Delist.ru

Оптимизация системы неврологической диагностики менингиом полушарий большого мозга (18.02.2008)

Автор: Шебзухова Лариса Музариновна

Влияние локализации менингиом на степень окклюзии синуса также не установлено. При менингиомах каждого из уровней синуса превалировал I-II тип поражения (p<0,01 - при передней и средней трети). При менингиомах передней и задней трети синуса превалирование полной окклюзии синуса над частичной было статистически не достоверно (p>0,05), при менингиомах средней трети - частичной над полной (p>0,05).

Также анализировалась зависимость общего состояния больных при поступлении в нейрохирургический институт от преимущественного направления роста и распространения менингиом серпа большого мозга. В наших наблюдениях менингиомы располагались в межполушарной щели у 25 (38,5%) больных, из них у 15 пациентов – с глубоким внедрением в мозговое вещество, у одного больного – с вдавлением в полость бокового желудочка. Основное число пациентов с этим направлением роста находились в фазах КСК и УКД (11 и 10) и только 4 больных – в фазе ГКД. Менингиомы серпа большого мозга выходили из межполушарной щели на поверхность коры у 7 (10,8%) пациентов, находившихся в фазах КСК (3 больных) и УКД (4 больных). Они распространялись к основанию передней черепной ямки, в том числе и с распространением на противоположное полушарие, у 3 (4,6%) пациентов - во всех клинических фазах заболевания. Распространение менингиом до нижнего сагиттального синуса встречалось у одного больного (1,5%), находившегося в фазе КСК. Менингиомы серпа большого мозга распространялись на противоположное полушарие с образованием второго узла у 25 (38,5%) пациентов. Из этого числа больных у 3 пациентов опухоль распространялась на противоположное полушарие по нижнему краю фалькса, у 8 обследованных опухоль располагалась в межполушарной щели и прорастала серп большого мозга. Больше чем у половины больных (14) отмечены различные направления роста и распространения опухоли (в межполушарной щели с разной глубиной внедрения в мозговое вещество, выходом на кору, распространением до нижнего сагиттального синуса и п.ч.я.) с прорастанием в дубликатуру серпа большого мозга с образованием второго узла. Двустороннее распространение опухоли встречалось чаще у больных в фазе УКД, в фазе КСК и ГКД – у 7 и 5 пациентов соответственно. При различных направлениях роста и распространения опухоли прорастание дубликатуры серпа большого мозга без распространения опухоли на противоположное полушарие выявлено у 4 (6,1%) больных, находившихся в фазах КСК и ГКД (2 пациента соответственно).

Влияние направления роста и распространения менингиом большого серповидного отростка на клинические фазы заболевания нами не установлено, сила этого влияния нарастала по мере углубления клинической декомпенсации заболевания (табл. 3).

Проведенное исследование показало, что на момент госпитализации в институт по данным анамнеза заболевания и неврологического исследования возникали разной степени сложности и ошибки в определении структуры, топики и нозологии патологического процесса.

У больных с конвекситальными менингиомами гистоструктура опухоли не была ясна у 8,9% (из них у 1,1% - с неясностью детализированной локализации) больных, не была интерпретирована - у 7,9% пациентов и неправильно интерпретирована - у 1,1% обследованных. Расхождения в детализированной локализации опухоли и ошибка в ее локализации отмечены реже (2,2% соответственно). У 4,4% больных диагноз был основан только на данных КТ и МРТ из–за несоответствия клинических проявлений с данными методов нейровизуализации или из-за их регресса на момент осмотра. У 4,4% пациентов дифференциальный диагноз проводился не только по структуре опухоли, но и по нозологии патологического процесса, и у 2,2% обследованных - между костными изменениями при менингиомах и другими патологическими процессами в костях черепа. У подавляющего большинства больных (90,5%) изображения на КТ и / или МРТ были нейроморфологически верифицированы как менингиомы. У 9,5% больных нейроморфологическая верификация вызывала затруднения или была ошибочной.

У пациентов с менингиомами ВСС и серпа большого мозга чаще имели место расхождение в детализированной локализации опухоли (48% и 16,5%), в том числе с неясностью (1,6%), ошибочной интерпретацией (1,6% и 3%) и отсутствием интерпретации гистоструктуры опухоли (4,8% и 3%). Ошибки в локализации опухоли были допущены редко (1,6% и 4,5%). В 3,2% наблюдений диагноз менингиомы ВСС был основан только на данных КТ или МРТ. В других случаях проводился дифференциальный диагноз по структуре опухоли и нозологии патологического процесса (3,2% и 1,5%).

В подавляющем большинстве случаев при поражении ВСС изображения на КТ, МРТ нейроморфологически верифицированы как менингиомы (92,9%), в 3,5% - ошибочно трактовались как нейроэпителиальные (2,6%) и вторичные опухоли (0,9%). В 1,8% наблюдений нейроморфологическая верификация изображения вызывала затруднения. В других наблюдениях диагностирована менингосаркома (0,9%), изменение на КТ интерпретированы как нейрофиброматоз, на МРТ – как менингиома (0,9%).

При поражении серпа большого мозга изображения на КТ, МРТ в 98,4% обследованных нейроморфологически верифицированы как менингиомы, в 1,6% - ошибочно трактовались как нейроэпителиальные опухоли.

Наибольшие трудности возникали при диагностике внутрижелудочковых менингиом - гистоструктура опухоли не интерпретировалась в 63,6% наблюдений, из них в 27,2% - с расхождением в детализированной локализации опухоли. Ошибки в локализации опухоли допускались в 27,3% случаев, из них в 9,1% не была ясна ее гистоструктура, в 9,1% проводился дифференциальный диагноз по локализации опухоли. В 9,1% диагноз был основан только на данных КТ, МРТ. Нейроморфологическая верификация изображения на КТ, МРТ вызывала затруднения в половине наблюдений. В остальных случаях они верифицировались чаще как менингиомы (33,3%), в 2 раза реже – как нейроэпителиальные опухоли.

Дифференциально-диагностические критерии в распознавании менингиом полушарий большого мозга

Дифференциально-диагностическим критерием в распознавании менингиом полушарий большого мозга и ОГМ, имитировавшие их клиническую картину, являются возрастно-половая характеристика больных, локализация опухоли, темп течения заболевания и качественные характеристики судорожного синдрома.

Судорожными припадками ОГМ различной локализации и гистоструктуры проявлялись в основном у мужчин (8 из 9 больных). Средний возраст больных к моменту развития первого припадка составлял 36,4 ± 5,1 лет, у мужчин – 32,4 лет, у женщин – 69 лет. В отличие от менингиом полушарий большого мозга припадками манифестировали, прежде всего, опухоли лобной доли (6 случаев), чрезвычайно редко вегетативно-висцеральными и психосенсорными пароксизмы, но при этом в обеих группах ПГ припадками чаще дебютировали опухоли лобной доли (3 из 4 наблюдений во II группе).

В развернутой клинике заболевания припадки выявлялись часто (12 больных - 66,7%), преимущественно в клинике опухолей лобной доли (7 больных из 8). Структура их была представлена главным образом СНВП (5 пациентов и у 4 из них – с постприпадочными выпадениями) и ПГ припадки (5 больных и у 2 из них - с симптомом Тодда), моторными ПП с симптомом Тодда и полиморфными припадками в единичных случаях. Постприпадочные выпадения у большинства пациентов были очагового характера и чаще развивались у больных с опухолями лобной доли (4).

Типы припадков и локализация опухолей соотнесены по отношению друг к другу следующим образом: СНВП выявлялись при опухолях нескольких смежных долей (3 случая), лобной и теменной долей (1 наблюдение соответственно), полиморфные и моторные ПП – при опухолях лобной доли (1 случай соответственно), ПГ – при опухолях лобной доли (4 наблюдения) и центральных извилин (1 случай). Аналогично менингиомам по мере углубления клинической декомпенсации регрессируют генерализованные припадки - СНВП и ПГ пароксизмы выявлялись у больных только в фазе КСК, полиморфные и моторные ПП – в фазах умеренной и грубой декомпенсации.

В течении опухолей мозга частота и выраженность припадков также снижалась. Частота - с 83,3% (10) наблюдений в фазе КСК до 8,3% (1 соответственно) в фазах УКД и ГКД, выраженность - от отчетливого их доминирования (7 случаев - 53,9%) в структуре клинических проявлений в фазе КСК до устойчивого и ритмичного (1 наблюдение) и однократного (1 случай) развития в фазах УКД и ГКД соответственно. Наряду с этим однотипность припадков сохранялась у половины больных, главным образом у пациентов с опухолью лобной доли (4 больных из 5). У других (5 пациентов) судорожный синдром усложнялся, трансформация которого была связана чаще с ПП: присоединением ПП другого типа / другого типа с локализацией судорог в других мышечных группах, ППП и психосенсорных пароксизмов (1 наблюдение соответственно). Реже присоединялись полиморфные припадки с включением в их структуру других признаков в развитии болезни, и полиморфные припадки трансформировались во вторично-генерализованные с симптомом Тодда (1 случай соответственно). Итак, в отличие от менингиом полушарий большого мозга у данной группы больных крайне редко возникали ПП вегетативно-висцерального типа.

Ошибки врачей общей лечебной сети в тактике ведения больных с ОГМ происходят от незнания, недоучета или игнорирования ими следующих правил: 1) определения объёма лечебно-диагностических мероприятий с учетом общего состояния больного и возможностей лечебного учреждения (квалификация врача, наличие оснащения, развитие нейрореанимации и т.д.); 2) своевременного направления пациента к специалистам; 3) полноценного, детального и быстрого обследования больного; 4) правильного выбора места лечения; 5) квалифицированного ведения больного на всех этапах с обеспечением преемственности медицинского обслуживания.

Нечеткость и несогласованность тактических действий на диагностическом этапе медицинской помощи определяют задачи унифицирования тактики обследования больных и внедрения прогрессивных методик в практику лечебных учреждений.

Рост заболеваемости населения ОГМ, в том числе и менингиомами полушарий большого мозга, требует пересмотра методов их раннего выявления. Правильная организация специализированной помощи данной категории больных, на наш взгляд, должна обеспечивать: 1) раннее выявление медицинскими работниками общей лечебно-профилактической сети больных с ОГМ среди лиц, считающих себя здоровыми; 2) первичную постановку диагноза ОГМ врачами районной поликлиники; 3) уточняющую диагностику ОГМ и выработку тактики лечения, осуществляемую нейрохирургами специализированного учреждения; 4) работу нейрохирургического отделения в муниципальных образованиях как основного лечебного учреждения, осуществляющего организацию специализированной помощи на данной территории, учет и анализ заболеваемости и смертности; 5) воспитание у врачей общей лечебно-профилактической сети нейроонкологической настороженности и повышение их подготовленности в области нейроонкологии; 6) унификацию системы учета в нейроонкологии, экспертизу качества медицинской помощи данной категории больных.

Таким образом, анализ ошибок, определение мер по их профилактике и исправлению создают действительный резерв улучшения результатов лечения. Полученные данные позволят усовершенствовать помощь больным с менингиомами полушарий большого мозга и организацию специализированной службы.

На Рис. 4. представлен диагностических алгоритм при менингиомах полушарий большого мозга на догосиитальном этапе.

ВЫВОДЫ

1. Среди разнообразных симптомов в диагностике менингиом больших полушарий головного мозга достоверное значение имеют головная боль, судорожные припадки, гипертензионный синдром и объём опухоли. Влияние клинической фазы заболевания на динамику головной боли установлено в фазах субкомпенсации и умеренной декомпенсации со снижением силы влияния по мере углубления декомпенсации с 19% до 10%; выраженность судорожного синдрома - только в фазе субкомпенсации, сила влияния равнялась 17%; структуру гипертензионного синдрома – в фазах субкомпенсации и грубой декомпенсации со снижением силы влияния с 30 до 13%; соотношения пирамидной и экстрапирамидной недостаточности, статико-координаторных нарушений и вторичной стволовой симптоматики - в фазе субкомпенсации, сила влияния равнялась 53% и 11% соответственно. Влияние размеров опухоли на клинические фазы заболевания получено только в фазе субкомпенсации, сила влияния равнялась 20%.

2. Ошибки топической догоспитальной диагностики менингиом полушарий большого мозга связаны с тем, что неврологами поликлинического звена не интерпретируются характер клинических вариантов развития и темпов течения заболевания в зависимости от локализации новообразования. Бластоматозный вариант развития преимущественно отмечается при менингиомах области лобной доли (68,2%), задней трети синуса (72,2%) и задней трети серпа большого мозга (68,7%). Эпилептический вариант превалирует при менингиомах области центральных извилин (71,4%), средней трети синуса (35,7%), передней и средней трети серпа большого мозга (21,7% и 22,2%). В течении менингиом каждой из локализаций преобладает два темпа течения – медленно прогрессирующий с моносимптомной фазой и быстро прогрессирующий, исключение составляют менингиомы внутрижелудочковой локализации, при которых наблюдается только медленно прогрессирующий темп течения. Лавинообразное течение встречается чаще при менингиомах верхнего сагиттального синуса (8,8%), в основном, при поражении средней его трети (54,5%).

3. В ранней догоспитальной топической диагностике менингиом полушарий большого мозга необходимо учитывать соответствие локализации менингиом характеру проявлений и особенностям динамики различных клинических симптомов. При конвекситальных новообразованиях установлено влияние менингиом области лобной доли на начало заболевания обособленными головными болями и первично-генерализованными судорожными припадками, а менингиом области теменной доли возникновением головных болей, сочетающихся с различными симптомами, прежде всего с повышением АД и парциальными припадками. В течении менингиом области лобной доли сохраняется однотипность судорожных припадков, а в течении менингиом области теменной доли наблюдается трансформирование и усложнение характера припадков, изменение их частоты. Получено влияние менингиом области теменной доли на проявления нарушений вегетативных функций синдромом вегетативной асимметрии, а также на динамику пареза и субъективных расстройств чувствительности в течении болезни. Доказано влияние менингиом латеральной борозды на динамику частоты судорожных припадков и субъективных расстройств чувствительности в течении заболевания.

4. При менингиомах верхнего сагиттального синуса установлено влияние менингиом средней трети синуса на начало заболевания парциальными припадками и головными болями, сочетающимися с АД. Доказано влияние локализации опухоли на характер двигательных расстройств в динамике заболевания: при менингиомах передней трети они были представлены пирамидной недостаточностью, при менингиомах средней трети – парезами. Пирамидная недостаточность и / или отсутствие двигательных нарушений сохраняется в течении менингиом передней и задней трети синуса, а различные варианты динамики пареза имеют место в течении менингиом средней трети. Определено влияние менингиом средней трети синуса на наличие мозжечковых расстройств в симптомокомплексе поражения, менингиом задней трети - на сочетание этих расстройств с вторично–стволовой симптоматикой. Установлено влияние менингиом передней и средней трети синуса на характер изменения поля зрения по типу битемпоральной гемианопсии, менингиом задней трети – по типу гомонимной гемианопсии. Влияние степени окклюзии синуса на клинические фазы заболевания и уровня поражения синуса на степень окклюзии не получено.

5. При манифестации заболевания влияние уровня поражения серпа большого мозга на характер проявления различных неврологических признаков не отмечено. Установлено влияние менингиом передней трети серпа большого мозга на сохранение в течении болезни пирамидной недостаточности и / или отсутствие двигательных расстройств и однотипности судорожных припадков, проявление нарушений вегетативных функций основными топическими вегетативными признаками с обширным диапазоном клинических проявлений, а также изменение поля зрения по типу битемпоральной гемианопсии. Определено влияние менингиом средней трети серпа большого мозга на динамику паретических проявлений, трансформирование судорожных припадков и стабильность различных вариантов частоты припадков в течении болезни, а также изменение поля зрения по типу битемпоральной гемианопсии. Доказано влияние менингиом задней трети серпа большого мозга на сохранение пирамидной недостаточности и / или отсутствие двигательных расстройств, регресс частоты судорожных припадков в течении болезни, изменение поля зрения по типу гомонимной гемианопсии. Влияние направления роста и распространения менингиом серпа большого мозга на клинические фазы заболевания не установлено.

6. Диагностика внутрижелудочковых менингиом на основании только неврологических данных вызывает значительные трудности и на настоящем этапе основывается на результатах современных средств нейровизуализации. Трудности диагностики в раннем периоде заболевания обуславливаются длительным и преимущественно моносимптомным течением заболевания, в клиническом периоде – характером проявлений и особенностями динамики головной боли, выраженным полиморфизмом паравентрикулярных симптомов, двусторонним и стойким нарушением функций черепных нервов, частым развитием дислокационного стволового синдрома.

7. Ошибочная дооперационная диагностика менингиом полушарий большого мозга связана с переоценкой результатов специальных методов исследования без тщательного анализа данных анамнеза и неврологического обследования больных. Дифференциальное значение в распознавании менингиом полушарий большого мозга и опухолей мозга, имитировавших их, имеют пол и возраст больных, длительность и темп течения заболевания, локализация опухоли, характер проявлений и особенности развития судорожного синдрома.

8. Результаты анализа причин обращений больных свидетельствует о том, что выявленные особенности частоты, характера, структуры и динамики разных неврологических признаков в клинической диагностике менингиом полушарий большого мозга применяются разными специалистами изолированно, а не в сочетании между собой с учетом последовательности их развития и фазы заболевания. Неправильная трактовка полученных данных приводит к длительному и неполному обследованию больных, прежде всего, на ранней стадии развития заболевания.

9. Недостаточная осведомленность врачей относительно вариантов клинического развития и темпов течения менингиом полушарий большого мозга приводит к гипердиагностике заболеваний головного мозга иной этиологии, запоздалому комплексному обследованию больных и, как следствие, к неудовлетворительной диагностике менингиом. Выявляется большая частота атипических вариантов развития менингиом (43,9%) с отчетливым превалированием эпилептического варианта (25,3%). Такие варианты течения как быстро прогрессирующее, ремитирующее, лавинообразное и сочетание типов течения составили значительное число наблюдений (45,7%) с существенным преобладанием быстро прогрессирующего (20,8%) и сочетания типов течения (14,9%).

10. В дифференциальной диагностике с сосудистыми заболеваниями головного мозга повторные возникновения острых состояний и артериальная гипертония трактуются специалистами как проявления сосудистого заболевания головного мозга из-за того, что не учитывается топико-диагностическое значение артериальной гипертонии как локального симптома, возникающего при расположении менингиом вблизи рефлексогенных зон мозга. Не принимаются во внимание данные анамнеза и наличие очаговых симптомов в клинической картине менингиом до возникновения инсультоподобных эпизодов.

11. Кровоизлияние в менингиомы полушарий большого мозга является редким осложнением, а клинико-анамнестические сопоставления выявляют несоответствие между частотой инсультоподобных эпизодов в течении заболевания и редкостью кровоизлияния / некрозов в менингиомы (3,7% соответственно, p<0,01). Некрозы в отличие от кровоизлияний выявляются при каждой из локализации менингиом, протекают латентно при внутрижелудочковой локализации и развиваются преимущественно в анапластические менингиомы. Кровоизлияния обнаруживаются чаще при менингиомах серпа большого мозга и развиваются в типические и анапластические менингиомы одинаково часто.

12. Проблема диагностики и лечения больных с менингиомами полушарий большого мозга на ранней стадии развития заболевания до настоящего времени остаются нерешенной. Основными причинами такого состояния являются низкая нейроонкологическая настороженность, недостаточное знание специалистами, преимущественно первичного звена, нейроонкологической патологии; отсутствие стандартизации лечебно-диагностического процесса; несоблюдение преемственности в работе неврологов, нейрохирургов, смежных специалистов на всех этапах обследования; низкий уровень санитарно-просветительской работы среди населения; отсутствие контроля качества медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Повышение качества оказания спецализированной помощи больным менингиомами полушарий большого мозга предусматривает проведение мероприятий медицинского и организационного характера, реализацию принципа преемственности в работе специалистов на всех этапах обследования.

Задача унифицирования тактики обследования больных и внедрения прогрессивных методик в практику лечебных учреждений требует четкости и согласованности тактических действий на диагностическом этапе медицинской помощи.

При выявлении начальных симптомов менингиом полушарий большого мозга не следует придерживаться выжидательной тактики, необходимо незамедлительно направлять больного на комплексное обследование с проведением методов нейровизуализации с последующей консультацией нейрохирурга. Для улучшения ранней диагностики опухолей головного мозга и уменьшения случаев гипердиагностики заболеваний иной этиологии необходима стандартизация лечебно-диагностического процесса с оптимизированным комплексом диагностических мероприятий.

Совершенствование диагностики опухолей головного мозга требует первостепенного решения задач по повышению нейроонкологической настороженности и подготовленности в области нейроонкологии врачей общей лечебно-профилактической сети путем введения в обучающие курсы для них лекций по диагностике опухолей головного мозга и, в частности, менингиом полушарий большого мозга, издания тематических методических рекомендаций и информационных бюллетеней, проведения семинаров. В целях повышения медицинской грамотности населения рекомендуется издание памяток по основным неврологическим проявлениям опухолей головного мозга.

Повышение качества ведения медицинской документации с учетом дефектов, выявленных в ходе настоящего исследования, диктует необходимость введения стандартов заполнения историй болезни пациентов с опухолями головного мозга и прежде всего менингиом полушарий большого мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

загрузка...