Методика определения количественного и качественного состава кариесогенной микрофлоры рта у ребенка проводилась в модификации Koechler и Brattchall (1979). Риск развития кариеса по микробному фактору определяли, используя критерии Axelsson P (2004).

В настоящем исследовании использована цифровая система обозначения временных зубов, предложенная Международной федерацией стоматологов (FDI) и утвержденная Международной организацией стандартов (ISO).

Результаты, полученные во время опроса, осмотра и проведения дополнительных исследований вносили в Сводную ведомость выявления факторов риска у ребенка раннего возраста, которая облегчала процесс принятия решения о выборе мероприятий, составляющих индивидуальную программу профилактики.

Для определения степени кариозного поражения тканей зуба использована классификация G. Mount (2001).

При решении поставленных задач проводили санацию рта детям раннего возраста, используя: консервативные – фторирование эмальгерметизирующим ликвидом (ЭГЛ), дентингерметизирующим ликвидом (ДГЛ) (фирмы «Humanchemie», Германия), обработку полостей низкооинтенсивным лазерным светом (прибор «Оптодан», Россия), неинвазивную герметизацию фиссур (НиГФ) компомерным силантом типа «Primaflow» (фирма “DMG”, Швейцария); минимально-инвазивные (МИ) – сошлифовывание (сепарацию) с последующим серебрением (диаминофторидом серебра «Аргенат» фирмы «Владмива», Россия), инвазивную герметизацию фиссур (ИГФ); атравматичные методы лечения – химико-механическое удаление кариеса (ХМУК) с последующим пломбированием компомером “Dyrect” и ХМУК с последующей превентивной реставрацией.

У 496 детей (87,02% от общего числа наблюдаемых) проводили лечение кариеса в неглубоких кариозных полостях 843 зубов с помощью методики АРТ с применением ДГЛ (группа А) и без его применения (группа Б). Описание локализации кариозных полостей у пациентов групп А и Б представлены в таблице 3.

Таблица 3

Локализация кариозных полостей у пациентов групп А и Б

Группа А Группа Б

моляры резцы, клыки моляры резцы, клыки

Поверх-ность Жеват. Апрок. Вестибуляр-ная (небная) Жеват. Апрок вестибулярная

(небная)

Кол-во зубов 344 18 91 281 20 89

Оценивая качество пломб, руководствовались тестами, разработанными в России и адаптированными к рекомендациям FDI (критерии G. Ryge, 1980).

Для лечения обширных кариозных полостей моляров, сохранявших жизнеспособную пульпу, применяли метод отсроченного пломбирования (53,59% от общего числа зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению), в котором, помимо техники щадящего препарирования с использованием системы сarisolv (фирмы MediTeam, Швеция) полость фторировали и облучали низкоинтенсивным лазерным светом с длиной волны 0,85-0,95 мкм, мощностью 0,5 – 1 Вт (по методике Вайнера В.И., 2001) непосредственно перед внесением цинкоксид-эвгеноловой пасты (ЦОЭП).

Лечение пульпитов временных моляров (1,45%) в группе детей 3х лет проводили методом девитальной ампутации (ДА) используя его, как метод первичного эндодонтического лечения зубов ранее не подвергавшихся стоматологическим манипуляциям. Эндодонтическое лечение временных резцов (31%) - методом мануальной инструментальной обработки корневого канала в сочетании с методом депо гидроокиси меди-кальция (используя смеси препаратов «Купрал» и «Гидроокиси кальция высокодисперсной» (фирмы «Humanchemie», Германия)) и последующей его обтурацией ЦОЭП.

Для уточнения стадии развития корня, правильной постановки диагноза, контроля проведенного лечения на этапах диспансерного наблюдения, качества реставрации в отдаленные сроки и состояния тканей периодонта после эндодонтического вмешательства использовали внутриротовую контактную рентгенографию с помощью рентгенологической системы с постоянным потенциалом «Xgenus dc» ISO 13485-2002 (Италия) и микропленок «Kodak». Рентгенограммы выполняли строго по показаниям, независимо от возраста пациента.

С целью полноценного восстановления коронок моляров после проведенного консервативного лечения использовали методику одномоментной реставрации тонкостенными металлическими коронками и методику протезирования индивидуальными металлическими коронками. Для восстановления функциональной и эстетической целостности зубного ряда в случае разрушения или преждевременного удаления зубов фронтальной группы использовали метод протезирования дефектов зубных рядов съемными пластиночными протезами. Протезирование было проведено у 12,98±1,41% пациентов, составивших 62,71±4,47% от числа нуждающихся; пластиночные протезы были изготовлены для 75 детей раннего возраста.

Для выявления мнения родителей относительно протезирования дефектов зубных рядов у их детей съемными протезами использовали метод социологического опроса - свободное интервью. Ответы на вопросы в свободной форме фиксировали в карте. В результате группировки наиболее типичных из них, получили данные, отражающие тенденцию отношения к данной проблеме родителей детей раннего возраста.

Полученные данные обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики. Вычисления проводили на персональном компьютере IBM-AT/PC с использованием программного обеспечения Windows-XP, электронных таблиц Excel и пакета математической обработки Matchad.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ клинического обследования показал, что дети исследуемой группы нуждались в устранении дефектов твердых тканей зубов (100%), лечении осложнений кариеса со стороны пульпы и периодонта (84,21±1,53%), удалении зубов (2,63±0,67%) и рациональном протезировании дефектов зубов и зубных рядов (20,70±1,70%). Кроме того, они нуждались в подавлении активности кариесогенной микрофлоры, повышении резистентности зубных тканей и контролируемом снижении агрессивности выявляемых факторов риска развития кариеса.

Учитывая невозможность выполнения лечебно-профилактических мероприятий без адаптации ребенка к обстановке стоматологического кабинета, сначала была дана оценка характера отношения к первичному стоматологическому осмотру, с тем чтобы в дальнейшем выработать тактику коррекции поведения тех, кто в этом нуждался. Данные оценки экспрессивных проявлений в реакциях детей на посещение стоматолога представлены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение детей по характеру их отношения к посещению стоматолога на момент первичного осмотра

Характер отношения (в баллах) 1 год 2 года 3 года

Абс. % Абс. % Абс. %

5 19 15,83±3,35 27 14,92±2,66 33 12,27±2,00

4 - - 38 20,99±3,04 95 35,31±2,91

3 19 15,83±3,35 42 23,20±3,15 98 36,43±2,94

2 34 28,33±4,13 46 25,41±3,24 26 9,67±1,80

1 48 40,00±4,49 28 15,47±2,85 17 6,32±1,49

Итого 120

Дети раннего возраста реагировали на стоматологический осмотр, в основном, негативно, хотя по мере взросления число проявлявших отрицательные эмоции (1-3 балла) во время посещения стоматолога, снижалось: (84,16±3,35% - в 1 год; 64,09±3,58% - в 2 года; 52,42±3,05% - в 3 года).

Уровень культуры врачебного приема, прежде всего, определяется тем, насколько широко в нем представлена психотерапия, поэтому ее элементы использовались в работе с детьми и родителями. Это было тем более обоснованно, т.к. родители детей, проявлявших признаки негативного отношения к лечению (1-3 балла) в 81,01±2,08% демонстрировали высокий уровень ситуативной тревожности, 12,63% родителей сами боялись лечить зубы, а 33,51% обнаруживали некую напряженность при необходимости посещения стоматолога

ости, которая непосредственно влияла на поведение ребенка в кабинете стоматолога: 81,01±2,08% родителей детей, проявлявших признаки негативного отношения к лечению (1-3 балла) демонстрировали высокий уровень РТ, в то время как у 37,19±2,03% детей раннего возраста, реагировавших позитивно, 92,45±1,82% родителей обнаруживали низкий (до 30 баллов) или средний (31-44 балла) уровень тревожности.

Принимая во внимание, что стоматологический осмотр проводился в условиях неугрожающей обстановки, а сами стоматологические манипуляции были непродолжительными по времени и абсолютно атравматичными, безболезненными, различная степень выраженности негативного отношения 52,42% детей расценивалась, как определенного рода эмоциональная проблема. Условное разделение таких детей на группы (по преобладающему признаку в характере поведения) позволило нам оказывать целенаправленное воздействие на поведение ребенка.

Выстраивая отношения в стоматологическом кабинете, акцент делался на психотерапевтическую работу с родителями детей III и IV группы (которую проводил психолог); на игровую терапию с детьми II и V группы (в равной степени успешно сказывавшуюся на поведении детей при проведении ее психологом и врачом-стоматологом). В работе с детьми I группы принципиально важным был психотерапевтический контакт врача-стоматолога с ребенком, поэтому психолог приходил на помощь уже доктору-стоматологу. Психотерапевтические беседы с родителями, игровая терапия с детьми, особый план построения стоматологического приема составили основу Программы снятия эмоционального напряжения детей до 3-х лет (и их родителей) на стоматологическом приеме. В Программе предложен набор действий, проводимых персоналом клиники поэтапно, с указанием желательных места и времени их проведения, рекомендуемой формы. Перечислены основные моменты, которые должны учитывать стоматологи для эффективной адаптации детей к проведению лечения, в зависимости от возраста и потребностей ребенка. Применение Программы адаптации в ежедневной работе с детьми позволило зафиксировать следующие результаты: если дети раннего возраста при первичном осмотре проявляли, в основном, начальные признаки негативного отношения (2,9±0,10 и 3,4±0,06) и негативного преодолимого (2,2±0,13 балла), то через год отношение четырехлетних детей к посещениям стоматолога стало позитивным (4,8±0,08) и осталось на этом же уровне еще по истечении года; трехлетние дети чаще всего реагировали позитивно (3,6±0,12 и 4,2±0,14 соответственно). Отношение двухлетних детей изменялось более медленно (3,3±0,14 и 4,3±0,15 соответственно) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика зависимости среднего арифметического балла оценки экспрессивности поведения у детей 1-3 лет.

Из числа детей, вошедших в группу наблюдения, 37,19±2,03% проявляли позитивный настрой в общении со стоматологом, поэтому для работы с ними был применим любой из методов лечения. 62,81±2,03% детей сразу же заявили о необходимости подбора для них нетипичного стиля общения и условий взаимодействия, проявляя разной степени выраженности негативное отношение к стоматологическому лечению. Для оказания им стоматологической помощи была избрана тактика применения вначале таких методов, которые бы обеспечивали максимальную безболезненность, не сопровождались применением шумных и часто меняющихся инструментов. Сравнивая выбранные методики между собой по критериям времени, затрачиваемого на проведение манипуляции, необходимости использования слюноотсоса/пылесоса, стоматологического пустера, фотополимеризатора, ручных или машинных инструментов, оценивая каждый критерий в один балл и, суммируя их, в итоге был получен примерный коэффициент сложности каждой из процедур. Наиболее легко переносились детьми фторирование ЭГЛ, ДГЛ, лазеротерапия, НиГФ.