Delist.ru

Оптимизация системы неврологической диагностики менингиом полушарий большого мозга (18.02.2008)

Автор: Шебзухова Лариса Музариновна

ПГ бессудорожные СНВП полиморфные ВГ СПП ППП

КСК 16,7±3,5 5,6±2,2 48,2±4,8 5,6±2,2 10,2±2,9 6,5±2,4 7,2±2,5 100

УКД 5,3±3,0 7,0±3,4 63,2±6,4 5,3±3,0 3,5 ±2,4 - 15,7±4,8 100

ГКД - - 45, 5±15,7 - - 18,2±12,2 36,3±15,2 100

В среднем 11,9±2,4 5,7±1,7 52,8±3,8 5,1±1,6 7,4±2,0 5,1±1,7 12,0±2,4 100

Итак, для менингиом полушарий большого мозга динамика его ведущего признака проявлялась не только снижением частоты и выраженности, но и изменением общей картины припадков. По мере углубления клинической декомпенсации наблюдался регресс генерализованных припадков и преобладание ПП в общей структуре синдрома. Если в целом в течении менигиом полушарий большого мозга частота припадков снижалась, то варианты динамики частоты зависели от локализации опухоли. В течении менингиом области теменной доли и средней трети серпа большого мозга частота припадков главным образом оставалась стабильной, в течении менингиом латеральной борозды отчетливо учащалась, в течении менингиом задней трети серпа большого мозга припадки полностью регрессировали.

Гипертензионный синдром в проявлении заболевания сформировался у 46,9% (136) пациентов, и на момент поступления в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова большинство из них находилось в фазе УКД (47,8%). По мере углубления клинической декомпенсации увеличивался удельный вес больных с гипертензионным синдромом – с 30,6% в фазе КСК до 59,6% и 76,5% - в фазах УКД и ГКД.

У абсолютного большинства пациентов гипертензионный синдром был представлен комплексно (44,1%). В зависимости от наличия / отсутствия и выраженности определенных симптомов больные были условно разделены на три группы: в первой группе у больных ведущими признаками были головная боль, тошнота и / или рвота (19,8%), во второй группе в структуре гипертензионного синдрома отсутствовали застойные диски зрительных нервов, тошнота / рвота (4,2%), и третью группу составили больные, у которых застойные диски зрительных нервов были объективным проявлением гипертензионного синдрома (19,5%).

Самой важной составляющей гипертензионного синдрома являются застойные диски зрительных нервов, которые выявлялись у пациентов во всех клинических фазах заболевания. Гипертензионный синдром, в структуре которого отсутствовали застойные явления на глазном дне, был чаще зафиксирован у больных в фазах КСК и УКД (34 и 33 пациента соответственно), в фазе ГКД – у 5 больных. Таким образом, у пациентов в фазе УКД застойные диски одинаково часто как выявляются, так и отсутствуют, и это обстоятельство в проблеме дифференциальной диагностики у лиц пожилого возраста осложняет и затягивает распознавание опухолевого процесса.

Итак, среди разнообразных функциональных клинических симптомов менингиом полушарий большого мозга в диагностике заболевания достоверно имеют значение головная боль, судорожные припадки и гипертензионный синдром (табл. 3). При этом сила влияния разных клинических фаз заболевания на проявления этих признаков была неодинаковой.

Таблица 3

Достоверность и сила влияния признаков заболевания

на диагностику менингиом полушарий большого мозга

Признаки

менингиом Критерий

Фишера F

табличное значение Сила влияния ???

Критерий Фишера F

полученные данные

КСК УКД ГКД

Динамика головной боли 4,28-8,47 19%-9,0 10%-4,5 5%-2,0

Структура гипертензионного синдрома 6,39-15,98 30%-9,5 7%-3 13%-7

Выраженность судорожного синдрома 5,05-10,97 17%-7 12%-4,5 8%-2

Структура судорожного синдрома 4,28-8,47 9%-3 7%-2 8%-2

Динамика пареза 9,28-29,46 3%-1 1%-0,5 4%-1,5

Соотношение пирамидных и экстрапирамидных признаков 9,28-29,46 53%-16 22%-4 20%-3

Соотношение статико-координаторных

нарушений с вторично-стволовой симптоматикой 19,00-99,01 11%-39,5 5%-16 4%-12

Выраженность диэнцефальных нарушений 19,00-99,01 6%-3,5 2%-1 3%-1,5

Локальные костные изменения 161-4052 2%-4 1%-2,5 1%-1

Объём опухоли 3,44-6,03 18%-6 9%-2,5 5,1%-1

Степень окклюзии синуса 6,39-15,98 2%-0,7 1%-0,5 8%-2

Направление роста и распространения менингиом фалькса 5,05-10,97 5%-1 8%-1,5 7%-0,5

При дисперсионном анализе не установлено влияния клинических фаз заболевания на динамику пареза, но с надежностью 95% утверждения установлено влияние фазы КСК на соотношения пирамидной и экстрапирамидной недостаточности (табл. 3). Поэтому мы остановимся на характере и динамике этих признаков в течении болезни.

Парезы конечностей в симптомокомплексе менингиом отсутствовали больше чем у половины больных (59,1%). У остальных 119 (40,9%) пациентов в развитии заболевания динамика пареза выражалась главным образом углублением контралатерального гемипареза и присоединением гомолатеральной пирамидной недостаточности или пареза (23,1%) и углублением контралатерального гемипареза (23,1% и 10%). Значительно реже - временным регрессом пареза с различной динамикой двигательных расстройств в дальнейшем (4,7%), полным или частичным регрессом гемипареза (2,8%), углублением нижнего парапареза и присоединением пирамидной недостаточности в руках (0,3%).

По мере углубления клинической декомпенсации в 3,5 раза снижается удельный вес больных с отсутствием пареза конечностей – с 83% в фазе КСК до 23,5% в фазе ГКД. А среди вариантов динамики пареза чаще наблюдалось нарастание двусторонних моторных нарушений – с 6,8% в фазе КСК до 58,8% в фазе грубой декомпенсации. При этом у больных, находящихся в фазе УКД, спектр динамики пареза был представлен наиболее полно.

Влияние локализации менингиом на динамику пареза, как одной из причин направленной диагностики ОГМ, доказано при менингиомах области теменной доли (?? - 7,8), средней трети ВСС (?? - 8,0 и 5,4), средней трети серпа большого мозга (?? - 6,2 и 12,4), которая при каждой из локализаций чаще проявлялась углублением двусторонних моторных нарушений.

В структуре пареза при менингиомах средней трети синуса превалировали неравномерные гемипарезы (28 наблюдений - 64,9%, из них в 20 - с преимущественным поражением ноги и в 5 - с эффектом «зубчатого» колеса), монопарезы выявлялись почти в 2,5 раза реже (27,6%). При менингиомах средней трети серпа большого мозга гемипарезы несколько чаще преобладали в ноге, чем в руке (36,8% и 21%), а фациобрахиальный тип пареза (15,8%) превалировал над моноплегическим с избирательным поражением ноги (10,5% - 2 случая). При менингиомах области теменной доли гемипарезы, наоборот, чаще преобладали в руке (17,9% больных, из них у 15,4% - с эффектом «зубчатого» колеса), чем в ноге (10,2% пациентов), а фациобрахиальный тип пареза (7,7% больных) превалировал над монопарезами руки и ноги (2,6% обследованных соответственно). Парезы конечностей у больных с внутрижелудочковыми менингиомами наблюдались чрезвычайно редко (2 случая - 18,2%).

Удельный вес экстрапирамидных нарушений, преимущественно в форме ригидно-брадикинетического синдрома, в симптомокомплексе менингиом нарастал с 29,6% случаев в фазе субкомпенсации до 70,4% в фазах декомпенсации. При этом выраженность пирамидных и экстрапирамидных симптомов в клинических фазах заболевания разнилась. В фазе КСК у большинства больных (69,2%) пирамидные и экстрапирамидные симптомы были выражены мягко или умеренно. В фазе УКД выраженность этих симптомов наблюдалась наиболее вариабельно с мягкими или умеренными пирамидными парезами и экстрапирамидными симптомами у половины больных (56%). У остальных больных отмечались умеренные (реже выраженные) экстрапирамидные симптомы и имелась мягкая или умеренная пирамидная симптоматика (32%), умеренная пирамидная симптоматика и мягкие экстрапирамидные симптомы (4%), мягкие или умеренные проявления пирамидной и экстрапирамидной симптоматики (8%). В фазе ГКД у больных наблюдались только грубые пирамидные парезы и мягкие или умеренные экстрапирамидные признаки.

Таким образом, по мере углубления клинической декомпенсации нами отмечались обратно пропорциональные соотношения между пирамидными и экстрапирамидными признаками. В фазе субкомпенсации при мягкой или умеренной пирамидной недостаточности в конечностях экстрапирамидная симптоматика превалировала, в фазах декомпенсации при грубых пирамидных парезах экстрапирамидная симптоматика была не выражена.

загрузка...