенного дефекта Ж и ДК и уровнями РТ (r=0,25; r=0,16, соответственно), ЛТ (r=0,21; r=0,12) и Д (r=0,24; r=0,10). При изучении связи между

Таблица 4. Показатели САН, депрессии, реактивной и личностной тревожности у больных наблюдаемых групп, баллов

Обследованные подгруппы Показатели

РТ ЛТ Д С А Н

Первая (n=72) 35,3±0,8* 47,3±0,8* 41,3±1,0* 4,1±0,3* 4,3±0,3 4,2±0,3*

Вторая (n=110) 35,7±0,6* 49,1±0,8* 41,4±0,7* 3,8±0,1*# 4,8±0,1 4,2±0,1*#

Третья (n=49) 35,7±0,9* 49,9±1,0* 41,3±0,9* 3,8±0,4* 4,2±0,4 4,3±0,4*

Четвертая (n=110) 32,1±0,9* 47,0±1,1* 41,1±0,5* 4,6±0,1 4,7±0,1 4,8±0,1

Контрольная (n=24) 24,7±1,3 39,8±0,9 32,5±1,1 5,4±0,4 5,3±00,4 5,6±0,4

функциональным состоянием гастродуоденальной зоны и показателями психо-эмоциональной сферы пациентов обследуемых групп показано, что тревожность у больных с ТРЯ повышалась с возрастом пациентов (r=0,24), длительностью заболевания (r=0,28), увеличением диаметра язвенного дефекта (r=0,35) и не зависела от степени инфицированности НР (r=-0,38).

Наши данные подтверждают вывод V.Feldman et al. (1993) о том, что очень импульсивные люди (с беспокойством, авторитарностью, семейными проблемами) обладают более нестабильной секрецией соляной кислоты: выявлена связь между уровнем кислотности и ЛТ, РТ, более тесная у больных с ОСР язв (r=0,75 и r=0,71), чем с ТРЯ (r=0,05 и r=0,45, соответственно). Повышенный уровень депрессии коррелировал со степенью инфицированности НР (r=0,47).

Важное влияние на репаративные процессы в гастродуоденальной системе оказывал эмоциональный настрой пациентов. Скорость рубцевания язв достоверно повышалась при хорошем самочувствии (С) и настроении (Н) больных. Пониженное настроение отмечалось при длительном язвенном анамнезе (r=–0,42) и гипоацидности (r=0,47). Активность (А) снижалась у больных с ТРЯ при коротком язвенным анамнезе (r=0,36), у больных с ОСР – с увеличением длительности заболевания (r=–0,30). Большинство больных ЯБ – лица меланхолического типа темперамента (рис. 6). Среди них преобладали интроверты (рис.6) с повышенным уровнем невротизма (13,2(0,6; 13,9(0,7; 14,3(0,5; 13,1(0,5 баллов, соответственно, в четырех подгруппах при контроле 12,3(0,8 балла). Наименьший уровень экстра-интроверсии (9,1±0,7) был у мужчин с ОСР язв и женщин (9,5±0,7) с ТРЯ Ж (р<0,01) по сравнению с группой контроля (11,5±1,0). Достоверной связи между сроками рубцевания гастродуоденальных язв и типом темперамента выявлено не было. Показано, что меланхолический тип темперамента обусловливает высокий уровень ЛТ (ОР=1,70; Q=0,26), РТ (ОР=1,90; Q=0,31) и Д (ОР=2,50; Q=0,43). Сопутствующая патология на личностный портрет больных ЯБ значимого влияния не оказывала.

Рис.7. Распределение больных по экстра-интраверсии, %.

Анализ характера вегетативной дистонии показал преобладание среди больных с ТРЯ вне зависимости от локализации патологического процесса парасимпатотоников (рис. 8). Статистический анализ отразил регулирующее влияние лимбических структур на системы, обеспечивающие эмоциональную сферу. Преобладание парасимпатической регуляции у пациентов вызывает ухудшение самочувствия (r=–0,30), повышение РТ (r=0,30) и ЛТ (r=0,20). Положительная корреляция средней силы между ИК и уровнем кислотности (r=0,30) подтвердила определяющее влияние на кислотопродуцирующую функцию желудка ваготонии.

Нарушение ВОД выявили у 75,0 на 100 больных группы сравнения и у 54,3 – группы наблюдения. Чаще наблюдалось недостаточное ВОД (50,0 и 41,7), чем избыточное (25,0 и 12,5 на 100 больных, соответственно). Резюмируя данные, можно отметить, что торпидное течение формируется у лиц с характерологическим типом, соответствующим больным ЯБ в целом, с более низким уровнем эмоционального состояния и выраженными признаками вегетативной дистонии, точкой приложения которых является функциональное состояние гастродуоденальной зоны.

Рис. 9. Коэффициенты корреляции между суммарным индексом КЖ и уровнем гормонов

С помощью интегрального метода многомерной статистики установлена доминирующая роль в формировании торпидного течения ЯБ гипофизарно-надпочечниковой системы (р<0,001). В нашем исследовании у больных с ТРЯ отмечено достоверное повышение уровня АКТГ (до 26,0±1,9 мгк/л) в сравнении с группой контроля (13,6±2,4 мгк/л) и больными с ОСР язв (23,8±1,4 мгк/л; р>0,05) с одновременной выраженной гиперкортизолемией (табл. 5).

В результате нарушения обратной связи кора надпочечников? гипофиз и более выраженного психогенного фактора при повышении тревожности и Д уровень кортизола еще более нарастал (r=0,30 и r=0,30). О катаболическом влиянии кортизола на трофические процессы в СО Ж указывает его связь с уровнем эндогенной интоксикации (r=0,35) и НР (r=0,34). Эти факторы, действуя однонаправлено, разрушают структуру слизистого геля с отщеплением СК (r=0,39) и нарушением синтеза БССК (r=–0,58), снижая тем самым протективные свойства слизи.

Выявлены однонаправленные изменения содержания гастрина в сторону повышения во всех группах обследованных больных, в большей степени (на 232,6%) у больных с ТРЯ желудка, что объяснимо высокой частотой (77,7±3,6%) у них сопутствующего хронического атрофического гастрита. Установлено ингибирующее влияние кислотности (r=–0,49) на выработку гастрина и подавляющее влияние гастрина на НР (r=–0,31).

Отсутствовала достоверная разница в уровне инсулина в наблюдаемых группах. Тенденция к его снижению отмечена у пациентов с ТРЯ Ж. Уровень С-пептида достоверно снижался при ЯБ, независимо от её течения, особенно при длительном язвенном анамнезе (r=-0,57). Об анаболической направленности данных гормонов говорит повышение их уровня при формировании язв большего диаметра (r=0,44) и инфицированности НР (r=0,27), при разрушении слизистого геля (r=0,20) и повышении кислотопродукции (r=0,17).

Таблица 5. Результаты исследования базального уровня гормонов

Обследованные группы Гастрин,

пг/мл Кортизол,

нмоль/л Инсулин,

пмоль/л С-пептид,

нг/л ТТГ,

мкед/мл Т4 общ.

нмоль/л Т3,

нмоль/л

До лечения

Наблюдения

(в целом) 86,3±4,3#

Страницы: 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13