Тз – трийодтиронин

ТРЯ – труднорубцующиеся язвы

ТТГ – тиреотропный гормон

ФФ – физическое функционирование

ХП – хронический панкреатит

ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ЭГСГ– эзофагогастроэнтеросцинти-графия

ЯБ – язвенная болезнь

Vкр – скорость кровотока

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Социальная значимость ЯБ с торпидным течением определяется высокой распространенностью и значительными финансовыми затратами на лечение и реабилитацию. Медленно рубцующиеся язвы желудка и ДК в 80-90-е годы прошлого столетия составляли 20,0-30,0% (В.Н.Майоров, 1985; А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин, 1989; А.Л. Гребенев и др., 1991; А.С. Логинов и др., 1991; Г.Н.Соколова, 1991; А.А. Шептулин, Ж.И. Молчанова, 1991) и являлись показанием к хирургическому вмешательству в 16,4% случаев (Я.М. Вахрушев, Л.А. Иванов, 1998). Интерес к проблеме ТРЯ к концу XX века снизился на фоне использования эрадикационной терапии согласно международным рекомендациям (Маастрихтские соглашения 1996, 2000, 2005 гг.). Преодоление терапевтической резистентности определяется переходом от хаотичного назначения лекарственных средств к фиксированным, фармакокинетически и фармакодинамически сбалансированным их комбинациям (В.Т. Ивашкин, 2003; О.Н.Минушкин и др., 2007; M.J. Blazer, 1997; P.Malfertheiner et al., 2002), усилением антисекреторной терапии (О.Н.Минушкин, И.В.Зверков, 2000).

Однако, дальнейшие исследования (С.Д.Безбородный, 2000; А.П. Алебастров, 2002; В.Т. Ивашкин, 2003; Р.А. Абдулхаков и др., 2006; М.А. Осадчук, 2006; E.G. Ciannini et al., 2006; S.P. Gisbert, de La Morena, 2006) показали, что несмотря на современные методы терапии не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии в 2,0-20,0% случаев, что часто определяется сочетанием первичной и вторичной резистентностью НР (L.Marzio et al., 2006) и неблагоприятных провоцирующих факторов (Ф.И.Комаров, 1995; М.А.Бутов, 2000; Я.С.Циммерман, 2003).

В последние годы ведется поиск патогенетических факторов, приводящих к нарушению «качества заживления язв» (Л.И.Аруин, 2006), и механизмов, направленных на создание стойкой ремиссии (Л.Д.Фирсова, Ю.В.Васильев, 2002; И.Е.Трубилина, Б.З.Пикунова, 2007; G.Schussler, 2000), особенно на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой (Л.Б.Лазебник и др., 2001; 2005; Л.Е.Смирнова, 2005) и гепато-били-панкреатической патологии (В.Т. Ивашкин, 1990; Э.Я.Селезнева и др., 2005). Недостаточно разработаны вопросы нозологической синтропии (Л.Б.Лазебник, 2004), часто предопределяющие низкую эффективность лечения и вероятность неблагополучного прогноза (Я.М. Вахрушев и др., 2003; Л.Е. Смирнова, 2006).

Малочисленны исследования, посвященные вопросам математического прогнозирования течения и развития осложнений гастродуоденальных язв. Недостаточно внимания уделяется социально-гигиеническим, психологическим и поведенческим факторам, влияющим на эффективность рубцевания язв, и КЖ больных с ТРЯ (Л.Д. Федосова, 1996; О.Н. Минушкин и др., 2001; Г.Н.Соколова и др., 2002; М.А. Бутов, 2003).

Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимос-ти изучения механизмов развития и разработки прогностических критериев формирования торпидного течения ЯБ, совершенствования методов лечения, профилактики и реабилитации больных.

Цель исследования. Клинико-патогенетическое обоснование комплексного лечения и профилактики труднорубцующихся гастродуоденальных язв на основе социально-гигиенических и медико-психологических прогностических критериев.

Задачи исследования. 1. Исследовать патогенетические механизмы при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах.

2. Изучить клинико-эндоскопическую картину и морфо-функциональное состояние гастродуоденального комплекса при медленно рубцующихся язвах желудка и ДК.

3. Определить роль сопутствующей патологии в торпидном течении язвенной болезни.

4. Оценить качество жизни больных в зависимости от течения ЯБ с учетом соматического, психологического, вегетативного и социального статуса.

5. Рассчитать прогностические критерии формирования торпидного течения язвенной болезни на основании клинико-психологических и медико-социальных данных.

6. Разработать патогенетически обоснованные методы лечения и профилактики труднорубцующихся язв желудка и ДК с определением медицинской, социальной и экономической эффективности.

7. Обосновать модель терапевтического обучения пациентов в гастрошколе с участием специалистов с высшим сестринским образованием.

Научная новизна. При углубленном широкомасштабном ретроспективном исследовании получены новые данные, характеризующие распространенность ЯБ и ее торпидного течения.

В результате проведенного комплексно-синхронного изучения связи клинико-морфо-функционального состояния гастродуоденальной зоны и гепатобилиарной системы, психо-вегето-эндокринной регуляции и многофакторного анализа установлена важная патогенетическая роль Helicobacter pylori, системных нарушений и социального неблагополучия в формировании торпидного течения ЯБ. Показано влияние многосторонних медико-социальных и социально-гигиенических факторов, нарастание аффективных, личностных изменений, психологического и вегетативного дисбаланса в формировании ТРЯ.

Проанализирована эффективность комплексной терапии, направленной на элиминацию НР и коррекцию системных нарушений (психо-эмоциональных, морфо-функциональных, нейро-эндокринных).

Впервые представлено методологическое и методическое обеспечение организации гастрошкол с применением инновационных сестринских технологий по модели «врач – менеджер сестринского дела – пациент» на основе структурированных программ.

Разработана методика оценки КЖ, показана прогностическая значимость его критериев и сопряженность показателей нейро-гуморальной системы и КЖ.

Практическая значимость. Разработаны патогенетически обоснованные подходы к лечению ТРЯ с включением эффективных схем эрадикации и комбинированной дифференцированной терапии с учетом предложенной концепции формирования торпидного течения ЯБ в виде взаимоотягощяющих локальных, межорганных и межсистемных соотношений в их связи с социально-гигиеническими факторами.

Внедрена система скрининг-прогноза по выявлению больных с риском формирования торпидного течения ЯБ на всех этапах диспансерного наблюдения.

Предложена модель организации гастрошколы по принципу «врач – менеджер сестринского дела – пациент», повысившая значимость роли специалиста с высшим сестринским образованием. Методические подходы терапевтического обучения позволили повысить эффективность реабилитации и качества жизни пролеченных больных с ТРЯ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Торпидное течение ЯБ формируется в результате персистирования инфекции НР, различного соотношения морфо-функциональных и регуляторных механизмов при нарушении функционального состояния гастродуоденальной зоны, гепатобилипанкреатической системы, нейро-гуморальной регуляции, психо-эмоциональной и вегетативной дисфункции.

Коморбидное течение ЯБ характеризуется нарастанием структурных изменений в СО гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных, моторно-эвакуаторных) и усилением системных нарушений (психо-эмоциональных, вегето-эндокринных) во взаимосвязи с инфекционным фактором.

Системный подход к оценке клинических, морфо-функциональных, микроциркуляторных характеристик, определение социально-гигиенического и характерологического «портрета» больного с торпидным течением ЯБ позволяют дифференцированно осуществлять лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия.

Разработанная система управления социальной и медицинской профилактикой с использованием прогностических таблиц для ранней диагностики возможного формирования ТРЯ способствует совершенствованию диспансерного наблюдения за больными и коррекции лечения.

Предложенная методика оценки КЖ, основанная на субъективном восприятии пациента, дает характеристику физического, психологического и социального функционирования больного ЯБ и позволяет оценить эффективность лечения.

Применение в лечении больных с ТРЯ стандартизованных схем эрадикационной терапии, методов усиления репарации, коррекции психологического статуса и сопутствующей патологии, сокращает сроки рубцевания язв, уменьшает выраженность воспалительных и микроциркуляторных нарушений СО желудка и ДК, способствует восстановлению регуляторных механизмов.

Терапевтическая резистентность определяется не только функциональными и структурными нарушениями гастродуоденального комплекса и регуляторных систем, но и низким уровнем ГГ и МА пациентов. Внедрение обучающей программы на основе инновационных сестринских технологий способствует мотивации пациентов на здоровый образ жизни, улучшает КЖ, оказывает положительное влияние на течение ЯБ в результате повышения complaens и формирования здоровьесберегающего поведения.