Для систематического выполнения рекомендаций врача пациент должен быть мотивирован, в связи с чем была разработана модель программы самонаблюдения и самоконтроля больного ЯБ (рис. 13). Для её реализации был подготовлен «Дневник самонаблюдения». Обобщая полученные результаты, следует сказать, что данная программа терапевтического обучения пациентов менеджерами сестринского дела заменяет работу с привлечением многих специалистов (диетолога, фармацевта, социального работника, психотерапевта), сохраняя мультидисциплинарный подход к лечению больных.

Рис.13. Программа самонаблюдения и самоконтроля больного ЯБ

Она реализуется с использованием практических рекомендаций по лечению ЯБ, основанных на принципах доказательной медицины; обучающих сестринских технологий и психотерапевтического метода, обеспечивающих самоконтроль за заболеванием; проведением консультаций по социальной реабилитации и методам ухода. В то же время роль менеджера сестринского дела как организатора и педагога в терапевтическом обучении является актуальной в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» по возрождению профилактического направления здравоохранения с использованием ресурсосберегающих технологий.

Программа терапевтического обучения в комплексной терапии выявила резервы улучшения общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие осложненных форм ЯБ и торпидного течения. Эффективность её была подтверждена методом многомерной статистики. Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) показало, что повышение ГГ позволяет снизить уровень кровотечений на 33,6, перфораций – на 38,8%. Уменьшение числа курящих хотя бы до уровня в группе больных с ОСР могло бы предотвратить 18,0% случаев ТРЯ, при своевременной обращаемости уровень рефрактерных язв снизился бы на 27,0%.

При снижении средних сроков пребывания больного в в гастроэнтерологическом отделении на 6 дней ориентировочный экономический эффект составил на одного больного 2902,2 рубля, на всю группу наблюдения – 545 613,6 рубля. При этом установлено, что предотвращенный экономический ущерб при лечении больных с ТРЯ составил более 100 тыс. рублей.

Клиническая картина ЯБ с торпидным течением характеризуется выраженным абдоминальным болевым синдромом, ограниченными диспепсическими проявлениями при снижении трофологического статуса на фоне высокой эндотоксемии. Медленно рубцующиеся язвы достоверно чаще формируются у лиц в возрасте старше 45 лет при гиперсекреции соляной кислоты и значительной ацидификации функциональной зоны луковицы ДК в результате антрадуоденальной дискоординации. Моторно-эвакуаторные нарушения у больных с ТРЯ желудка в большинстве случаев характеризуются «застойным типом» эвакуации. Рефрактерное течение сопряжено с осложненным течением ЯБ и сопутствующей гепатобилиарной патологией.

Важным фактором торпидного течения ЯБ является низкоэффективное слизеобразование с нарушением соотношения компонентов сиаломуцинов в гликопротеинах на фоне сниженного регионального кровотока. Одновременно усиливается метаболизм коллагена в виде нарастания процессов биодеградации и снижения его биосинтеза. При рефрактерном течении уменьшается частота НР-ассоциированной ЯБ до 60,5% при желудочных и до 71,4% - дуоденальных язв. Прогностическим критерием вялотекущего течения ЯБ является наличие гена babA (36,4%) и генотипов НР vacAs1/m1 и vacAs2/m1 (63,6%) с высокой цитотоксической активностью. Повышает частоту НР-негативных язв коморбидная кардиоваскулярная (44,0%) и гепатобилиарная (38,9%) патология.

Гемодинамические нарушения на уровне МЦ проявляются в виде динамических изменений (периваскулярного отека, появления зон запустевания в капиллярах, замедления кровотока) и статических феноменов (извитостью сосудов и неравномерностью их калибра). Нарушения системного кровотока характеризуются окклюзионно-стенотическими изменениями, аномалией их развития, вазоспазмом, признаками портальной гипертензии, реологические свойства крови – гиперкоагуляцией. Выявлены достоверные нарушения липидного обмена с повышением ХС ЛПНП и индекса атерогенности на 70,0 и 13,5%, ТГ и ?-ЛП на 46,1 и 18,2%, соответственно.

По данным эндоскопических исследований у большинства больных выявляются глубокие кратерообразные с большим диаметром язвы; дуоденальные язвы носят множественный характер, желудочные язвы имеют тенденцию к продвижению в кардиальном направлении при сопутствующей ГБП. При торпидном течении ЯБ преобладает сопутствующий хронический атрофический гастрит (77,7%) и дуоденит (46,2%) с умеренной и высокой степенью активности воспалительного процесса. Выраженные склеротические изменения собственной пластинки СО Ж отмечены при множественной коморбидной патологии.

Личностный портрет больного с ТРЯ характеризуется тенденцией к интравертированию и повышению уровня невротизма, меланхолическим типом темперамента с высокой реактивной и конституциональной тревожностью, склонностью к депрессии. Преобладание парасимпатической регуляции вегетативной нервной системы у 49,4 % больных с ТРЯ сопровождается нарушением вегетативного обеспечения деятельности у 54,0%. Показана взаимосвязь вегетативного тонуса с эмоциональной сферой и уровнем тревожности пациентов, «ваготонии» – с кислотной агрессией. Констатирована сопряженность психо-эмоциональных расстройств с базальным уровнем гормонов.

Комплексное исследование гормонов и функций желудка позволили выявить новые существенные патогенетические закономерности, касающиеся нарушений функционального состояния желудка у больных с ТРЯ. В формировании торпидного течения ЯБ среди нейро-гуморальных регуляторных систем важная роль принадлежит гипофизарно-надпочечниковой системе при повышении АКТГ на 191,2% и кортизола на 199,7%, способствуя нарушению агрессивно-протективного равновесия. Установлена разнонаправленная корреляция между уровнем кортизола и фракциями сиаловых кислот, прямая – с хеликобактериозом, уровнем МСМ, обратная – между уровнем гастрина и рН желудочного сока.

Выявленные социально-гигиенические и медико-психологические особенности больных с торпидным течением ЯБ снижают уровень КЖ по шкалам физического и ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности. Установлена сопряженность показателей КЖ с местными факторами агрессии, уровнем психо-эмоциональной дезадаптации, гормональным статусом.

Применение в лечении больных с НР-позитивными ТРЯ стандартизированных эрадикационных схем обеспечивает преодоление резистентности с уровнем эрадикации при дуоденальных язвах – 89,5, при желудочных – 82,6%. Включение в комплексную терапию НР– негативных ТРЯ эссливер-форте, пентоксифиллина, глицина, даларгина и низкоэнергетического лазерного излучения, влияющих на различные звенья патогенеза, обеспечивает высокую терапевтическую эффективность при дуоденальной локализации ульцерогенеза в 96,7, желудочной – в 95,3%, обеспечивая стойкую клинико-эндоскопическую ремиссию в 72,7% по данным отдаленных наблюдений. Общий экономический эффект при лечении больных с ТРЯ составил более 640 тыс. рублей.

Разработанная методика и программа комплексного социально-гигиенического и медико-психологического исследования больных ЯБ с использованием интегральных методов математического моделирования позволила определить прогностические критерии торпидного течения ЯБ; ранжировать клинические, социально-психологические факторы, условия и особенности образа жизни пациентов и его семьи и разработать скрининг-программы по выявлению группы риска больных на различных уровнях медицинского обслуживания. Использование полученных данных позволяет совершенствовать электронный паспорт пациента для эффективного диспансерного наблюдения, что имеет большое значение в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Внедрение образовательных программ с использованием инновационных сестринских технологий повышает уровень КЖ, ГГ и МА пациентов за счет их приверженности к лечению и мотивации на здоровьесберегающее поведение, позволяет воздействовать на управляемые медицинскими работниками факторы здоровья без особых изменений в организации труда медицинского персонала и дополнительных финансовых вложений. Математическое моделирование уровней заболеваемости ТРЯ по теореме гипотез позволяет выявить резервы улучшения здоровья и социально-экономическую значимость профилактических мероприятий. Установлено, что уменьшение курящих с ТРЯ до уровня пациентов с ОСР и своевременная обращаемость за медицинской помощью позволили бы снизить формирование рефрактерного течения ЯБ на 18,0% и 27,0%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Упорный характер течения ЯБ определяется инфицированностью НР и снижением регенераторной способности пораженной гастродуоденальной зоны и может быть преодолен эффективной эрадикацией с применением современных блокаторов желудочной секреции, а при НР-негативной ЯБ индивидуально подобранной терапией с учетом сопутствующей патологии. При наличии патологии гепатобилиарной системы (жировой гепатоз, хронический бескаменный холецистит) целесообразно применение эссливер-форте в дозе 2 касулы. 3 раза в день курсом 4 недели; при АГ 2 стадии II степени – пентоксифиллина 2,0% 5 мл на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно курсом 10 дней; при хроническом панкреатите – даларгина 1,0 мг внутримышечно 2 раза в день куром 2 недели. Дополнить терапию необходимо назначением надсосудистого низкоэнергетического лазерного излучения в магнитном поле (аппарат «МИЛТА», мощность 4 мВт при частоте 5 Гц и экспозици 5 мин, 10 сеансов). Для восстановления психо-эмоционального и вегетативного баланса в комплексную терапию рекомендовано включать препарат глицин по 0,1 г 3 раза в день курсом 2 недели.

В связи с терапевтической резистентностью гастродуоденальных язв при выраженности атрофии и кишечной метаплазии в СО желудка, при нарушении процессов перекисного окисления липидов и регионального кровотока повышается риск развития предраковых изменений желудка и хронической абдоминальной ишемии у этой категории больных, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении и планировании диагностических мероприятий.

Наличие у больных с рефрактерным течением ЯБ системных нарушений (психо-эмоциональных, вегетативных, эндокринных) свидетельствует о необходимости включения соответствующих методов исследования в комплексное их обследование.

Прогностическими маркерами для выявления больных с торпидным течением ЯБ являются ген babA НР; высокий уровень МСМ; низкий суммарный индекс КЖ, рассчитанный по анкете качества жизни «QLPUD–ISMA», которые должны регулярно оцениваться.

Разработанная анкета-вопросник «QLPUD–ISMA» дает детальную оценку по всем показателям качества жизни и может использоваться как ключевой индикатор состояния здоровья больных ЯБ.

Использование в практической работе врачей стационаров, семейных врачей и менеджеров сестринского дела прогностических таблиц позволит оптимизировать диспансерное наблюдение за больными и на ранних этапах выявлять риск торпидного течения ЯБ.

Организация гастрошкол является важным фактором в повышении приверженности пациентов к лечению и выполнению рекомендаций врача в результате изменения отношения больного к заболеванию и формирования у него мотивированного поведения по изменению образа жизни через повышение уровня гигиенической грамотности. Привлечение к организации работы гастрошкол менеджера сестринского дела является педагогически, психологически и экономически обоснованным.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Ефремова Л.И., Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю. К характеристике особенностей клинического течения язвенной болезни в различные возрастные периоды // Российский гастроэнтерологический журнал. – 1998. – №4. – С. 112 -113.

Шкатова Е.Ю., Ефремова Л.И., Кудрина С.В., Никишина Е.В., Михайлова О.Д. Гормональный профиль у женщин с патологией гастродуоденальной зоны // Российский гастроэнтерологический журнал. – 1998. – №4. – С. 146-147.

Шкатова Е.Ю., Вахрушев Я.М., Вторых Н.В., Пушина Л.Н. Некоторые особенности течения труднорубцующихся гастродуоденальных язв у лиц пожилого возраста // Российский гастроэнтерологический журнал. – 1999. – №4. – С. 169.

Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Шкатова Е.Ю., Романова Т.П. Клинико-функциональные особенности течения язвенной болезни в различные возрастные периоды // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2000. – № 10-11. – С.129.

Шкатова Е.Ю., Глинина Н.Н. Изучение качества жизни больных язвенной болезнью с различными сроками рубцевания язвенного дефекта // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: материалы Всероссийской конференции, посвященной 150-летию Центрального военного специализированного госпиталя МО РФ. – Шиханы, 2001. – С.550-551

Шкатова Е.Ю. Кудрина Е.А., Глинина Н.Н., Климентова С.В. Социальные аспекты качества жизни больных язвенной болезнью // Гастробюллетень. – СПб., 2001. – №.2-3. – С. 97.

Шкатова Е.Ю., Глинина Н.Н., Климентова С.В. Влияние медико-психологического и социального статуса на сроки рубцевания язвенного дефекта и качество жизни больных язвенной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2002. – №1. – С.183.

Шкатова Е.Ю., Михайлова О.Д., Циренщикова Н.А.. Изучение гормонального статуса при сочетанной гастродуоденальной патологии // Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». – Новосибирск, 2002. – С. 175-176.

Шкатова Е.Ю., Климентова С.В., Борисова Т.С., Вахрушев Я.М. Коррекция нарушений белкового обмена ускоряет заживление длительно не рубцующихся гастродуоденальных язв // Материалы шестого международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». – М., 2002. – С. 106-107.

Шкатова Е.Ю., Кудрина Е.А., Хохряков В.Г., Вахрушев Я.М. Социально-гигиенический мониторинг больных язвенной болезнью//Материалы пятой международной научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения». – Рязань, 2002. – С.45-48.

Шкатова Е.Ю., Ефремова Л.И., Молчанова Л.Ф., Вахрушев Я.М. Мониторинг и прогнозирование заболеваемости язвенной болезнью в Удмуртской Республике // Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск, 2002. – Т.XL. – С. 123-126.

Шкатова Е.Ю., Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А. Оценка качества жизни больных с различными сроками рубцевания гастродуоденальных язв // Материалы научной конференции «Россия в III тысячелетии: прогнозы культурного развития. Качество жизни: наука, культура, образование, искусство, власть, производство». – Екатеринбург, 2003. – С. 67-69.

Ефремова Л.И., Шкатова Е.Ю., Романова Т.П., Сафиуллина Э.Ш., Вахрушев Я.М. Клинико-функциональная характеристика течения язвенной болезни в условиях сельской местности // Труды 30-й конференции «Современные аспекты патогенеза. Перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии». – Смоленск-Москва, 2003. – С. 197-202.

Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и актовегина при трудно рубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Терапевтический архив. – 2003. – Т.75. – № 9. – С. 86-89.

Шкатова Е.Ю., Гродецкий Л.П., Салимова Р.Х. Внедрение современных сестринских технологий в работу ЛПУ // Сборник статей «Обязательное медицинс-кое страхование и реформы в здравоохранении» межрегиональной научно-практической конференции «Итоги и перспективы обязательного медицинского страхования и охраны здоровья населения». – Ижевск, 2003. – С. 313-314.