8. Обоснование, внедрение и оценка эффективности комплексной терапии больных с ТРЯ. Изучение отдаленных результатов лечения

Пролечено 188 больных с ТРЯ (эссливер-форте, глицин, даларгин, пентоксифиллин, НСЛТ). Исследование КЖ у 140, педагогическое и психологическое тестирование 94 больных

9. Обобщение и представление результатов

Печатные работы, учебные пособия, информационные письма, монография

Ретроспективный анализ госпитализированной заболеваемости ЯБ Ж и ДК за 10 лет по данным карт стационарного больного методом сплошного исследования показал достоверное снижение частоты ЯБ в указанный период в классе заболеваний органов пищеварения с 43,5±1,6 до 21,7±1,2 на 100 больных. Частота больных с ТРЯ Ж варьировала от 7,3 на 100 пациентов в 2001 г. до 18,6 в 1998 г. и 19,6 в 2005 г. При ЯБ ДК за анализируемый период отмечено снижение частоты ТРЯ с 9,5 до 3,6 на 100 больных (рис. 1). В среднем частота ТРЯ составила при ЯБ Ж 13,1 и ЯБ ДК – 5,6 на 100 пациентов. Средняя длительность пребывания больных с ЯБ в стационаре снизилась при желудочных язвах с 26,4 до 22,5 дней, при дуоденальных – с 24,4 до 16,0 дней.

Рис.1 . Частота и прогноз ТРЯ желудка и ДК, на 100 больных.

исследование с прицельной биопсией СО антрального и фундального отделов Ж и ДК с последующим морфологическим и электронно-микроскопическим. Степень гистологических изменений СО Ж определялась в соответствии с визуально-аналоговой шкалой по модифицированной Сиднейской системе (Л.И. Аруин, 1997), ДК – по классификации П.Я. Григорьева, А.В. Яковенко (2003).

Диагностику Helicobacter pylori-инфекции проводили комплексно у 214 больных, используя «золотой стандарт»: уреазный метод (Campy-test, тест-полоски и ХЕЛПИЛ-тест) и морфологический с окраской по Гимза, а также метод непрямого твердофазного иммуноферментного анализа (Л.И.Аруин и др., 1995; В.Т. Ивашкин и др., 2000). Для определения ДНК НР и генотипирования НР у 20 больных использовали метод полимеразной цепной реакции – реагенты научно-производственной фирмы «Литех»: наборы «Хеликопол СА», «Хеликопол VА», «Хеликопол IA», «Хеликопол ВА» (Л.В.Кудрявцева и др., 2005).

Кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали многоэтажным и экспресс-методом интрагастральной рН-метрии, эндоскопической пристеночной топографической рН-метрией (Т.К. Дубинская и др., 2004; А.В.Охлабыстин, 1996). Двигательные и моторные особенности функционального состояния пищевода, желудка и тонкой кишки изучались эзофагогастроэнтеросцинтиграфически на гамма-камере МВ-9200 после приема пробного завтрака, рентгенографическим методом и при проведении рН-метрии.

Слизеобразующую функцию Ж оценивали по уровню фракций СК в желудочном соке (П. Н. Шараев, 1999), общее содержание гексозаминов по методу L. Elson и W.Morgan (1934) в модификации Е. Berman и R. Gatt (1966), белок в составе гликопротеинов – по методу О.Н. Lowry et al. (1951). Одновременно определяли СГОП и ПСГОП, отдельно – БСГОП в сыворотке крови и желудочном соке (П.Н.Шараев и др., 2005).

Особенности МЦ оценивались с помощью качественно-количественных критериев при коньюнктивальной биомикроскопии с использованием щелевой лампы ЩЛ-56 по методике В.С. Волкова (1977). С помощью ультразвукового цветового допплеровского картирования изучен висцеральный кровоток гастродуоденальной зоны, печени и поджелудочной железы на аппарате «Medisson 8800 SA» с оценкой показателей гемодинамики артериального русла: пиковой систолической Vкр, конечной диастолической Vкр, ПИ, ИР с расчетом СПИ (В.Г.Лелюк и др., 1997; Е.Н. Шубина и др., 2003; А.В. Калинин и др., 2004).

Степень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию МСМ в сыворотке крови скрининговым методом спектрофотометрии по методике Н.И.Габриэлян и др. (1985) и коэффициенту распределения МСМ.

Изучение гормонов (Т3 ,Т4 , ТТГ, инсулин, кортизол, С-пептид, гастрин, АКТГ и СТГ) проводилось радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов Минского института биоорганической химии, фирм "Immunotech", "Byс Mallincrodt", "Cis bio International".

Состояние ВНС оценивали по ВТ и ВОД (А.М. Вейн, 2003). О состоянии ВТ судили по сопоставлению данных индекса Кердо, минутного объема крови непрямым методом Лилье-Штрандера и специальных таблиц (А.Д. Соловьева, 1981); ВОД – по результатам клиноортостатической пробы. Психо-эмоциональный статус оценивали по уровню ЛТ, РТ (тест Спилбергера-Ханина) и депрессии (тест Т.И. Балашовой). Личностный профиль больных изучали по тесту Г.А. Айзенка и «САН» (В.А. Доскин и др., 1997).

КЖ больных ЯБ изучали по анкетам КЖ КНЦ РАМН (Я.М.Рутгайзер, А.Г.Михайлов, 1999) и “QLPUD–ISMA” (Л.Ф.Молчанова и др., 2007).

Медико-социальный портрет пациента, уровень ГГ и МА был исследован на основании социологического опроса по специально разработанной программе «Медико-демографическая и социально-психологическая характеристика больных ЯБ», состоящей из 8 разделов и включающей 117 вопросов, в частности вопросы о значимости специалистов с высшим сестринским образованием в лечебном процессе с точки зрения пациента.

Экономическая эффективность определялась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня и длительности лечения больных, а также расчета предотвращенного социального ущерба.

Исследование проводилось на репрезентативной выборочной совокупности, сформированной методом случайного отбора. Полученные в результате исследования данные сравнивались с показателями контрольной группы, которую составили 30 практически здоровых лиц в возрасте 20-30 лет, не имевших жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. Все обследованные лица перед началом исследования дали информированное согласие.

Математический аппарат кроме традиционных методик включал расчет величин относительного риска (ОР) и математическое моделирование с использованием метода многомерной статистики – теоремы гипотез (формула Байеса). Для оценки достоверности разности и связи между анализируемыми факторами использовались параметрические и непараметрические критерии. Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере AMD Athlon (tm) XP 2500 с помощью программ Microsoft Excel for Windows (7,0) и Statistica for Wind (5.11).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате выполнения работы получены данные, свидетельствующие о множественности факторов, влияющих на формирование торпидного течения ЯБ. Установлено, что ТРЯ при дуоденальной локализации язв наблюдаются у лиц старше 40 лет (66,8%). Желудочные язвы независимо от течения заболевания выявлялись у 76,1 и 72,7 на 100 лиц зрелого и пожилого возраста, соответственно, в группе наблюдения и сравнения. Средний возраст был достоверно выше у больных с рефрактерным течением ЯБ (48,0±0,6), чем у лиц с ОСР язв (39,4±0,7 года) независимо от локализации язвенного дефекта, а также у женщин (0,3±0,9 и 43,0±0,9 года), чем у мужчин (47,2±0,7 и 37,2±0,7 года), соответственно.

Независимо от локализации ТРЯ выявлялись чаще при продолжительности заболевания более 5 лет у 54,7±2,3 на 100 больных или при впервые возникшей ЯБ – у 27,0±2,0 обследованных, язвы с ОСР – до 5 лет у 58,2±3,2 больных. Отягощенная наследственность по ЯБ выявлена у 28,7±2,6 на 100 пациентов с торпидными дуоденальными и у 26,3±3,3 с желудочными язвами. Установлена статистически достоверная связь средней силы между наличием осложнений ЯБ (желудочно-кишечное кровотечение, стеноз пилороантрального отдела, перфорация и пенетрация) в анамнезе и частотой формирования ТРЯ (р<0,001).

Среди сопутствующих заболеваний, выявленных у 68,8±2,1 на 100 больных с ТРЯ, преобладал (р<0,001) хронический бескаменный холецистит и дисфункция билиарной системы. При ТРЯ желудка патология желчевыводящих путей сопутствовала ЯБ на 15,5, печени – на 9,1 %, поджелудочной железы – на 11,3% чаще, чем при ОСР. При дуоденальной локализации язвенного дефекта у больных с торпидным течением ЯБ в сравнении с ОСР язв отмечено увеличение частоты заболеваний пищевода на 4,1, желчевыводящих путей – на 19,9, печени – на 2,8, толстой кишки – на 7,5%. Жировой гепатоз чаще диагностировался в группе сравнения (2,7 и 4,5 на 100 больных), хронический гепатит и цирроз – в группе наблюдения (12,2 и 9,0, соответственно). ХП сопутствовал ЯБ ДК у трети больных вне зависимости от течения заболевания, ЯБ желудка – у 37,5 из100 больных с ОСР и у 20,4 – с ТРЯ. Расчеты показали значимое влияние патологии ГБС на сроки рубцевания дуоденальных (?2 =21,6, ?=1, р<0,001) и желудочных (?2 =8,7, ?=1, р<0,01) язв.

Патология дыхательной и мочевыделительной систем преобладала у больных с ОСР язв желудка (на 13,7 и 5,6% выше, соответственно, чем при ТРЯ) и с труднорубцующимися дуоденальными язвами (на 2,4 и 4,7% выше, соответственно, чем при ОСР). АГ и ИБС сопутствовали в большей степени доброкачественному течению ЯБ Ж (у 26,1 и 21,6 на 100 больных, соответственно), изолированная АГ – ЯБ ДК с торпидным течением (у 19,6). Влияния ССП и патологии поджелудочной железы на формирование рефрактерного течения ЯБ не отмечено (р>0,05).

При ТРЯ желудка увеличивается до 18,8% число больных с выраженным болевым синдромом, с иррадиацией в поясничную область до 16,0%. У каждого пятого больного с ТРЯ Ж и ДК диагностировался симптомокомплекс, характерный для сопутствующей ГБП и патологии поджелудочной железы. Диспепсический синдром характеризовался сочетанием 2-5 симптомов у 43,7 из 100 пациентов. В трети случаях отмечен астеновегетативный синдром, снижение трофологического статуса – у 33,7 на 100 больных ЯБ желудка.

При ТРЯ отмечен более низкий уровень инфицированности НР как при ЯБ Ж (59,0%, р<0,001) больных, так и при ЯБ ДК (71,4%, р>0,05) в сравнении с обычным течением ЯБ (71,7% и 77,8% пациентов, соответственно) (табл. 2). Снижение обсемененности НР СО Ж отмечалось при сопутствующей сердечно-сосудистой (56,0±9,9%) и гепатобилиарной патологии (61,1±8,1%). Увеличивалась частота НР – негативных ТРЯ Ж до 55,6±16,6% у лиц пожилого возраста, уступая место нарушениям МЦ. Более высоким уровень НР-ассоциированной ЯБ был в 4 подгруппе у больных с сопутствующей ГБП (90,0±5,5%).

Таблица 2. Частота инфицирования НР больных ЯБ в зависимости от возраста и пола, %

Показатель Подгруппы наблюдения Подгруппы сравнения

первая (n=38) вторая

(n=53) всего (n=91) третья (n=42) четвертая (n=81) всего

(n=123)

Возраст до 45 лет 60,0±15,5

n=10 70,0±10,2

n=20 66,7±8,6

n=30 83,3±10,8

n=12 82,9±5,9

n=41 83,0±5,8

46-60 лет 68,4±10,7

n=19 82,4±9,2

n=17 77,1±7,0