Delist.ru

Оптимизация системы неврологической диагностики менингиом полушарий большого мозга (18.02.2008)

Автор: Шебзухова Лариса Музариновна

Для выявления частоты, характера клинических вариантов и темпов развития интракраниальных менингиом применяли основные клинические варианты развития и типы течения опухолей полушарий большого мозга, описанные Л.Б. Лихтерманом. Клинические варианты развития и типы течения менингиом анализировались в зависимости от локализации и степени злокачественности опухоли. При менингиомах полушарий большого мозга и опухолях головного мозга, маскирировших менингиомы, бластоматозный вариант был выявлен в 56,1% и 55,6% наблюдений, а в структуре атипических вариантов развития (43,9% и 44,4%) превалировал эпилептический (25,3% и 27,8%). У больных с менингиомами полушарий большого мозга преобладал медленно прогрессирующий темп клинического течения (p<0,01). У больных второй группы чаще прослежены 2 типа течения - лавинообразное и медленно прогрессирующее с длительной малосимптомной фазой (6 больных соответственно).

При определении клинической фазы заболевания применялась рабочая классификация клинических фаз развития церебрального опухолевого процесса, разработанная А.И. Арутюновым и Л.Б. Лихтерманом.

С помощью дисперсионного анализа оценивали силу влияния (???) клинической фазы заболевания на динамику клинических симптомов, а также силу влияния размеров опухоли, вариантов поражения ВСС и распространения менингиом серпа большого мозга на выраженность клинической картины. С помощью показателя соответствия (??) оценивалось влияние локализации менингиом на характер клинических проявлений при манифестации и в динамике заболевания.

Клинико-анамнестические данные сопоставляли с результатами КТ, МРТ и интраоперационных находок для выявления зависимости:

клинических типов течения заболевания от степени злокачественности и анатомической структуры опухоли;

особенностей клинических проявлений опухоли, сопровождающихся кровоизлияниями, от локализации новообразования и типа кровоизлияния.

Также эти сопоставления были проведены для определения соответствия между частотой инсультоподобных эпизодов в течении болезни и кровоизлияниями в паренхиму опухоли.

Результаты исследования обрабатывали статистически с помощью критерия достоверности Стьюдента, который указывает на то, что полученная величина ошибки выборки будет не больше действительной ошибки, допущенной вследствие сплошного наблюдения. Различия считались значимыми при t>2,5 (вероятность ошибки p<0,05), при t>3 (p<0,01) различия считали высокодостоверными.

Результаты исследования

Состояние диагностики менингиом полушарий большого мозга на этапах обследования

Состояние своевременной диагностики менингиом полушарий большого мозга до настоящего времени остается неудовлетворительным, что связано с медицинскими и организационными проблемами. Для специалистов прежде всего амбулаторно-поликлинического звена правильная и своевременная диагностика заболевания все ещё является трудно решаемой проблемой. Об этом свидетельствует тот факт, что при наличии ранних симптомов заболевания за медицинской помощью обращаются повторно 40,9% больных, на стадии выраженных клинический проявлений – 39,4%, из них 6,8% больных – многократно, а значительное число больных (49,3%) поступают в специализированный стационар в состоянии умеренной или грубой декомпенсации.

Система медицинской помощи больным ОГМ включает в себя несколько диагностических этапов - это активное выявление больных с ОГМ среди лиц, считающих себя здоровыми, среди пациентов с ОГМ, обращавшихся к врачу, и уточняющая диагностика опухолевого заболевания. Первые два этапа находятся в компетенции врачей общей практики, и от их умения выявить больных ОГМ среди лиц, считающих себя здоровыми, или среди лиц, находящихся на диспансерном учете по поводу неонкологического заболевания, зависит эффективность диагностики на ранней стадии заболевания.

На амбулаторном этапе большая часть больных первоначально обращается к неврологу (55,1%), терапевту и смежным специалистам (14,6%), и только 1% - к нейрохирургу. При обращении больных, предъявляющих различные жалобы, действия врача должны быть направлены на проведение дифференциальной диагностики ОГМ со сходными состояниями иной этиологии. Но объективная реальность состоит в том, что нейроонкологическая настороженность в целом у специалистов амбулаторного звена остается низкой, а неврологи поликлиник, как правило, не имеют специализации в области нейроонкологии. Это приводит к неполному обследованию и длительному лечению больных по поводу разных заболеваний головного мозга. Ситуация усугубляется и тем, что между неврологической и нейрохирургической службами отсутствует преемственность в обследовании больных. При первичном обращении на консультацию к нейрохирургу направляется только 1,4% больных, на госпитальное обследование – 2,4%.

В наших наблюдениях при появлении первых признаков болезни к специалистам поликлиники обратились 64,6% пациентов, при этом наиболее часто - в период заболевания 7 мес. - 1 год 11 мес. и 5 - 10 лет, наиболее редко - в период до 1 мес. от начала заболевания (p<0,01).

Средний и пожилой возраст больных (233 пациентов), наличие интеркурентных заболеваний (203 больных), в особенности гипертонической болезни (ГБ) и атеросклероза сосудов головного мозга, длительный анамнез заболевания с мягко выраженными симптомами раздражения или выпадения и временный эффект от лечения приводили к гипердиагностике сосудистых заболеваний головного мозга и позднему комплексному обследованию больных.

В наших наблюдениях у значительного числа больных (203 пациента – 70%) соматический статус был отягощен различными патологическими факторами, встречавшимися обособленно (99 больных – 48,8%) и в разнообразных сочетаниях между собой (104 пациента - 51,2%). В целом среди факторов, встречавшихся обособленно, доля черепно-мозговой травмы (18,2%) и заболевания сердца (12,3%) была больше, чем длительных головных болей (6,9%), внечерепных опухолей / опухолеподобных заболеваний (3,4%) и рентгенотерапии волосистой части головы (2%).

Больные с сочетанием нескольких патологических факторов были условно разделены на группы по признаку наличия / отсутствия у них константных факторов. В итоге первую группу сформировали 61 (21,2 %) больной с длительными головными болями разного характера и интенсивности, у большинства из них они сочеталась с ГБ (17 пациентов - 5,9%) и черепно-мозговой травмой (12 больных - 4,2%). У 43 (30%) пациентов головные боли отсутствовали и из их числа вторую группу сформировали больные с черепно-мозговой травмой в анамнезе (30 больных - 10,4%), третью – заболеванием сердца (11 пациентов - 3,8%), четвертую – внечерепными опухолями / опухолеподобными заболеваниями и струмэктомией (2 обследованных - 0,7%). У большинства больных второй группы черепно-мозговая травма сочеталась с ГБ (15 пациентов - 5,2%) и в 3,8 раз реже - с рентгенотерапией волосистой части головы, третьей группы - ГБ сочеталась с внечерепными опухолями / опухолеподобными заболеваниями (5 больных - 1,7%).

Таким образом, наличие и сочетание ГБ с различными патологическими факторами в анамнезе заболевания у большого числа больных менингиоиами больших полушарий большого мозга необходимо учитывать в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями мозга.

На амбулаторном этапе в комплексе лечебно - диагностических мероприятий отчетливо превалировала терапевтическая направленность (46,5%), в период заболевания от 4 лет до 4 лет 11 мес. проводились только терапевтические мероприятия, в период 5 – 10 лет и свыше они превалировали (p<0,01). В результате положительный эффект от лечения был получен у 63,7% больных, из них у 9,8% - полный. Всего при первичном обращении обследовано с использованием КТ только 27,1% больных, преимущественно в период от 1 года до 1 года 11 мес. (23,1%).

На стадии выраженных клинических проявлений большинство больных обследовалось из-за ухудшения состояния в связи с углублением или учащением присоединившихся симптомов в течении заболевания (37,4%). Среди различных причин обращений оно превалировало в каждом из периодов заболевания (за исключением периода заболевания 4 года – 4 года 11мес.) (рис. 1).

Рис.1. Распределение больных в стадии умеренных и выраженных

клинических проявлений с основными причинами обращений

по периодам заболевания.

Из 132 больных, находившихся в фазах клинической декомпенсации, больше 1/3 больных обращались за медицинской помощью повторно (32,6%, из них три и более раз – 6,8%). Первый визит к врачу чаще приходился на период заболевания от 1 года до 1 года 11 мес. (18,4%), крайне редко – на период от 4 лет до 4 лет 11 мес. (p<0,05). Повторные визиты, напротив, чаще отмечены в период заболевания 5 – 10 лет (p>0,05), а в периоды с 7 – 11 мес. до 1 года - 1 года 11мес. они увеличились в 3 раза.

Первично больные, находившиеся в фазе умеренной или грубой декомпенсации, обращались также в основном к неврологу (41%), и только 9,8% больных – к нейрохирургу. Повторно больные обследовались уже в различных лечебных учреждениях и большей частью у врачей смежных специальностей. Первичное обследование с применением методов нейровизуализации было проведено лишь у половины больных (58,5%), в основном в период заболевания от 1 мес. до 1 года 11 мес., (57,9%, из них у 36,8% - от 7 мес. до 1 года 11 мес.). В период заболевания 10 лет и свыше они использовались минимально (5,3%).

Ошибки клинической диагностики обусловлены в значительной степени незнанием врачами темпов течения менингиом. Большая продолжительность заболевания специалистами не интерпретируется как признак менингиомы. Поэтому 41,7% больных при длительности заболевания от 2 до 10 лет и свыше обследовались без применения КТ или МРТ, из этого числа 1/3 пациентов обследовалась в период 5 - 10 лет (16,7%). В общей сложности методы нейровизуализации не применялись в первичном обследовании 41,5% больных. Большая продолжительность диагностического процесса на амбулаторном этапе на разных стадиях развития заболевания является следствием врачебных ошибок, которые не имеют выраженной тенденции к уменьшению.

Таким образом, ошибки при обследовании больного, обращающегося к врачу с определенными жалобами, т.е. на этапе первичной постановки диагноза и дифференциальной диагностики между ОГМ и другими заболеваниями мозга, чаще всего имеют место по трем основным причинам. Прежде всего, это отсутствие яркой клинической симптоматики опухоли, затем недостаточная онкологическая настороженность и стремление объяснить имеющиеся симптомы как проявление наиболее часто встречающихся заболеваний. И третьей причиной является нарушение врачами общей лечебной сети правил обследования больного (своевременность, последовательность и полнота). В итоге при амбулаторном обследовании на ранней стадии развития заболевания ОГМ диагностируется только у 31,3% больных, на стадии выраженных клинических проявлений – у 59,4%.

Уточняющая диагностика как завершающий этап диагностического процесса относится к компетенции нейрохирургов. Но до настоящего времени в организации специализированной помощи нейроонкологическим больным отсутствует тесное взаимодействие амбулаторного и стационарного звеньев помощи больным на основе принципа преемственности. После первого визита к врачу из числа больных, находящихся в фазах субкомпенсации и декомпенсации заболевания, на госпитальное обследование направлялась лишь малая их часть - 2,1% и 3,1% больных соответственно. После повторного обращения из числа больных, находившихся в фазах декомпенсации, только 11% больных были госпитализированы в непрофильные и специализированные отделения, из них 1,6% - после многочисленных обращений.

Поскольку оказание специализированной медицинской помощи первоначально осуществляется в нейрохирургическом отделении многопрофильных больниц, то от правильной организации его работы, оснащенности и обеспечения высококвалифицированными кадрами полностью зависят постановка и, следовательно, эффективность нейроонкологической службы на данной административной территории в целом.

На госпитальном этапе обследования эффективность медицинской помощи оценивалась по профилю первичной госпитализации больных. При наличии ранних симптомов заболевания в обследовании больных доля неврологических отделений составляла 50,6%, нейрохирургических и непрофильных отделений – 19,3%, непрофильных отделений с переводом в специализированное – 3,6%. Комплексное обследование с использованием методов нейровизуализации было проведено у 51,7% больных. В результате первичного стационарного обследования больных ОГМ была диагностирована у 47,3% пациентов.

При первичном обследовании пациентов, находившихся в фазах декомпенсации, на госпитальном этапе доля неврологических отделений составляла 52,1%, специализированных – 20,6%, непрофильных с переводом в специализированное отделение – 4,1%. Повторно обследованы в профильных отделениях 5,5% больных из 15,1%.

На госпитальном этапе комплекс диагностических мероприятий включал у 74,1% пациентов применение КТ или МРТ при каждом обследовании (первичном и повторном). У 15,6% больных обследование было комплексным только в одном из обследований. При первичном обследовании ОГМ была диагностирована у 71,2% пациентов, у 3% больных произведены оперативные вмешательства различного объёма (диагностическая биопсия мягких тканей головы и лобной кости, установление вентрикулярного дренажа).

Таким образом, выявление менингиом полушарий большого мозга при первичном обращении больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания на этапах обследования остается на низком уровне. Совершенствование диагностики ОГМ требует первостепенного решения задач по повышению нейроонкологической настороженности участковых врачей, незамедлительного направления к нейрохирургу всех больных с подозрением на ОГМ, обеспечения своевременного и полноценного их обследования, унификации системы учета данной категории больных.

Низкое выявление больных с опухолями мозга связано и с отсутствием санитарно-просветительской работы о необходимости обязательных профилактических осмотров, их значимости в выявлении ОГМ на ранней стадии заболевания, а также низкой медицинской грамотностью населения.

В наших наблюдениях при наличии ранних клинических симптомов опухоли 68 (24,6%) больных к врачам не обращались. Первичное обращение 2,4% больных на амбулаторном этапе было связано с выявлением застойных дисков зрительных нервов и вторичной травмой головы, полученной во время судорожного припадка. На госпитальном этапе с прохождением курсов лечения по поводу алкоголизма, бронхиальной астмы и гипотиреоза (4,4%), травмой головы, вызвавшей нарастание клинической симптоматики и полученной во время судорожного припадка (2,2%). Одна треть больных при наличии ранних симптомов болезни обследовалась только по направлению военкомата и на профосмотрах и обращалась самостоятельно для проведения КТ- исследования головного мозга..

Тенденции в ошибочных интерпретациях специалистами основных клинических симптомов заболевания

Для оценки уровня подготовки специалистов в данной области и своевременности диагностики менингиом нами проанализированы частота и причины обращения больных по поводу различных неврологических признаков заболевания.

Среди клинических симптомов менингиом ведущими были головная боль (73,8%) и эпилептические припадки (63,8%). Головная боль была ранним симптомом менингиом у 58,7% больных, присоединившимся - у 41,3%. У основной части пациентов она была выражена умеренно (57,9%), в 2 раза реже - интенсивно и слабо (21,5% и 20,1%) и у 0,5% больных интенсивность ее варьировала в течении болезни. Причина обращения большинства пациентов была связана с наличием боли (46,6%), в единичных случаях – с изменением характера боли (2,4%) и усилением ее после травмы головы (1%), по направлению военкомата (0,5%). Диагностические исследования были проведены только в половине обращений (58,5%). При первичном обследовании диагноз был установлен по данным КТ или КАГ в 26,2% наблюдений, ошибочно интерпретирован характер и / или локализация опухолевого процесса в 3,9% случаев, расхождение данных КТ и результатов оперативного вмешательства - в 1,9%.

эпилептические припадки были начальным признаком заболевания у 102 (55,1%) больных, присоединившимся – у 83 (44,9 %). Они были редкими у большинства больных (64,5%), частыми – в два раза реже, серийный характер припадков отмечен редко. Средний возраст пациентов, в котором припадки развились впервые, составлял 49,9 лет.

Общая структура припадков была представлена преимущественно сочетанием нескольких видов припадков (СНВП) (52,8%). В динамике заболевания выраженность припадков варьировала в диапазоне от одного припадка за все время болезни до единственного его проявления.

загрузка...