Рис.10. Преобладание клинических проявлений соматических заболеваний у работающих в ночную смену

Результаты биохимического скрининга свидетельствуют о том, что у работающих в ночную смену отмечены более высокие значения триглицеридов (2,23+0,08 и 1,74 + 0,09 ммоль/л) и глюкозы (5,8+0,15 и 4,9+0,1 ммоль/л); существенных различий уровня общего холестерина выявлено не было (6.0+0,31 и 5,9+0,23 ммоль/л). Исследование гормонального статуса работников показало, что у работающих в ночную смену выявлены более высокие значения кортизола плазмы (654,2+128,3 и 432,1+98,3 нмоль/л), более низкие значения соматотропного гормона (в 1.2 раза). Сравнительный анализ показателей вариабельности сердечного ритма показал в подгруппе работающих в ночную смену наличие более высоких значений соотношения мощности низких и высоких частот (2,15+0,34 и 1,75+0,40), что свидетельствует о наличии преобладания адренэргических влияний на сердце у лиц, работающих в ночное время и испытывающих недостаток сна.

Таким образом, у работников умственного труда, вынужденных трудиться в ночное время, с большей частотой, по сравнению с сопоставимыми возрасту, полу и по характеру выполняемой работы лицами, работающими в дневное время, выявлялись признаки хронической бессонницы, изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, свидетельствующие о преобладании адренэргических влияний, повышенные значения липидов плазмы и гормонов стресса, что позволяет рассматривать ночную работу и связанные с ней хронобиологические нарушения и депривацию сна в качестве самостоятельных факторов риска здоровью работников.

Результаты проведенного исследования позволяют осуществить комплексный анализ выявленных закономерностей, зависимостей и механизмов, обуславливающих влияние неблагоприятных факторов среды обитания, условий труда, производственного стресса на формирование расстройств сна, взаимосвязь хронических нарушений сна и соматического здоровья. Системный характер исследования обуславливает изучение нарушений сна у работников различных профессиональных групп, трудовая деятельность которых характеризуется сочетаниями различных факторов, способных вызвать нарушение сна, анализ формирования расстройств сна в возрастном и территориальном аспектах. Выявленная возрастная динамика удельной доли влияния факторов риска хронической бессонницы свидетельствует о приоритетной роли связанного с работой стресса в генезе бессонницы у лиц трудоспособного возраста. Полученные данные позволяют рассматривать нарушения сна не только в качестве одного из проявлений хронического стресса, но и самостоятельного фактора, потенцирующего негативные эффекты стресса на здоровье и психологический статус работников.

Вышеизложенное обусловило необходимость разработки эффективной системы управления рисками формирования расстройств сна, включающей в себя комплекс санитарно-гигиенических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Предложенная модель оптимизации здоровья трудоспособного населения, включающая комплекс мероприятий по снижению распространенности и выраженности нарушений сна, являющихся фактором, стимулирующим формирование соматической патологии предусматривает:

а) выявление и снижение негативного воздействия условий труда, производственно-профессионального стресса, неблагоприятных факторов среды обитания образа жизни, формирующих нарушения сна

б) формирование групп риска лиц с нарушениями сна, подверженных высокому воздействию рабочего стресса;

в) проведение психокоррекционных и лечебно-реабилитационных мероприятий для коррекции ранних форм нарушений сна и соматической патологии;

г) прогноз эффективности оздоровительных мер для поиска направлений улучшения работы системы.

Предложенная система предусматривает, наряду с оптимизацией режимов труда и улучшением социальной защиты работников, индивидуальное применение современных методик психопрофилактики для коррекции расстройств сна и связанных с ними соматических заболеваний.

В целях снижения выраженности напряженности труда и снижения выраженности связанного с работой стресса целесообразным представляется внесение дополнений в должностные инструкции (регламенты) государственных служащих, направленные на определение максимальных величин рабочих нагрузок, ограничение сверхурочных работ. Кроме того, организация кабинетов психологической разгрузки на базе медицинских пунктов учреждений и включение в программы диспансеризации работников умственного труда, подверженных высоким нервно-психическим нагрузкам, консультации медицинского психолога и специалиста в области нарушений сна позволяет обеспечить раннее выявление и коррекцию проявлений рабочего стресса и расстройств сна. Реализация программы предусматривает также осуществление комплекса инженерно-технических, проектировочных и законодательных мер, направленных на улучшение акустической обстановки в населенных пунктах.

Оценка эффективности основных компонентов системы профилактики расстройств сна свидетельствует о том, что использование комплекса современных методов реабилитации с применением методик коррекции нарушений сна, активной диспансеризации и своевременной госпитализации работников из контингента крупного медицинского объединения обусловило снижение показателей заболеваемости с ВУТ в 2003-2006 гг. в 1,23 раза по отношению к показателям по РФ.

Применение научно обоснованного комплекса методов психологической коррекции (когнитивная поведенческая терапия, методы релаксации, психологическое консультирование) в сочетании с патогенетически обоснованной медикаментозной коррекцией (небензодиазепиновые агонисты ?1-рецепторов, седативные антидепрессанты, метаболические, ноотропные, вазоактивные препараты, антиоксиданты) привело к снижению распространенности расстройств сна подгруппе из 156 работников госучреждений с 62,8% до 39,1% в период реабилитации с последующим снижением по данным проспективного наблюдения до 29,5%), и в группе работников предприятия экспериментального машиностроения по данным наблюдения в 2003-2007 гг. с 44% до 32,4%. Снижение распространенности расстройств сна сопровождалось уменьшением частоты обострений гипертонической болезни у 26,8% больных, ишемической болезнью сердца у 7,5% работников.

Таким образом, в результаты выполнения исследования научно обоснована концепция профилактики расстройств сна у трудоспособного населения, базирующаяся на системном подходе к оценке роли факторов риска, ведущим из которых является профессиональный стресс, выявлении механизмов формирования расстройств сна и их влияния на состояние здоровья работников, комплексном применении организационных, гигиенических, лечебно-реабилитационных мероприятий для уменьшения негативных эффектов нарушений сна.

В Ы В О Д Ы

1. Гигиеническое неблагополучие территорий, на которых проживали обследованные лица, обусловлено высокой антропотехногенной нагрузкой на окружающую среду, имеющей региональные особенности. В гг.Москва, Воронеж, Реутов, Губкин ведущим фактором санитарно-гигиенического неблагополучия является атмосферный воздух с ИЗА от 11,6 в г.Москва до 2,1 в г.Губкин при наличии в воздухе этих городов пыли, диоксида азота, формальдегида, в г.В.Новгород – питьевая вода, содержащая повышенные концентрации хлорорганических соединений, (хлороформ до 14 ПДК), в г.Серпухове – почва (наличие полихлорированных бифенилов до 6,0 ОДК). Акустическое неблагополучие гг.Москвы и Реутова обуславливает превышение эквивалентного уровня шума на 5 - 25 дБА.

2. Трудовая деятельность государственных служащих, медицинских работников и работников предприятия машиностроения характеризуется высокими уровнями напряженности труда, соответствующими классам 3.1 - 3.3 для сотрудников госаппарата (Lнт=1,32-1,87), классам 3.2-3.3 для врачей терапевтов и хирургов (Lнт=1,58-1,83), классу 3.2 для инженеров-испытателей (Lнт=1,55). Неблагоприятными факторами условий и режима труда госслужащих являются: превышение времени работы (до 53,1 часов в неделю), работа в выходные дни (3,7 дней в месяц), для подгрупп врачей - работа в ночные смены (5,6 ночных смен в месяц), для хирургов - повышенные уровни освещенности рабочей поверхности (до 100000 лк) и вынужденная рабочая поза (50-80% рабочего времени, класс 3.1 по тяжести труда), для испытателей - наличие широкополосного шума с максимальным уровнем 95 дБА, излучение диапазона СВЧ с уровнем 15-30 мкВт/см2 при отсутствии естественного освещения. У 25%-45% госслужащих, 29%-42% медработников и 31% испытателей выявлены индикаторы высокого рабочего стресса в соответствие с психосоциальными моделями «требование-контроль» и «усилие-вознаграждение».

3. Уточнены профессиональные, территориальные и возрастные особенности формирования нарушений сна, распространенность которых в обследованных группах трудоспособного населения сна составляла 33,3% – 64,1%, контингентах учащихся – от 4% до 21,3%. Выявлена достоверная тенденция роста распространенности хронической бессонницы у работников госучреждений (R2=0,97) с прогнозом ее увеличения при сохранении гигиенического неблагополучия. Частота выявления нарушений сна увеличивается с ростом профессионального стажа (r=0,8), длительности рабочей смены (r=0,78). В изученных территориях наиболее высокая распространенность нарушений сна – 50,5% у женщин и 49% у мужчин выявлена у жителей г.Москвы. Анализ возрастной динамики формирования нарушений сна показал наличие достоверной тенденции роста распространенности бессонницы и депривации сна с возрастом (R2=0,96).

4. Определены приоритетные факторы риска нарушений сна, ведущим из которых для трудоспособного населения является профессиональный стресс, выраженность которого определяется уровнем напряженности труда и психосоциальными характеристиками работы. Различия в напряженности труда определяют выявленные различия в распространенности хронической бессонницы в профессиональных группах (от 33% для работников со классом напряженности 2, до 64,1% с классом 3.3). В профгруппах с высокой напряженностью труда (3.2-3.3) выраженность нарушений сна определяется: 1) психосоциальными характеристиками работы – рабочим усилием (ОШ=5,19), психологическими требованиями (ОШ=4,85), балансом «усилие-вознаграждение» (ОШ=4,0); 2) нерегламентированным увеличением времени рабочей смены (ОШ=2,12), 3) наличием соматических заболеваний (ОШ=1,73); 4) вредными привычками (ОШ = 1,12 – 1,68). В системе факторов окружающей среды ведущая роль в формировании нарушений сна принадлежит акустическому неблагополучию (ОШ=1,21) и загрязнению атмосферного воздуха (ОШ=1,11).

5. Выявлено негативное влияние расстройств сна на показатели здоровья, проявляющееся в: 1) большей распространенностью симптомов соматических заболеваний у работников с хронической бессонницей по сравнению с лицами без нарушений сна (головная боль - 80,5% и 65,6%, головокружение - 30,7% и 10%, ощущение сердцебиения - 52,2% и 18,3%), 2) повышении риска формирования ИБС и артериальной гипертензии при не восстанавливающем характере сна (ОШ= 6,51) и наличии индикаторов рабочего стресса (ОШ=6,61). Хронобиологические нарушения сна и депривация сна, выявленные у работающих в ночную смену, статистически связаны с более высокими показателями индикаторов рабочего стресса (БУВ = 1,12+0,31 и 0,98+0,40), увеличением частоты выявления жалоб на боли в конечностях, утомляемость, нарушения памяти (в 1.2 раза по сравнению с работающими в дневную смену).

6. Установлено, что хроническая бессонница сопровождается нарушениями механизмов регуляции церебрального кровотока (у 50% лиц с бессонницей и 29% контрольной группы), вегетативной регуляции сердечного ритма с преобладанием симпатических влияний (SDNN = 109,4+17,1 мс. у работников с бессонницей против 128,4+13,1 мс. у лиц без нарушений сна, НЧ/ВЧ = 2,2+0,8 против 1,7+0,8 соответственно), суточного профиля АД в виде отсутствия физиологического ночного снижения у 38,9% работников с бессонницей и 22,4% контрольной группы, снижением толерантности к физическим нагрузкам (157,5+12,3 Вт и 137,5+25,5 Вт соответственно) на фоне гипертонического типа реакции гемодинамики по данным ВЭМ. Наличие бессонницы увеличивало предрасположенность к гипергликемии (ОШ=1,45), гиперхолестеринэмии (ОШ=1,19), нарушениям в иммунном статусе в виде снижения содержания CD4+ лимфоцитов (1025,5+121,4 и 855,6+90,4 кл/мкл). У работающих в ночную смену по сравнению с работающими днем, чаще выявлялись повышенные уровни триглицеридов плазмы (2,23+0,08 и 1,74 + 0,09 ммоль/л) и глюкозы (5,8+0,15 и 4,9+0,1 ммоль/л). У работников с нарушениями сна выявлялись более высокие значения личностной (45,1+8,9 против 36,1+7,7 баллов) и реактивной тревожности (37,2+6,5 и 32,1+5,8 балла), личностные изменения с преобладанием ипохондрических и депрессивных изменений по шкалам теста СМОЛ.

7. Уточнена роль неспецифических стрессовых реакций, включающих активацию гипоталамо-надпочечниковой оси на начальных этапах формирования нарушений сна (кортизол = 621,4+121,2 нмоль/л и АКТГ - 44,1+7,2 пг/мл у работников с бессонницей, и кортизол 531,8+130,5 нмоль/л и АКТГ 32,5+8,1 пг/мл у лиц без нарушений сна), выявлены признаки неспецифической активации ЦНС при нарушениях сна, проявляющиеся преобладанием высокочастотных компонентов при спектральном анализе ЭЭГ (у 22% с бессонницей и 13% работников без нарушений сна).

8. Прогностическими критериями неблагоприятного течения бессонницы по результатам проспективного наблюдения являются индикаторы рабочего стресса (для баланса «усилие-вознаграждение» >1 ОШ =1,6; высокий уровень личностной тревожности (ОШ=1,4); признаки активации стволовых структур на исходной ЭЭГ (в 1,3 раза).

9. Внедрение комплекса методов коррекции расстройств сна обеспечило уменьшение распространенности расстройств сна работников госучреждений с 62,8% до 39,1% в период реабилитации с последующим снижением до 29,5%; у работников предприятия машиностроения - с 44% до 32,4%, что сопровождалось снижением частоты обострений гипертонической болезни у 26,8% больных, ИБС - у 7,5% работников. Изучение показателей здоровья контингента государственных служащих показало, что использование широкого комплекса современных методов диагностики и лечения заболеваний на ранних стадиях их развития с применением методик коррекции нарушений сна, способствовало снижению показателей заболеваемости с ВУТ (в 1,23 раза в сравнении с показателями по РФ).

10. Научно обоснована и предложена концептуальная модель оптимизации здоровья трудоспособного населения, предусматривающая осуществление комплекса мер по профилактике нарушений сна, потенцирующих формирование соматической патологии. Модель предусматривает: а) поиск и снижение негативного воздействия факторов риска производственной и окружающей среды, образа жизни для нарушений сна; б) формирование групп риска лиц с нарушениями сна; в) проведение лечебно-реабилитационных мероприятий для коррекции ранних форм нарушений сна и соматической патологии; г) прогноз эффективности оздоровительных мер для поиска направлений улучшения работы системы в целом.

Публикации по теме диссертации

Романов А.И., Белов А.М., Каллистов Д.Ю., Романова Е.А., и др. Организация сомнологического центра. Управление, бюджет, методология. // Методическое руководство.- М., 1997.- 227 c.

Каллистов Д.Ю., Романова Е.А. Гемодинамические нарушения у пациентов с нарушениями дыхания вследствие обструкции верхних дыхательных путей во время сна (результаты исследований, проведенных в 1995 – 2000 годах) // Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии).-М., 2000.-С.214-219.

Kallistov D.Yu., Romanovа Е.A. Relative contribution of EEG-arousals, 02-desaturations and sleep structure changes to blood pressure levels in patients with sleep disordered breathing. // ERS Annual Congress. Berlin. Eur.Respir.J.- 2001.

Kallistov D.Yu., Romanovа Е.A. Long-term CPAP-therapy increases anaerobic threshold and diffusing capacity in overlap syndrome patients. // ERS Annual Congress. Eur.Respir.J.- 2002.- Vol.12.

Романова Е.А., Каллистов Д.Ю. Влияние расстройств сна на эффективность кардиологической реабилитации // Материалы научно-практической конференции «Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых». - М., 2005.- С.-104-107.

Романова Е.А., Каллистов Д.Ю. Особенности психологического статуса и вегетативной регуляции лиц, работающих в ночную смену // Материалы научно-практической конференции «Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых».-2005.- С.-107-109.

Гаврилов А.В., Гаврилова Е.С., Романова Е.А. Влияние реабилитационного этапа на качество жизни пациентов с ХОБЛ / Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента РФ.- М., 2005.-С.110-111.

Каллистов Д.Ю., Романова Е.А., Сипко Г.В., Романов А.И. Расстройства сна у трудоспособного населения и психосоциальные характеристики работы // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента РФ.- М., 2005.-С.192-194.

Каллистов Д.Ю., Романова Е.А. Актуальные проблемы медицины сна и вопросы кардиологической реабилитации // Здравоохранение и медицинская техника.-М.,2005.-8(22).-С.34-36.

Романова Е.А. Психотерапевтические методики коррекции нарушений засыпания и поддержания сна у работников умственного труда // Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья населения // Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана.- Липецк, 2005.- Выпуск 15.-С.235-237.

Романова Е.А. Анализ ведущих факторов, влияющих на качество сна. // Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья населения // Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана.- Липецк, 2005.- Выпуск 15.-С.237-241.

Романова Е.А., Ватажицына С.С., Каллистов Д.Ю. Особенности дифференцированного лечения расстройств сна в программах медико-психологической реабилитации // Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья населения // Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана.- Липецк, 2005.- Выпуск 15.-С.241-243.

Романова Е.А., Каллистов Д.Ю., Сипко Г.В. Влияние условий труда на возникновение и течение расстройств сна // Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья населения .// Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана.- Липецк, 2005.- Выпуск 15.-С.243-245.