Психологические

12 Признаки депрессии 4,04

13 Пониженная активность 2,14

14 Высокий уровень личностной тревожности 1,52

Семейные социально-психологические характеристики

15 «Застревание» аффекта на стрессор 1,97

16 Низкий материальный уровень семьи 1,70

17 Неудовлетворительные жилищные условия 1,52

Социально-гигиенические

18 Злоупотребление алкоголем 2,66

19 Курение 2,47

20 Несвоевременное обращение за медицинской помощью 2,38

21 Несоблюдение принципов рационального питания 2,30

22 Низкий уровень гигиенической грамотности 1,62

23 Отсутствие оздоровительной поведенческой практики 1,60

Протокол лечения 188 больных группы наблюдения зависел от ассоциации ЯБ с НР (рис. 12). При НР-ассоциированной ЯБ желудка (23 пациента) и ЯБ ДК (38 больных) – 7-10-дневный курс эрадикационной терапии согласно Маастрихтским соглашениям с включением в качестве антисекреторного препарата ингибитора «протоновой помпы» (омез, омепразол, ультоп, гастрозол) в дозе 20 мг 2 раза в день. Были использованы схемы: амоксициллин 1000 мг 2 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день или денол 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день с последующим продолжением терапии блокаторами «протоновой помпы» до полного рубцевания язвенного дефекта. На фоне эрадикационной терапии у больных с ТРЯ желудка язвенный дефект зарубцевался в течение 24,9±1,6 дней, с ТРЯ ДК – 22,7±1,8 дней: в сроки до 2-х недель – у 4,4 и 28,9 на 100 пролеченных соответственно, до 4-х недель – у 95,6 и 71,1 пациента. Уровень эрадикации через 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии больных с ТРЯ Ж составил 82,6%, при ТРЯ ДК – 89,5%. Уровень рН в кислотопродуцирующей зоне желудка в ходе лечения при медленно рубцующихся язвах Ж был 5,47±0,38, при язвах ДК – 4,67±0,41.

Рис. 12. Схема комплексной терапии больных с ТРЯ желудка и ДК.

При НР-негативной ЯБ 127 больным на фоне базисной противоязвенной терапии (ингибиторы «протоновой помпы», антациды, цитопротекторы) назначали комбинированную схему в зависимости от сопутствующей патологии, уровня ГГ и психологического статуса.

Комплексное лечение включало применение эссливер-форте при коморбидной гепатобилиарной патологии (хронический бескаменный холецистит, жировой гепатоз) у 42 больных, пентоксифиллина – при АГ 2 стадии ІІ степени у 46, даларгина – при неалкогольном хроническом панкреатите со сниженной внешнесекреторной функцией ПЖ у 94 пациентов (у 55 в сочетании с эссливер-форте или пентоксифиллином). В терапии 56 больных для усиления репарации было использовано надсосудистое лазерное облучение крови в постоянном магнитном поле с помощью установки «МИЛТА», путем направления пучка лазера на область локтевой ямки.

Сразу после стихания остроты болевого синдрома пациентов направляли в гастрошколу с элементами групповой психотерапии. Для коррекции психологического статуса 34 больным на фоне лечения назначался сублингвально глицин как ноотропный и антистрессовый препарат.

В ходе применения данной схемы терапии болевой синдром в эпигастральной области и явления диспепсии купировались на 12,3 и 13,5 день, соответственно. Проявления астеновегетативного синдрома в виде слабости, утомляемости и раздражительности исчезли на фоне приема данных препаратов на 11,8(0,8 день. У больных с торпидным течением ЯБ ДК не ассоциированной с НР уровень рН в желудке на фоне лечения составил 4,31(0,38, у 15,9 из 100 пролеченных значения рН регистрировались в пределах 2,5-3,0, что указывало на необходимость усиления антисекреторной терапии ингибиторами протоновой помпы второго и третьего поколения.

Под влиянием комплексного лечения наблюдалась нормализация углеводного, белкового и жирового обмена, снижались амилазная активность до 41,0±3,2 ед/л (р<0,05). Реологические свойства крови улучшались за счет снижения её вязкости: уровни ПТИ и фибриногена достоверно снижались до 91,6(0,3% и 3,2(0,1 г/л, соответственно. Изменения МЦ характеризовались достоверным снижением показателей КИп до 0,75(0,14, КИс до 3,31(0,28, КИв/с до 0,06(0,01 и ОКИ до 4,5(0,42 балла за счет снижения периваскулярного отека у 34,8% больных и выравнивания калибра сосудов у 43,7, уменьшения извитости артериол и восстановления кровотока внутри сосудов у 45,5 и 47,3% обследованных, соответственно. Липидный состав крови изменялся за счет снижения ?-ЛП и ТГ.

Отмечены положительные изменения биохимических показателей желчи: снижение синтеза ХС на 51,6% и увеличение уровня желчных кислот в порции «В» на 27,7, порции «С» на 52,8 и холато-холестеринового индекса порции «В» на 130,8%, что указывает на уменьшение литогенных свойств желчи.

Выраженные изменения претерпевали показатели эндогенной интоксикации, что отражает достоверное снижение уровня МСМ до 0,27±0,01 усл. ед. с повышением Кр МСМ до 1,3(0,02 усл.ед. Это связано со способностью эссенциальных жирных кислот, имеющих двойные связи в молекуле, блокировать свободные радикалы. Одновременно эссенциальные фосфолипиды усиливают ингибирующее действие витамина Е на перекисное окисление липидов и являются материалом для восстановления клеточных мембран. Значительное снижение уровня МСМ до 0,25(0,03 усл.ед. (р<0,05) отмечено на фоне приема даларгина у больных с сопутствующим ХП, вероятно, за счет уменьшения избыточной секреции адреналовых веществ. Дезинтоксикационный эффект терапии связываем с уменьшением катаболизма гликопротеинов при снижении гипоксии в тканях гастродуоденальной системы.

Слизеобразующая функция желудка в процессе комплексной терапии характеризовалась снижением содержания ССК до 28,1(1,7 (р<0,05), ОССК до 33,1(2,4 (р>0,05) и повышением БССК до 743,3( 34,1 мг/л (р<0,05), что свидетельствовало о снижении процессов катаболизма в тканях гастродуоденальной зоны, восстановлении вязкости слизи и устойчивости её гликопротеинов к действию протеолитических ферментов.

Положительные сдвиги имели показатели обмена коллагена. Достоверно снизился уровень СГОП желудочной слизи на 167% при повышении уровня ПСГОП на 113,0%, БСГОП – на 137,5%, что указывает на продолжающийся распад определенного количества соединительной ткани с одновременным усилением анаболических явлений в обмене коллагена. Данное суждение подтверждается достоверным снижением уровня оксипролина в крови: СГОП – до 24,3±2,1 и ПСГОП – до 33,0±2,2 мкмоль/л.

Эффективность комплексной терапии обусловлена снижением активности воспалительного процесса (в биоптатах СО Ж и ДК уменьшалось число эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток) и стимуляцией репаративных процессов в СО гастродуоденальной зоны. При этом в собственной пластинке СО желудка и ДК значительно увеличилось число фибробластов и фиброцитов, уменьшились явления отека стромы у 32,2% больных, снизилась частота неполной кишечной метаплазии у 11,9%, достоверно уменьшились проявления хронического активного гастрита на 29,5%. Положительные сдвиги претерпевал микрорельеф СО Ж: на сканограммах устья желудочных ямок имели широкие рельефные валики; обкладочные клетки – вытянутые или округлые митохондрии с матриксом средней электронной плотности и хорошо выраженными поперечно-ориентированными длинными криптами. В фундальных железах значительно снизились явления вакуолизации главных и обкладочных клеток. В луковице ДК увеличилась длина ворсин, отсутствовали явления лейко- и лимфостаза в капиллярах. В краях язвенных дефектов выявлена высокая пролиферативная активность эпителиоцитов. Среди них отмечалось большое количество молодых специализированных клеток.

Положительный терапевтический эффект комплексной терапии обусловлен позитивной динамикой гормонального гомеостаза (табл. 5). Снижение содержания кортизола на 25,3% (р<0,01) обусловлено уменьшением выраженности воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне, купированием болевого синдрома и снижением уровня тревожности и депрессии. Снижение гастринемии связываем с уменьшением частоты преобладания тонуса парасимпатической нервной системы. Содержание ТТГ имело тенденцию к снижению на 6,6%, что, вероятно, обусловлено незначительным улучшением конверсии Т4 в Т3 при повышении (р>0,05) концентрации трийодтиронина на 9,2%. Отсутствие повышения уровня тироксина в процессе терапии свидетельствует о глубоких нарушениях в системе нейро-эндокринной регуляции гипоталамус–гипофиз–щитовидная железа. О снижении явлений дезадаптации в ответ на повреждение СО гастродуоденальной зоны судили по показателю инсулин/кортизол, отражающего энергетический гомеостаз организма, возросший с 0,11 до 0,17 балла. Рост уровней инсулина и С-пептида связываем со стимулирующим действием даларгина и лазеротерапии на островки Лангерганса, улучшением МЦ и метаболических процессов в поджелудочной железе.

Нивелировалась психо-эмоциональная дезадаптация: уровни РТ и ЛТ в ходе терапии достоверно снизились до 24,3±0,9 и 40,4±0,9 балла, соответственно, депрессии до 35,5±0,5 балла. Нормализация эмоционального статуса проявлялась в повышении показателей С на 38,5, Н – на 26,2, А – на 18,9%, улучшении сна и снижении раздражительности – у 64,3 из 100 пролеченных. При комплексном лечении нормализация ВОД была достигнута у 59,1, что превышало показатели до лечения – у 45,7 из 100 больных. Стабилизация психо-эмоционального и вегетативного состояния связана с потенцирующим взаимодействием глицина и лазерного излучения за счет активизации метаболизма нейронов и гормонального звена. При влиянии фотобиоактивации и влияния нейромедиатора тормозного типа на метаболические процессы в головном мозге происходит регуляция вегетативных функций, устраняются депрессивные нарушения и снижается психо-эмоциональное напряжение.

Суммарный индекс КЖ достоверно возрос до 124,6±1,2 балла (рис. 11) за счет улучшения показателей самооценки здоровья: ОВЗ на 118 и ФФ – на 129,2%; СОЗ, ПФ, ЖС на 111,2; 107,6 и 115,8%, соответственно. Статистически значимое повышение показателей КЖ по критериям ЖС и ФФ связано с купированием болевого синдрома и нормализацией клинической симптоматики. Показатели ПФ возросли за счет повышения адаптационных возможностей организма вследствие снижения уровня РТ и ЛТ, депрессии, нормализации эмоционального статуса, что сказалось на росте показателей РЭФ и СФ в результате расширения социальных контактов пациентов. Больший вклад в нормализацию показателей КЖ внесла образовательная программа (СИКЖ составил 139,5±1,2 балла), позволившая пациентам почувствовать возможность контроля за своим заболеванием.

При динамическом эндоскопическом исследовании рубцевание дуоденальных язв в течение четырех недель от начала терапии наблюдалось у 96,8±2,2 из 100 больных, шести недель – у 3,2±0,6; желудочных – у 68,7±5,8 и 26,6±5,5 на 100 обследованных, соответственно. Положительная динамика с уменьшением язвенного дефекта более чем на 2/3 от исходной величины отмечена у 4,7±0,6 больных ЯБ Ж. Средняя длительность пребывания при торпидном течении ЯБ Ж на койке составила 26,2±1,7 дня, при ЯБ ДК – 21,3±1,3 дня. В группе больных, получавших стандартную противоязвенную терапию, средняя длительность пребывания в стационаре была 31,6±0,7 дня и 28,8±0,8 дня, соответственно.

Анализ ГГ и МА пациентов ЯБ позволил выявить не только низкий уровень приверженности их к лечению и выполнению рекомендаций врача по оптимизации образа жизни, но и разработать структурированную программу обучения по модели «врач – менеджер сестринского дела – пациент» и внедрить её в практическое здравоохранение Удмуртской Республики.

Особенности данной программы: 1) её базирование на основе инновационной сестринской технологии – сестринском процессе; 2) привлечение в качестве организатора гастрошколы менеджера сестринского дела, выполняющего организационно-управленческую и информационно-познавательную функции.

Анализ педагогической грамотности специалистов с ВСО показал, что все респонденты правильно ориентируются в вопросах терапевтического обучения, при этом 46,9±8,8 из 100 медсестер испытывают недостаток знаний по разделу «психология общения». Большинство пациентов (74,7±4,7 из 100) оценили менеджеров сестринского дела как специалистов с высоким профессиональным и психолого-педагогическим уровнем.

Обучение в гастрошколе способствовало снижению у 36,8±5,25 из 100 больных страха и тревоги, точному выполнению рекомендаций врача (39,1±5,2), вселило уверенность в выздоровление (24,1±4,6).

Внедренный метод организационного эксперимента по разработке и апробации структурированной программы терапевтического обучения показал высокую эффективность. После обучения 98,0 из 100 пациентов получили достаточно знаний о здоровом образе жизни и о своем заболевании (против 21,6 – до обучения). Это подтвердил контроль знаний, показавший при тестировании, что по сравнению с базовым уровнем знания пациентов о заболевании углубились. Количество правильных ответов выросло с 58,8±0,9 до 81,9±1,2%. В ходе обучения повысилась мотивация у пациентов на выполнение оздоровительных практик по закаливанию (на 49,0%), соблюдению режима труда и отдыха (на 35,3%), активизации двигательной активности (на 60,8%), рациональному питанию (на 49,0%). Треть опрошенных (33,3%) отказалась от вредных привычек.

На фоне углубления знаний о принципах рационального и сбалансированного питания (из возможных 4 баллов за правильные ответы до обучения, пациенты получили 1,29 балла, после обучения – 3,04 балла) у обучающихся изменилось отношение к диете. Все опрошенные стали питаться не менее 4-х раз в сутки (против 49,4±5,4 из 100 пациентов до обучения). После обучения 92,1±3,8 пациента процесс улучшения состояния здоровья стали рассматривать как результат своей собственной деятельности (против 11,7±4,5 до обучения, р<0,05). Методология учебного процесса, построенная с учетом инновационных сестринских технологий, позволила сформировать у пациентов интерес к медицинским знаниям и методам профилактики ЯБ, что вызвало желание у 89,3±5,9 из 100 больных пройти повторное обучение в гастрошколе, 58,8±8,4 респондентов самостоятельно стали изучать медицинскую литературу.

Результаты отдаленных клинических наблюдений за 3-летний период 77 больных с НР-негативной ЯБ, получивших комплексную терапию, зарегистрировали обострение ЯБ в сроки 6-12 месяцев – у 27,3, от года до двух лет – у 36,4, от двух до трех лет – у 10,4 из 100 пациентов. Не зарегистрировано обострений – у 26,0% пролеченных. Желудочно-кишечные кровотечения были диагностированы у 9,7 из 100 больных с НР-ассоциированной ЯБ, направлены на оперативное лечение вследствие сформировавшегося субкомпенсированного стеноза 3,8 на 100 пациентов из группы с НР-негативной ЯБ.

При повторной оценке психологического статуса выявлено углубление психо-эмоциональной нестабильности у наблюдаемых пациентов: нарастал уровень РТ до 28,9±2,1 и ЛТ до 44,4±1,4 балла, депрессии до 36,1±0,9 баллов без снижения психического функционирования. Высоким оставался СИКЖ на уровне 126,0±1,7 баллов за счет достоверного повышения за год показателей СОВС, ЖС и ПФ. Более лабильными были критерии ФФ, РЭФ и ОВЗ (рис. 11).

Анализ анкетных данных показал достаточно высокий уровень самоконтроля и степени выполнения пациентами рекомендаций врача. Среди больных, прошедших обучение в гастрошколе, уровень медицинской активности был выше, чем в группе необучающихся. Отказались (или снизили частоту приема) от курения и приема алкоголя – по 70,6±7,7 на 100 обследованных, продолжали соблюдать диету 76,5±7,3 (против 18,3±4,7, 11,7±4,1 и 20,0±5,2 на 100 больных группы не прошедших обучение). Использовали оздоровительные методики 82,4±6,5 и 30,0±5,9 на 100 респондентов, соответственно, интересовались медицинской литературой 58,8±8,4 и 35,0±6,2 пациентов.