Delist.ru

Оптимизация системы неврологической диагностики менингиом полушарий большого мозга (18.02.2008)

Автор: Шебзухова Лариса Музариновна

В общем, в клинике менингиом экстрапирамидные симптомы выявлялись относительно редко (44 больных - 15,2%), прежде всего в качестве присоединившегося признака заболевания (42) и чрезвычайно редко – раннего и не связанного с менингиомой признака. Структура их у абсолютного большинства больных (95,5%) была представлена неполно и диссоциированно основными топическими признаками и лишь у 4,5% пациентов она проявлялась широким диапазоном клинических признаков.

Обособленные нарушения статики и координации в диагностике менингиом полушарий большого мозга также самостоятельного значения не имели, однако по мере углубления декомпенсации они начинают сочетаться с дислокационными стволовыми симптомами (12,2%). В наших наблюдениях подобные сочетания выявлялись у больных во всех клинических фазах. В фазе КСК их удельный вес был минимальным - 1,4%, в фазах УКД И ГКД увеличивался до 21,3% и 29,4% больных соответственно. При дисперсионном анализе с надежностью 95% утверждения установлено влияние фазы КСК на соотношение статико-координаторных нарушений и вторичной стволовой симптоматики (см. табл. 3).

Наряду с этим в симптомокомплексе менингиом во всех фазах заболевания статико-координаторные нарушения сочетались с «истинно» супратенториальными симптомами у 75,1% пациентов, с амбивалентными симптомами – редко (12,7%).

В целом нарушения статики и координации движений выявлялись у 37,9% больных, крайне редко менингиомы ими проявлялись (4,5%). В большинстве случаев в симптоматологии координаторных нарушений статическая атаксия отмечалась в усложненной позе Ромберга, а в структуре соотношений статических и динамических признаков статическая атаксия превалировала над динамической. Динамическая атаксия проявлялась чаще в контралатеральных конечностях (54,2%), в 3 раза реже – в гомолатеральных конечностях и билатерально (16,9% соответственно), крайне редко - только в руках или ногах.

Влияние локализации менингиом на наличие статико-координаторных нарушений в симптомокомплексе поражения доказано при менингиомах средней трети ВСС, на сочетание этих нарушений с вторично–стволовой симптоматикой – при менингиомах задней его трети (?? - 5,3).При менингиомах ВСС из общего числа больных (39 наблюдений - 31,2%) с нарушениями статики и координации они чаще выявлялись у больных при поражении средней трети синуса (23 - 59%), почти в 3 раза реже (23,1 и 17,9%, p<0,01) – при поражении задней и передней трети. В симптомокомплексе менингиом средней трети синуса у 10 (43,5%) пациентов они были представлены статической атаксией, преобладающей в усложненной позе Ромберга, у 12 (52,2%) больных различным соотношением статических и динамических признаков и у 4,3% доминировали в клинической картине. Статико-координаторные нарушения сочетались с вторично–стволовой симптоматикой у 17 (13,7%) больных, чаще - у пациентов с менингиомами задней трети синуса (9), затем - с менингиомами средней (5) и передней трети (3).

Другие неврологические признаки (расстройства чувствительности, психические расстройства, нарушения высших корковых функций) в общей картине заболевания носили характер как обособленного признака и сочетания признаков между собой в различных комбинациях, так и компонента судорожного припадка.

Среди клинических проявлений менингиом следует обратить внимание на гипоталамические симптомы, которые в клинике менингиом полушарий большого мозга были представлены тремя основными группами признаков: вегетативными топическими признаками, вегетативными асимметриями и вегетативными приступами. При этом вегетативные топические симптомы проявляются как обособленно разнообразными признаками, так и их сочетанием между собой во всевозможных комбинациях. Вегетативные приступы также имеют характер изолированных «автономных» приступов, компонента судорожного припадка и сочетания этих качественных характеристик. В течении заболевания они были динамичными с варьированием как составляющих пароксизмов, так и степени выраженности отдельных составляющих, а также наблюдалось видоизменение качественных характеристик как самих приступов, так и их составляющих. Это обстоятельство недостаточно учитывается клиницистами в дифференциальной диагностике менингиом с другими патологическими состояниями. Причины их возникновения неправильно интерпретировались у 71,8% больных.

В наших наблюдениях диэнцефальные нарушения проявлялись основными топическими вегетативными признаками у 103 (35,5%) обследованных, из них у 16,4% пациентов они были начальным признаком заболевания, у 1,9% больных полностью регрессировали, у 0,9% - частично с неуклонным их нарастанием в дальнейшем. На момент госпитализации у 59,8% пациентов они были выражены умеренно и являлись основной жалобой больных (p<0,01).

Чаще они выявляются у больных в фазах КСК и УКД (37,3% и 42,1%), в фазе ГКД - у 20,6% больных (p<0,05), но степень их выраженности нарастала по мере углубления клинической декомпенсации заболевания. В фазе КСК они были выражены большей частью умеренно (70%, p<0,01), в фазе УКД – чаще умеренно (57,8%), чем грубо (35,5%), в фазе ГКД – умеренно и грубо одинаково часто (45,5% соответственно). Влияние клинических фаз заболевания на их выраженность не установлено (см. табл. 3).

Воздействие локализации менингиом на проявление диэнцефальных нарушений топическими признаками доказано при менингиомах передней трети фалькса (?? - 4,7 и 4,0). В отличие от других менингиом они чаще проявлялись совокупностью признаков (17 пациентов - 63%, p>0,05).

Вегетативные асимметрии, расстройства мочеиспускания и диэнцефальные приступы выявлялись у 106 (36,6%) больных из 290, главным образом в качестве присоединившегося признака (70,7%). Для определения наличия расстройств мочеиспускания и вегетативных пароксизмов требовалась специальная постановка вопроса у 8,5% пациентов.

Проявление диэнцефальных нарушений вегетативной асимметрией (?? - 18,3 и 8,7) в виде дистрофических (2 – 2,2%) и трофических (6 – 6,6%) нарушений доказано при менингиомах области теменной доли. Мышечные гипотрофии в дистальных отделах контралатеральной руки выявлялись только у больных менингиомами области теменной доли (8,3%). Трофические нарушения проявлялись отеками руки (2,2%), руки с вегетативно-сосудистыми нарушениями в ней (3,3%) и лица (1,1%), характер их проявлений зависел от локализации менингиом. При поражении области центральных извилин отеки контралатеральной руки и лица появлялись спонтанно на высоте гипертензионного криза и во время вегетативно–висцерального приступа (14,3% соответственно). При менингиомах области теменной доли выявлялись отеки руки (16,7%), в основном (12,5%) в сочетании с субъективными расстройствами чувствительности и / или другими вегетативными признаками (гипергидроз, нарушение трофики кожи и ногтей, нарушение терморегуляции, изменение цвета кожи); в отдельных случаях гипертермия и гипергидроз возникали только приступообразно.

Влияние клинических фаз заболевания на динамику чувствительных расстройств не установлено. Но влияние локализации менингиом на динамику субъективных расстройств чувствительности в течении болезни установлено при менингиомах области теменной доли и латеральной борозды (?? - 4,7 и 5,1). Симптоматология субъективных расстройств чувствительности у больных с менингиомами была представлена пароксизмальными болевыми ощущениями (35 пациентов – 12,1%), ощущением «неловкости» (41 – 14,1%), парестезиями (27 – 9,3%) и онемением в различных частях тела (41, из них у 7 – в качестве начального признака заболевания).

В течении конвекситальных менингиом выраженность их чаще оставалась прежней (64,2%), значительно реже усиливалась и учащалась (10,7%), усиливалась (7,1%, p<0,01). Наиболее редко они учащались, регрессировали (в том числе и частично), сохранялись только как обособленный симптом в наблюдениях, где они проявлялись различными сочетаниями, возникали с периодичностью 1 раз в 2 – 3 года, усиливался и учащался один из типов расстройств при стабильной выраженности других (по 3,6%). Так, в течении менингиом теменной доли их выраженность чаще оставалась стабильной, области центральных извилин и латеральной борозды – только стабильной. В симптомокомплексе менингиом области лобной доли удельный вес субъективных расстройств чувствительности был невысоким и в динамике заболевания они чаще нарастали. Спектр динамики нарушений чувствительности был более широким при менингиомах области теменной доли: отсутствие динамики (41,7%), только усиление, усиление и учащение (16,7% соответственно), регресс, повторяемость с определенной периодичностью, усиление и учащение одних видов без изменения других (8,3% соответственно).

Только в клинике менингиом области теменной доли они сочетались с вегетативно–трофическими расстройствами (2,8%) и пирамидной слабостью в дистальных отделах конечностей (2,8%), а также расстройства разных типов чувствительности у одного и того же больного имели качественно различные характеристики (5,6%). Как компонент судорожного припадка они отмечались при каждой из локализаций менингиом (при менингиомах области теменной доли и латеральной борозды - p<0,01, при менингиомах области лобной доли и центральных извилин - p>0,05).

Субъективные расстройства чувствительности преимущественно локализовались в верхних конечностях (спонтанные боли - 66,7%, p<001, парестезии - 53,3%, онемение - 33,3%, ощущение «неловкости» - 76,9%), при этом из всех видов расстройств чувствительности только онемение локализовалось в нижних конечностях (20%).

Среди черепных нервов значение в топической диагностике менингиом получено со стороны II пары нервов, при этом влияние локализации менингиом на характер изменений поля зрения установлено только при менингиомах ВСС и серпа большого мозга. Из общего числа больных с менингиомами ВСС (125) нарушения поля зрения обнаружены у 68 (57,6%) больных, в основном при поражении средней трети (82 - 69,4%), значительно реже - при поражении передней и задней трети (p<0,01). У больных с менингиомами серпа большого мозга они выявлялись чаще, у 41 (75,9%) больного из 67, и также при менингиомах средней трети (22 - 40,7%) чаще, чем при менингиомах передней и задней трети (29,6% и 27,8%). При этом было установлено влияние менингиом передней и средней трети как ВСС, так и серпа большого мозга на изменения поля зрения по типу битемпоральной гемианопсии (?? - 8,6 и 4,8 соответственно), менингиом задней трети - по типу гомонимной гемианопсии (?? - 10,4 и 4,6 соответственно).

Вместе с тем влияние локализации менингиом на характер изменений глазного дна не установлено. В частности, диски зрительных нервов были в пределах нормы менее чем у 1/4 (34,6%) и у 1/3 (44,9%) больных менингиомами ВСС и серпа большого мозга, наименее часто при поражении задней трети - у 2,9% (p<0,01) и 22,7% (p>0,05) больных соответственно.

Нужно отметить, что выявленные особенности частоты, характера, структуры и динамики разных неврологических признаков в диагностике менингиом полушарий большого мозга необходимо использовать не изолированно, а в сочетании между собой и с учетом последовательности их развития и фазы заболевания.

Менингиомы полушарий большого мозга даже больших размеров могут протекать бессимптомно длительное время либо мягко проявляться симптомами выпадения или раздражения. Для оценки зависимости симптоматики заболевания от размеров опухоли сопоставлены размеры опухоли с клиническими фазами заболевания.

По протоколам оперативных вмешательств чаще обнаружены опухоли объёмом от 51 до 100 см? (16,7%), от 101 до 150 см? (12,7%) и свыше 201 см? (14,1%). Больные с объёмом опухоли до 150 см? (преимущественно до 50 см?) чаще находились в фазе КСК, с объёмом опухоли свыше 151 см? - в фазе УКД. По мере углубления клинической декомпенсации заболевания увеличивался удельного веса больных с большим размером опухоли. В фазе КСК было больше больных с объёмом опухоли до 30 см? (14,7%, p<0,01) и от 51 до 100 см? (17,5%, p>0,05), в фазах умеренной и грубой декомпенсации - с объёмом опухоли свыше 201 см? (21,2%, p<0,01 и 26,5%, p<0,05). В фазе ГКД у больных не зафиксирован объёмом опухоли до 30 см?.

При дисперсионном анализе с надежностью 99% утверждения установлено влияние объёма опухоли на фазу КСК (табл. 3).

Влияние локализации менингиом на объём единичного опухолевого узла не установлено. При всех локализациях конвекситальных менингиом был выше удельный вес больных с объёмом опухоли до 150 см? (p>0,05), при этом при менингиомах латеральной борозды отмечен высокий удельный вес больных с объёмом опухоли свыше 151 см? (p>0,05).

У пациентов с менингиомами передней трети синуса выявлены чаще опухоли объёмом до 30 см? (35,7%), средней трети – 51 - 100 см?, 101 - 150 см? и свыше 201 см? (24,1%, 18,5% и 22,2%), задней трети - 101 - 150 см? и больших размеров опухоли (30,7% и 46,2%).

У больных с менингиомами серпа большого мозга при поражении передней трети, напротив, чаще обнаружены опухоли объёмом свыше 201 см? (26,3%). У пациентов с поражением средней трети верифицированы чаще опухоли объёмом от 51 до 100 см? (26,3%) и больших размеров (свыше 201 см? и без указания в сантиметрах – 21,1% соответственно), задней трети – от 101 до 150 см? (36,4%).

При внутрижелудочковых менингиомах был выше удельный вес больных с объёмом опухоли от 31 до 50 см? и от 51 до 100 см? (25% и 37,5%), большой объем опухоли выявлен только при поражении заднего рога бокового желудочка (12,5%).

Менингиомы, врастающие в кости черепа, были обнаружены у 29,8% пациентов. Из числа оперированных больных в фазе КСК (49,1%) удельный вес больных с костными изменениями составил 41,8%, а в фазах умеренной (38,8%) и грубой декомпенсации (12,1%) был практически одинаковым (31,1% и 33,3%). Влияние клинических фаз заболевания на частоту костных изменений при дисперсионном анализе не установлено (табл. 3).

Врастание менингиом в кости черепа при менингиомах ВСС отмечено несколько чаще (48 наблюдений - 40,7%, преимущественно при менингиоиах средней трети - 64,6%), чем при конвекситальных менингимах (37 случаев – 43%, в частности, при менингиомах латеральной борозды, области лобной и теменной долей – 37,8%, 29,7% и 24,3% соответственно). Однако удельный вес больных с костными изменениями среди больных с менингиомами области лобной доли был выше (52,4%), чем среди пациентов с менингиомами области теменной доли и латеральной борозды (40,9% и 38,9%).

В наших наблюдениях ВСС полностью был проходим у большинства больных (66,6%, p<0,01), при этом превалировал I тип поражения (p<0,01). Частичная и полная окклюзия синуса встречались одинаково часто (16,7% соответственно), вместе с тем IV тип поражения выявлен в 2 раза чаще, чем V (p>0,05). Распределение больных, находившихся в разных клинических фазах заболевания, по степени окклюзии синуса представлено в таблице 4.

Таблица 4

Клинические фазы Степень окклюзии ВСС Всего В

среднем

I II III IV V

КСК 51,6±6,3 16,1±4,7 17,7±4,8 11,3±4,0 3,2±2,2 100 51,7±4,6

УКД 55,1±7,1 10,2±4,3 16,3±5,3 12,2±4,7 6,1±3,4 100 40,8±4,5

ГКД 55,6±17,6 11,1±11,1 11,1±11,1 11,1±11,1 11,1±11,1 100 7,5±2,4

В среднем 53,3±4,6 13,3±3,1 16,7±3,4 11,7±2,9 5,0±2,0 100 100

Распределение больных, находившихся в разных клинических фазах заболевания, по

степени окклюзии синуса (%)

Нами не установлено влияние степени окклюзии на общее состояние больных и характер клинических проявлений, но сила этого влияния нарастала по мере углубления клинической декомпенсации заболевания (см. табл. 3).

загрузка...