Delist.ru

РОЛЬ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (18.02.2008)

Автор: Орехова Галина Геннадьевна

Использование факторного анализа позволило определить влияние на частоту обострений заболевания и исход лечения по общепринятой методике таких факторов, как пол, возраст пациентов, тип их конституции, наличие психоэмоциональной реактивности, длительность лечения. Также рассматривалось влияние целого комплекса социально-гигиенических факторов: наличие тяжелого физического труда, вредных производственных факторов, неблагоприятного социального микроклимата, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональное напряжение, сложности во взаимоотношениях в семье, быту.

Аналогично исследовалось влияние факторов на исход лечения у детей, перенесших внутричерепную родовую травму. В специально разработанную карту были внесены сведения о 130 детях, перенесших данный вид травматизма. Изучалось влияние таких факторов, как пол, возраст детей, наличие наследственной патологии, а также патологии материнского организма и патологии новорожденных.

Следующий этап исследования был посвящен социально-гигиенической оценке распространенности неврологических синдромов у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму. Анализировалось распределение синдромов у данных категорий пациентов согласно их полу, возрасту, наличию психоэмоциональной реактивности, исходу заболевания, а у детей – характеру родов.

Далее осуществлялась сравнительная оценка методов коррекции неврологических синдромов. Сопоставлялись общие клинические признаки, субъективные клинические проявления основных неврологических симптомов, патобиомеханические изменения черепа и краниального ритма у основной и контрольной групп пациентов.

В качестве основных групп пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую (ЗЧМТ) и внутричерепную родовую травмы (ВЧРТ), были взяты соответственно 559 и 130 больных, ранее исследованных нами, а в качестве контрольных групп – соответственно по 100 человек больных, которые по наличию общих и неврологических параметров совпадали с основной группой пациентов. Различие групп определялось тем, что основные группы получали помимо общепринятых лечебных мероприятий специфическую краниосакральную терапию, а контрольные – только общетерапевтическое лечение.

Этот этап исследования позволил определить медицинскую эффективность применения специфических методов лечения и реабилитации больных, перенесших ЗЧМТ и ВЧРТ.

На этапе социологического исследования изучалось мнение самих пациентов, перенесших ЗЧМТ. Всего в социологическом опросе приняли участие 830 респондентов, проживающих в городах Новосибирске и Новокузнецке, получавших медицинскую помощь по поводу черепно-мозговой травмы и ее последствий. Включение г.Новокузнецка в данное исследование обусловлено тем, что в ряде ЛПУ этого города также оказывается специализированная неврологическая помощь с применением методов краниосакральной терапии. Анализировалось мнение пациентов об организации медицинской помощи при травме: ЛПУ, оказавшее медицинскую помощь первым, а также ЛПУ по лечению последствий травмы. Изучались ответы на вопросы о состоянии здоровья респондентов после травмы и лечения. Подробно исследовалось мнение больных об организации специализированной неврологической помощи: факторы привлекательности, удовлетворенность, оценка лечащего врача, предложения.

Второй группой респондентов являлись 339 родителей, дети которых перенесли ВЧР травму и проходили курс лечения по поводу ее последствий. По специальной анкете был проведен опрос об организации медицинской помощи при данном виде травм, который включал ответы на вопросы о постановке диагноза, ЛПУ по лечению последствий травмы и его эффективности. Родители высказывали свое мнение о состоянии здоровья детей после травмы и лечения, наличии посттравматических симптомов. При оценке организации специализированной неврологической помощи анализировались факторы привлекательности, удовлетворенность, оценка лечащего врача, предложения.

Завершающим элементом социологической оценки явилось изучение мнения врачей-неврологов, которые выступили в качестве экспертов системы организации медицинской помощи непосредственно при травме и при оказании специализированной неврологической помощи. По специально разработанной анкете было опрошено 153 врача-невролога, работающих в ЛПУ гг. Новосибирска и Новокузнецка, которые по роду своей деятельности постоянно оказывают помощь больным с последствиями ЗЧМТ и ВЧРТ. Анализировалось их мнение относительно своевременности и адекватности оказания медицинской помощи данным категориям больных, лечения последствий травм, организации специализированной неврологической помощи с оценкой факторов, снижающих эффективность лечения, удовлетворенности работой неврологического отделения и кабинетов в стационарах и поликлиниках, факторах возможной их привлекательности для больных, мер по повышению квалификации врачей-невропатологов, предложения.

На заключительном этапе исследования были сформированы технологические элементы социально-гигиенической оценки организации медицинской помощи данной категории больных, представлены элементы социально-гигиенической оценки, определены этапы оказания неврологической помощи и разработана организационно-функциональная структура клиники неврологии и остеопатии, объединяющая все этапы данного вида помощи.

Полученные результаты сравнительной оценки различных технологий коррекции неврологических синдромов у пациентов позволили определить экономическую эффективность применения дополнительных методов лечения (краниосакральная терапия) на базе сформированной клиники. При этом применялся метод затратной эффективности, который позволяет оценить стоимость и исходы различных вариантов лечения.

Результаты исследования обрабатывались с применением методов математической статистики (дисперсионный анализ, критерий Фишера, критерий соответствия (?2), критерий Стьюдента (t) и др.). Статистическая обработка материалов проводилась в программе STATISTICA в среде Windows.

В третьей главе дана распространенность черепно-мозгового травматизма. Указано, что ежегодно в Российской Федерации регистрируется 540-555 тысяч внутричерепных травм, что составляет 4,2-4,3% от общего количества травм. Уровень распространенности внутричерепного травматизма в среднем по РФ в 2001-2006гг. составлял 386,0 на 100 тыс. населения.

Среди территорий Сибири наиболее высокие уровни внутричерепного травматизма зафиксированы в Кемеровской (657,4 на 100 тыс. населения), Новосибирской областях (472,9), а также Республике Алтай (494,1). В абсолютном выражении более всего установлено больных в Кемеровской и Новосибирской областях (соответственно 19,2 и 12,8 тыс. человек), и на их долю приходится соответственно 21,8 и 14,5% всех зарегистрированных по СФО.

В Российской Федерации ежегодно рождается 16,8-23,1 тыс. детей с внутричерепной родовой травмой, у 258,2-295,6 тыс. детей отмечается внутриутробная гипоксия и асфиксия, делается 211,8-227,0 тысяч кесаревых сечений, в 3,5-3,8 тыс. случаев при родах накладывают щипцы и делают вакуум-экстракцию, фиксируется до 154,5 тысяч нарушений родовой деятельности, что соответствует их уровню в среднем за период 2001-2004гг. – 14,2; 118,7; 159,5 и 130,0 на 1000 родившихся живыми.

В абсолютном выражении более всего таких новорожденных отмечено в Кемеровской, Новосибирской областях и Алтайском крае (соответственно 11,6; 7,4 и 7,9 тыс. детей), и на их долю приходится соответственно 21,2; 13,6 и 14,5% всех зарегистрированных больных по СФО.

Интегрированная оценка значимости распространенности черепно-мозговых травм показала, что к группе с высокой степенью значимости относятся Кемеровская, Томская, Новосибирская области, Алтайский край и Республика Тыва. Среднюю группу территорий составляют Красноярский край, Иркутская область и Республика Алтай. Остальные 4 территории (Республики Бурятия и Хакасия, Омская и Читинская области) составили группу с относительно низкой значимостью черепно-мозгового травматизма.

Таким образом, проведенный этап исследования позволил определить территории с повышенной потребностью в разработке и реализации новых технологий организации и оказания медицинской помощи данной категории пациентов.

В четвертой главе проанализированы социально-гигиенические аспекты развития последствий черепно-мозговых травм. Факторный анализ показал, что с увеличением возраста увеличивается удельный вес больных с обострением, соответственно с 75,1% у лиц моложе 30 лет до 79,6% у пациентов в 30-39 лет, далее до 85,3% у пациентов в 40-49 лет и до 87,9% у пациентов 50 лет и старше (p<0,05).

При наличии повышенной психоэмоциональной реактивности высокую частоту обострения имели 43,2% пациентов, а минимальную – только 20,6%. В свою очередь, при отсутствии данного фактора почти у половины пациентов (45,8%) обострения отмечались очень редко, а высокая частота имела место только в 19,6% случаев (p<0,01).

При малоподвижном образе жизни у 58,0% отмечалась высокая частота обострения заболевания, в то время как при отсутствии этого фактора –только у 38,9%. Соответственно редко обострялось заболевания при гипокинезии у 14,0% и при активном образе жизни – у 22,2% (p<0,05).

Необходимо заметить, что здесь могла иметь место обратная зависимость, когда сам факт обострения заболевания влиял на образ жизни, снижая ее активность, приводя к гипокинезии. И наоборот, отсутствие обострения заболевания не препятствовало активному образу жизни.

????????????

??????????????q

0Существенным фактором, влияющим на исход заболевания, является частота обострений симптомов перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы. Их отсутствие в течение амбулаторно-поликлинического наблюдения приводило в 84,9% случаев к полному клиническому выздоровлению пациентов, а наличие обострений несколько раз (2-3 раза) в год – только в 67,8%. Лишь 15,1% больных не выздоровели при отсутствии обострений в отличие от 32,2% пациентов, которые имели обострения (p<0,001).

Если пациенты не были заняты тяжелым физическим трудом, то выздоровление наступало в 75,8% случаев, а в противном случае только в 61,0% (p<0,001).

Более значительное влияние на исход лечения оказало наличие вибрации. Несмотря на то, что незначительное число пациентов подвергалось воздействию этого фактора на производстве, у 19,4% больных специфическая терапия не дала положительных результатов. Полное клиническое выздоровление имели лишь 41,7% пациентов. Отсутствие влияния вибрационного фактора позволяло получать значительный лечебно-оздоровительный эффект в 72,6% случаев (p<0,01).

При неблагоприятном социальном микроклимате безрезультатный исход лечения наблюдался в 12,8% случаев, а полное выздоровление в 64,9%. В то же время при благоприятном социальном микроклимате на производстве полностью излечивались 78,3% пациентов, и только у 5,8% не отмечалось улучшения состояния (p<0,01).

Аналогичная ситуация была выявлена относительно влияния межличностных отношений в семье, быту. При неблагоприятных взаимоотношениях в семье, полное клиническое выздоровление наступало в 66,1% случаев, в то время как при благоприятной семейной обстановке – в 77,2% случаев (p<0,05).

Таким образом, на неблагоприятный исход лечения пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, может повлиять пожилой возраст пациентов (старше 50 лет), наличие повышенной психоэмоциональной реактивности, вибрации на производстве, выполнение тяжелого физического труда, неблагоприятный социальный микроклимат и взаимоотношения в семье. Это проявляется в повышенной частоте обострения заболевания, которая в свою очередь отражает эффективность лечения и выздоровления пациентов.

Анализ исхода лечения детей после перенесенной родовой травмы черепа в зависимости от возраста свидетельствует о наличии такой связи (p<0,001). При этом, чем ранее проводилось адекватное лечение, тем выше вероятность клинического выздоровления. Так, у детей до 6 месяцев выздоровление наступало в 91,5% случаев, а безрезультатность лечебных мероприятий имела место в 4,2%. В возрасте от полугода до двух лет полное клиническое выздоровление регистрировалось у 63,6% детей, а в возрасте старше двух лет только у 46,0%. Эти данные свидетельствуют о необходимости более раннего проведения лечебных мероприятий детям, перенесшим родовую травму черепа.

При наличии наследственной патологии у детей полное выздоровление наблюдалось только в 20,0% случаев. Такой же удельный вес составляли дети, у которых после лечения не отмечалось заметных изменений в состоянии здоровья, что, вероятно, предполагает проведение дополнительных лечебных мероприятий. У детей без наследственной патологии выздоровление наступало в 73,7% случаев, а отсутствие должного клинического результата - только в 6,2% случаев (p<0,01).

Остальные исследуемые факторы статистически значимого влияния на исход заболевания не оказали.

Таким образом, на исход лечения детей, перенесших внутричерепную родовую травму, значительное влияние оказывает возраст ребенка, с увеличением которого снижается эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий (особенно у детей старше 1,5-2,0 лет), а также наличие наследственной патологии, что ведет к увеличению удельного веса детей с худшими результатами выздоровления.

В пятой главе представлена распространенность неврологических синдромов у пациентов после черепно-мозговых травм и медицинская эффективность методов их коррекции. Наиболее широко распространены синдромы: цефалгический, гипертензионно-гидроцефальный, полимикроочаговый, стволовые и мозжечковые расстройства, нарушение памяти, встречающиеся у пациентов в 90-100% случаев. На развитие этих синдромов значительное влияние оказывает возраст больных, когда после 50 лет их выраженность существенно возрастает, а также повышенная психоэмоциональная реактивность пациентов. Наиболее неблагоприятный прогноз исхода ЗЧМТ отмечается при развитии синдромов двигательных нарушений, чувствительных расстройств и эписиндроме, несмотря на их относительно малую распространенность – всего 9-30%.

У детей, перенесших внутричерепную родовую травму, наиболее распространенными синдромами являются стволовые и мозжечковые нарушения, полимикроочаговый, гипертензионно-гидроцефальный синдромы (выявляющиеся у 90-100% детей). Рассмотренные синдромы, как правило, максимально выявляются у детей к двум годам жизни. Неблагоприятный прогноз исхода заболевания в большей степени наблюдается при развитии синдрома двигательных нарушений (25%), причем удельный вес пациентов с полным выздоровлением также значительно снижен.

Сравнительная оценка технологий лечения пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой (традиционных и с применением специальной краниосакральной терапии) показала, что новые лечебно-реабилитационные технологии позволяют существенно снизить распространенность неврологических синдромов в среднем на 76,5%, что значительно выше эффекта при использовании только традиционных методов (в среднем снижение только на 17,9%). Существенно изменились и патобиомеханические параметры черепа. Сокращение этих показателей составило (по разным позициям) с 53,1-82,5% до 1,8-4,2%.

Применение методов краниосакральной терапии у детей позволило сократить распространенность неврологических синдромов на 78,9%, что значительно превышает положительный эффект при использовании только общепринятых методов лечения, при которых снижение частоты распространенности синдромов составило 40,2%. Это подтверждается изменениями патобиомеханических параметров черепа у детей.

Эффективность краниосакральной терапии была также подтверждена специальными инструментальными исследованиями, включающими нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ), нейровизуальные методы (КТ и МРТ головного мозга), стабилометрический метод и метод цветного триплексного сканирования экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга.

Таким образом, применение методов краниосакральной терапии наряду с общетерапевтическими мероприятиями существенно влияет на улучшение состояния здоровья пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы, что подтверждается значительным сокращением распространения неврологических синдромов, положительным изменением патобиомеханических параметров черепа, а также специальными инструментальными методами исследования.

загрузка...