Delist.ru

Оптимизация системы неврологической диагностики менингиом полушарий большого мозга (18.02.2008)

Автор: Шебзухова Лариса Музариновна

Изучить анамнестические данные с выявлением особенностей преморбидного фона и частоты их встречаемости у данной категории больных при поражении различных отделов головного мозга.

Провести анализ состояния диагностики менингиом полушарий большого мозга на разных стадиях развития заболевания. Оценить ее эффективность и выявить основные причины низкого уровня диагностики на амбулаторном и госпитальном этапах обследования.

Сравнить частоту и характер клинических вариантов развития и типов течения менингиом различной локализации и степени злокачественности. Сопоставить клинико-анамнестические данные с результатами КТ-исследований и интраоперационных находок с установлением синдромов соответствия и диссоциации.

Выявить частоту встречаемости, последовательность развития, выраженность и структуру неврологических признаков и особенности их трансформирования в развитии заболевания. Определить достоверность и силу влияния разных фаз заболевания на динамику клинических и инструментальных признаков, а также достоверность и силу влияния объёма опухоли, степени окклюзии верхнего сагиттального синуса и вариантов направления роста опухоли на клиническую картину заболевания и тяжесть состояния больных.

Проанализировать частоту и причину обращений, рассмотренных в аспекте трансформирования неврологических признаков в течении заболевания, и основные тенденции в ошибочных интерпретациях выявленных нарушений различными специалистами.

Установить частоту и структуру неврологических признаков при манифестации менингиом различной локализации, проследить их динамику в развитии заболевания. Оценить соответствие характера клинических проявлений локализации менингиом при манифестации и в динамике заболевания.

Проанализировать клиническую картину опухолей головного мозга, маскирировавших менингиомы больших полушарий, с определением дифференциально-диагностических критериев их распознавания.

Научная новизна. На примере менингиом полушарий большого мозга изучено состояние диагностики в медико-организационном и медико-клиническом аспекте с выявлением причин затруднений и ошибок диагностики, допущенных при анализе неврологической симптоматики и обследовании больных на всех этапах.

Сопоставлены варианты развития и темпы течения менингиом с характером морфологических изменений структуры опухоли, а также характер морфологических изменений с гистологической структурой опухоли.

Изучены частота встречаемости морфологических изменений структуры и объемов опухоли при различной локализации менингиом. Определена достоверность и сила влияния размеров опухоли на клинику заболевания на разных стадиях развития. Выделены варианты направления роста и распространения менингиом серпа большого мозга с установлением силы их влияния на клинические фазы заболевания.

Проанализированы особенности структуры и трансформирования неврологических признаков течения менингиом, определены достоверность и сила влияния фаз заболевания на динамику функциональных, морфологических и инструментальных признаков. Установлено влияние локализации менингиом на характер клинических проявлений при манифестации и в динамике заболевания.

Результаты исследования с высокой степенью достоверности позволяют осуществить диагностику менингиом полушарий большого мозга на догоспитальном этапе и могут быть использованы в дифференциальной диагностике с заболеваниями головного мозга иной этиологии.

Практическая значимость. Результаты медико-организационного анализа, проведенного в ходе исследования, показали неудовлетворительное состояние организации специализированной помощи больным с менингиомами полушарий большого мозга и низкий уровень выявления данной патологии на всех этапах обследования. Полученные данные по организации медицинской помощи нейроонкологическим больным имеют практическое значение для выработки мер научно-обоснованного планирования и дальнейшего совершенствования нейроонкологической помощи данной категории больных.

Результаты клинико-статистического анализа выявили частоту, характер клинических вариантов развития и типов течения менингиом различной локализации и степени злокачественности, определили соответствие характера клинических проявлений локализации менингиом при манифестации и в динамике заболевания, установили значимость различных неврологических признаков в клинической диагностике менингиом полушарий большого мозга, что позволит более эффективно использовать кадровый потенциал и материальные ресурсы медицинских учреждений.

Использование выводов исследования будет содействовать совершенствованию организационных форм профилактики, своевременному выявлению и эффективному этапному лечению опухолей головного мозга, в частности менингиом полушарий большого мозга.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Состояние и качество оказания медицинской помощи больным с менингиомами больших полушарий головного мозга не соответствуют диагностическим возможностям и требованиям современной медицины. Причины затруднений и ошибок диагностики сводятся преимущественно к недостаткам диагностики, чем к ее трудностям. Знание причин ошибок необходимо для определения путей их устранения и повышения качества диагностики, особенно в отношении причин, обусловленных недостатками диагностического процесса, поскольку они могут быть полностью устранены практическими врачами.

2. Недостаточное знание неврологами особенностей клинического развития и течения менингиом снижает нейроонкологическую настороженность в целом, приводит к ошибкам в дифференциальной диагностике со сходными состояниями иной этиологии, несвоевременному обследованию больных и позднему выявлению менингиом. Тщательный анализ характера клинических проявлений при манифестации и в динамике заболевания позволяет установить правильный топический диагноз на ранней стадии развития менингиом.

3. Многофакторный анализ разнообразных признаков заболевания позволил выделить среди них достоверно влияющие на диагностику менингиом больших полушарий мозга. Сила влияния разных фаз заболевания на проявления этих признаков была неодинаковой. Влияние степени окклюзии синуса и преимущественного направления роста менингиом серпа большого мозга на клинические фазы заболевания, проявляющиеся характерной динамикой симптоматики, не установлено.

4. Комплекс мероприятий по совершенствованию специализированной помощи данной категории больных должен включать повышение квалификации неврологов, нейрохирургов, врачей общей практики, соблюдение преемственности в их работе на всех этапах обследования, стандартизацию обследования с применением современных технологий и повышение гигиенической грамотности населения. Неудовлетворительное выявление менингиом диктует необходимость активизировать диагностическую направленность в работе медицинских учреждений, прежде всего его амбулаторного звена.

Апробация работы и внедрение её результатов в практику. Результаты исследования используются в повседневной клинической практике в отделении «Хирургии опухолей головного и спинного мозга» ФГУ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Акт внедрения № 15 от 22.12.2005г.), кафедры психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (Акт внедрения (№ 16 от 17.05.2006).

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (2006), заседании проблемной комиссии отделения опухолей головного и спинного мозга ФГУ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова (2007).

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 26 печатных работах, из них журнальных статей 13, при этом в журналах, рекомендованных ВАК – 7, материалах съездов и конференций – 13. В работах изложены состояние диагностики менингиом больших полушарий на всех этапах обследования, особенности клинических вариантов и типов течения менингиом, значимость неврологических признаков в диагностике данной патологии, особенности трансформирования основных клинических симптомов в течении заболевания, особенности клинической картины менингиом различной локализации. .

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 354 страницах машинописного текста. Состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст иллюстрирован 52 таблицами, 12 рисунками. Список литературы содержит 194 отечественных и 110 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика исследования

Основу исследования составили материалы наблюдений 308 больных, находившихся на обследовании и лечении в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте (РНХИ) им. проф. А.Л. Поленова с 1993 по 2004 год. Все больные были разделены на две группы. Первую, основную, группу составили 290 больных с верифицированным диагнозом менингиом полушарий большого мозга, вторую – 18 больных с опухолями разной гистологической структуры и локализации, у которых до операции диагноз менингиомы не вызывал сомнений (15 больных), либо при проведении дифференциального диагноза диагноз менингиомы был предпочтительнее (3 больных).

Из 290 больных с менингиомами больших полушарий головного мозга у 16 были выявлены множественные менингиомы с различной локализацией опухолевых узлов (до 4 узлов разного объёма). В итоге наиболее часто менингиомы локализовались парасагиттально (125 наблюдений), затем конвекситально (92) и на серпе большого мозга (67). Наименее часто они имели внутрижелудочковую локализацию (11).

Менингиомы полушарий большого мозга были выявлены у 78,6% женщин и 21,4% мужчин. Большинство пациентов были в возрасте от 40 до 69 лет (233). Средняя продолжительность заболевания составляла 47,1 месяца. В клинической фазе субкомпенсации (КСК) находились 50,7% больных, в фазах умеренной (УКД) и грубой (ГКД) декомпенсации - 37,6% и 11,7% больных соответственно. Из общего числа пациентов с конвекситальными менингиомами в фазе КСК находились чаще пациенты с менингиомами латеральной борозды (39,6%) и области лобной доли (32,1%). В фазе УКД - с менингиомами области теменной доли (46,7%) и латеральной борозды (33,3%), в фазе ГКД - с менингиомами латеральной борозды (55,6%). Из числа больных менингиомами верхнего сагиттального синуса (ВСС) во всех клинических фазах заболевания был выше удельный вес больных с менингиомами средней трети – 68,2% (p<0,01), 68% (p<0,01) и 55,6% (p>0,05). Из числа больных менингиомами серпа большого мозга в фазе КСК находились чаще больные с менингиомами передней трети (46,2%), в фазах УКД и ГКД - с менингиомами средней трети (53,6% и 46,2%). Из числа пациентов внутрижелудочковыми менингиомами в фазе КСК был выше удельный вес пациентов с менингиомами области треугольника бокового желудочка (60%). В фазе УКД находились пациенты менингиомами области треугольника, тела и заднего рога бокового желудочка (по одному наблюдению), в фазе ГКД поступали пациенты менингиомами задних отделов III желудочка (66,7%) и заднего рога бокового желудочка (33,3%).

Диагноз верифицирован у 276 (95,2%) больных во время операции и гистологически, из них у 3 (1,1%) - на секции, у 14 (4,8%) - клинически и по данным КТ или МРТ. Типические менингиомы были верифицированы у 64,3% больных (p<0,01), анапластические и атипические - у 20,4% и 15,3% пациентов соответственно. У 29,8% больных были менингиомы, врастающие в кости свода черепа. У большинства больных (45,7%) выявлены опухоли объёмом до 150 см?, у 25,7% их объём не был указан в протоколах операции.

Больные второй группы были в возрасте от 17 до 69 лет, несколько чаще в возрасте 30 - 39 лет (6). Мужчин было в 2 раза больше, чем женщин (12 и 6 соответственно). Большинство больных были в фазе КСК (13 – 72,2%), в фазах УКД и ГКД - 16,7% и 11,1%.

Длительность болезни варьировала от 1 месяца до 10 лет и более, при этом выделено 3 основных временных периода заболевания: 1 – 3 мес. (6 больных), 2 года – 2 года 11 мес. (3 пациента), 5 – 10 лет (4 больных). Новообразования локализовались чаще в лобной доле (8 обследованных - 44,4%). Реже он поражал несколько смежных долей (3 наблюдения), теменную долю и теменную кость (2 случая соответственно), центральные извилины, височную долю, прозрачную перегородку (1 наблюдение соответственно). Локальные костные изменения выявлены у больного с плазмоцитомой теменной кости.

Диагноз установлен на операции и гистологически у 16 больных, клинически и по данным КТ или МРТ – у одного, на секции – у одного. Гистологически чаще были верифицированы астроцитомы и глиобластомы, у 5 (27,8%) и 3 (16,7%) больных. Реже диагностирована олигоастроцитома (2 случая), олигодендроглиома, злокачественная ангиолипофибриогистиоцитома, липома, центральная нейроцитома с кровоизлиянием, метастаза безпигментной меланомы, посттравматическая киста, плазмоцитома теменной кости (1 соответственно). Объём опухоли в протоколах операции не указан у 9 больных, у других он был до 150 см?.

Проанализированы неврологические проявления у больных с менингиомами полушарий большого мозга и опухолями головного мозга (ОГМ), маскирировшими менингиомы, по нескольким пунктам. Во-первых, время появления, частота, выраженность и структура неврологических проявлений и их динамика в разных клинических фазах заболевания. Во-вторых, влияние локализации новообразования на характер клинических проявлений при манифестации и в динамике заболевания. В-третьих, частота и причины обращений, рассмотренные в аспекте трансформации неврологических признаков в течении заболевания, и основные тенденции в ошибочных интерпретациях выявленных нарушений различными специалистами.

Полученная информация была систематизирована и обработана согласно разработанной карте больного, включающей 398 показателей с вариабельностью значений каждого из них в значительных пределах (от 2 до 25).

Все больные были обследованы в рамках возможностей современного нейрохирургического комплекса с применением КТ и МРТ, МРТ в режиме сосудистой программы. Исследование неврологического статуса проводили по общепринятой схеме. Для выяснения субъективного восприятия больным характера боли и степени ее интенсивности использовали короткую версию «Опросника боли МакГилла». Оценку сенсорных нарушений проводили путем стандартного неврологического исследования (тестирование болевой, тактильной чувствительности, суставно-мышечного и двумерно-пространственного чувства) с ранжированием результатов на три градации: «норма», «чувствительность нарушена», «чувствительность отсутствует». Мышечную силу оценивали по 5-балльной шкале, эпилептические припадки отмечали с учетом Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1989 г.). Степень вовлечения ВСС в патологический процесс была стандартизирована согласно классификации С.В. Можаева. Синус полностью был проходим в большинстве наблюдений (66,6%) (p<0,01), при этом превалировал I тип поражения (p<0,01).

Для анализа ошибок, допущенных у больных с менингиомами полушарий большого мозга, мы использовали классификацию хирургических ошибок по отдельным этапам медицинского обслуживания больных, предложенную Н.И. Краковским и Ю.Я. Грицманом.

Анамнестические данные анализировали у больных, обследованных в стадии начальных и выраженных клинических проявлений. Проанализированы частота и место обращений, причины и динамика причин первичных и повторных обращений в разные периоды заболевания, а также комплекс лечебно-диагностических мероприятий, применяемых в обследовании больных в разные периоды заболевания, и выявление интракраниальных менингиом на разных этапах обследования.

Были определены факторы, воздействие которых спровоцировало появление клинических симптомов уже существующей опухоли, а также смену клинических фаз заболевания у больных, находившихся в стадиях субкомпенсации и умеренной декомпенсации.

загрузка...