Delist.ru

Оптимизация системы неврологической диагностики менингиом полушарий большого мозга (18.02.2008)

Автор: Шебзухова Лариса Музариновна

Динамику различных неврологических признаков рассматривали для установления их значимости в клинической диагностике менингиом полушарий большого мозга и определения силы влияния фаз заболевания на их выраженность. Знание этих факторов способствует выработке дифференциально-диагностических критериев в диагностике менингиом с другими схожими заболеваниями мозга.

В целом, головные боли в клинике менингиом полушарий большого мозга отсутствовали почти у 1/3 больных (26,2%). Среди вариантов динамики головной боли медленное нарастание, стабильность, регресс и изменение характера отмечались чаще у пациентов в фазе КСК (70%, 70,2%, 76,9% и 80% соответственно). Нарастание головной боли (постепенное), гипертензионный характер (без уточнения темпа нарастания) и сочетание изменений в динамике головной боли доминировали в фазе УКД (63,6%, 80% и 52,7%). в фазе ГКД также преобладали гипертензионный характер, сочетание изменений (20% и 21,8 %) и нарастание головной боли, но с превалированием удельного веса быстрого темпа (21,4%).

В течении конвекситальных и парасагиттальных менингиом интенсивность ее чаще не изменялась, в течении внутрижелудочковых менингиом чаще нарастала (быстро - только в одном случае). При менингиомах серпа большого мозга она одинаково часто нарастала, проявлялась сочетанием изменений и оставалась стабильной.

В течении менингиом ВСС головные боли сочетались с АД (10 наблюдений) и имели типичную зону ирритации (6 случаев). При этом выявлена зависимость характера этих проявлений от локализации менингиом. Они сочетались с АД только у пациентов с менингиомами средней трети синуса, иррадиировали в половину лица / нижнюю челюсть главным образом у больных с менингиомами средней трети и крайне редко - у пациентов с менингиомой передней трети.

В отличие от головной боли при менингиомах других локализаций в течении конвекситальных менингиом головные боли чаще иррадиировали в половину лица или в нижнюю челюсть (7 случаев), чем сочетались с подъёмами АД (2 наблюдения). Они иррадиировали в половину лица и / или в нижнюю челюсть только у больных с менингиомами латеральной борозды (10%), сочетались с АД у больных с менингиомами латеральной борозды и области теменной доли (1,4% соответственно), носили интенсивно жгучий характер у пациентов с менингиомами области теменной доли.

В течении менингиом серпа большого мозга головная боль иррадиировала в половину лица или в нижнюю челюсть у больных с менингиомами передней и задней трети (2 наблюдения соответственно), сочеталась с подъёмами АД в отличие от менингиом ВСС очень редко (один случай).

В течении внутрижелудочковых менингиом головная боль сочеталась с АД почти у 1/4 пациентов, в отдельных случаях возникая только при повышении АД.

Выраженность головных болей в течении заболевания зависела от локализации менингиом. У больных с конвекситальными и парасагиттальными менингиомами они чаще были хроническими (55,6% и 55,9%), у пациентов внутрижелудочковыми и фалькс-менингиомами, напротив, постоянными (54,5% и 52,1%). Головные боли были главным образом локальными, односторонними и только при внутрижелудочковых менингиомах одинаково часто локальными и смешанными.

Таким образом, сочетание головной боли с АД в начале и течении заболевания затрудняло оценку головной боли как клинического признака менингиом, а наличие зон типичной иррадиации в структуре твердооболочечного болевого синдрома трактовалось врачами как тригеминальные вегетативные цефалгии. Отсутствие головной боли и сохранение ее интенсивного в течении всего периода заболевания у значительного числа больных было основным дезориентирующим моментом в клинической диагностике менингиом.

???????

Iсерпа большого мозга острые эпизоды наиболее часто возникали при поражении средней трети синуса и средней трети серпа большого мозга, а головные боли сочетались с АД только при их поражении. При конвекситальной локализации острые эпизоды возникали чаще при поражении области теменной доли и латеральной борозды, а головные боли сочетались с АД только при их поражении.

Внимание клиницистов должно быть обращено и на то обстоятельство, что лавинообразное течение менингиом наиболее часто встречается при поражении ВСС (8,8%), с наибольшим удельным весом при менингиомах средней его трети (54,5%). А при исследовании глазного дна склеротические изменения сосудов сетчатки наиболее часто обнаруживались у больных с менингиомами средней трети синуса (78,9%, p<0,01), средней трети серпа большого мозга (50%) и теменной доли (36,8%).

Поэтому пациенты среднего и пожилого возраста, находящиеся на диспансерном наблюдении по поводу ГБ, атеросклороза сосудов головного мозга, дисциркуляторной энцефалопатии, вегетативно-сосудистой дистонии, составляют резервную группу для активного выявления больных с опухолями мозга на ранней стадии заболевания. Формально-регистрационное проведение диспансеризации, когда больные не подвергаются полноценному периодическому обследованию на современном уровне, приводит к тому, что правильный диагноз ставится запоздало.

В динамике заболевания судорожный синдром усложнялся присоединением других типов припадков или клинических симптомов к структуре начальных приступов, а также заменой или регрессом как самих начальных приступов, так и отдельных составляющих этих приступов. В целом, в течении менингиом полушарий большого мозга однотипность судорожных припадков сохранялась у 65 больных, у 90 наблюдались различные варианты трансформации. При этом характер трансформации припадков зависел от локализации менингиом. В течении менингиом передней трети серпа большого мозга и менингиом области лобной доли сохранялась однотипность судорожных припадков, при менингиомах средней трети серпа большого мозга и менингиомах области теменной доли наблюдалось изменение и усложнение характера припадков (рассчитанный ?? - 5,8 при менингиомах серпа большого мозга, рассчитанный ?? - 5,1 при конвекситальных).

В течении конвекситальных менингиом однотипность судорожных припадков сохранялась у 38,8% больных. У 61,2% пациентов происходило усложнение припадков, из них у 34,7% больных трансформация припадков ограничивалась только одним из ее вариантов и была связана в основном с ПП (18,3%). При менингиомах области теменной доли трансформация припадков выражалась одинаково часто как одним вариантом трансформации, так и изменениями, последовательно отражавшими динамику судорожного синдрома (37,5% соответственно).

Однотипность судорожных припадков в течении менингиом серпа большого мозга сохранялась у половины больных. У 37,5% пациентов усложнение судорожного синдрома ограничивалось только одним из вариантов трансформации, у 12,5% больных наблюдались изменения, последовательно отражавшие динамику судорожного синдрома (при менингиомах средней трети) (рис. 3).

Рис.3. Трансформация судорожных припадков в зависимости

от локализации менингиом серпа большого мозга

При менингиомах средней трети серпа большого мозга направленность трансформации припадков ограничивалась только одним из ее вариантов и в основном касалась ПП (41,3%). Из изменений, последовательно отражающих динамику судорожного синдрома (23,5%), преимущественно наблюдалось присоединение припадков разных типов и постприпадочных выпадений, бессудорожных и полиморфных припадков чаще, чем сложных парциальных припадков (СПП), (вторично-генерализованных) ВГ и ПГ припадков. Другими вариантами изменений были изменения типа и / или локализации ППП и характера постприпадочных выпадений, трансформация очаговых припадков во ВГ и мономорфных припадков в полиморфные.

Для правильной топической диагностики менингиом важен тщательный анализ структуры фокального начала вторично-генерализованного и полиморфного припадков, бессудорожного пароксизма и постприпадочных выпадений. Трансформирование составляющих этих припадков в течении заболевания отражало, с одной стороны, направление роста и преимущественного распространения опухоли, с другой, уровень развития внутричерепной гипертензии. Следует отметить, что постоянным компонентом этих типов припадков в наших наблюдениях были вегетативно-висцеральные пароксизмы. Ранняя диагностика менингиом значительно затруднялась в случаях начала болезни бессудорожными пароксизмами (пароксизмальными приступами рвоты, тошноты, слепоты), полиморфными припадками, вегетативно-висцеральными ППП и ППП с нарушением психики. Они трактовались специалистами только как невротические или сосудистые расстройства.

Частота судорожных припадков по мере углубления клинической декомпенсации заболевания снижалась с 61,8% случаев в фазе КСК до 6,4% в фазе ГКД (табл. 1). Они были доминирующим признаком у больных в фазе КСК (52,4%) и единичными эпизодами - в фазе ГКД (54,5%). Как единственный признак менингиом судорожные пароксизмы выявлялись редко и только в фазе КСК (5,7%).

Таблица 1

Распределение больных в различных клинических фазах

по интенсивности судорожного синдрома (%)

Клинические

фазы Интенсивность судорожного синдрома Всего В

среднем

доминирующие единственный устойчивые однократные эпизоди-ческие

ритмичные аритмичные

КСК 52,4±4,9 5,7±2,3 10,5±3,0 6,6±2,4 16,2±3,4 8,6±2,7 100 61,8 ±3,7

УКД 24,1±5,8 - 29,6±6,2 12,9±4,6 11,1±4,3 22,2±5,6 100 31,8 ±3,6

ГКД 9,1±9,1 - 9,1±9,1 9,1±9,1 18,2±12,2 54,5±15,7 100 6,4 ±1,9

В среднем 40,6±3,8 3,5±1,4 16,5±2,8 8,8±2,2 14,7±2,7 15,9±2,8 100 100

В целом клиника судорожных припадков была представлена СНВП (52,8%) и обособленно различными типами припадков (47,2%). Среди последних превалировали ПП (24,5%), затем ПГ (11,9%) и наиболее редко встречались различные виды бессудорожных пароксизмов (5,7%) и полиморфные припадки (5,1%).

В течении заболевания менялась «тяжесть» судорожного синдрома (табл. 2). В фазе КСК у наибольшего числа больных выявлено СНВП (48,2%), ПГ - у 16,7%, ПП – у 23,9%, из них ПП с вторичной генерализацией – у 10,2%. В фазе УКД увеличивается число больных с СНВП и уменьшается число больных с генерализованными припадками. В фазе ГКД у пациентов уже не выявлялись обособленно генерализованные припадки, а клиника синдрома была представлена поровну СНВП и ПП с превалированием ППП над СПП, при этом в структуре СНВП также преобладает ПП. Полиморфные припадки и бессудорожные пароксизмы были у больных в фазах КСК и УКД практически с одинаковой частотой.

Таблица 2

Распределение больных в различных клинических фазах

по структуре судорожного синдрома (%)

Клини-ческие

фазы Структура судорожного синдрома Всего

загрузка...