Delist.ru

Ишемические нарушения мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий (18.02.2008)

Автор: КАНДЫБА ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

На основании комплексного лучевого и нейрофизиологического обследования больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными патологией экстракраниальных артерий, впервые разработан оптимальный и дифференцированный диагностический алгоритм.

В результате сопоставления данных допплерографии, дуплексного сканирования, магнитно-резонансной и рентгенконтрастной ангиографии, получены новые данные о роли врожденной и приобретенной патологической извитости экстракраниальных артерий в механизмах острой и хронической церебральной ишемии. Доказана ведущая роль дуплексного сканирования магистральных артерий головного мозга в диагностике структурных и гемодинамических нарушений, а также в верификации степени и характера атеростенозирующих изменений.

Показаны особенности нейропсихологического статуса и качества жизни пациентов с поражением каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов, прошедших медикаментозное и/или хирургическое лечение. Впервые проведено исследование когнитивных расстройств у пациентов, оперированных на экстракраниальных артериях, с помощью когнитивных вызванных потенциалов головного мозга Р300 и тестирования по шкале MMSE.

Впервые изучено состояние маркеров перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в эритроцитах венозной крови у больных до и после операции на экстракраниальных артериях и у пациентов пожилого и старческого возраста с вертебрально-базилярной недостаточностью. Показана диагностическая значимость использования компьютерной стабилографии в комплексной диагностике нарушений функции равновесия у больных пожилого и старческого возраста с вертебрально-базилярной недостаточностью экстракраниального генеза.

Предложен новый метод нейрофизиологической оценки устойчивости ствола и затылочных долей головного мозга к хронической ишемии при патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий, включающий две методики: слуховые стволовые вызванные потенциалы головного мозга с разными частотами стимуляции и допплерография с фотостимуляцией и определением индекса фотореактивности.

Определены показания и алгоритм для хирургического лечения патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий. Впервые проведено комплексное многокомпонентное сравнение эффективности медикаментозного и хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий.

Практическая значимость работы

Показана важность ранней клинико-неврологической диагностики, пальпации и аускультации экстракраниальных артерий, проведения допплерографии для выявления патологической извитости, атеростеноза, спондилогенных нарушений мозговой гемодинамики. Разработан алгоритм диагностики больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными патологией экстракраниальных артерий, который включает в себя клинические, лучевые, нейрофизиологические методы исследования. Доказана эффективность дуплексного сканирования в выявлении врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий у детей. Проведение ультразвуковой диагностики при начальных этапах манифестации цереброваскулярных симптомов экстракраниального генеза позволяет определить тактику профилактического лечения.

Доказана эффективность дополнительных нагрузочных функциональных проб в результате проведения слуховых стволовых вызванных потенциалов и допплерографии с фотостимуляцией, что позволяет оптимизировать показания к оперативному лечению патологии позвоночных артерий.

Определение маркеров состояния антиоксидантной системы может служить объективным критерием неблагоприятного течения ДЭ при патологии экстракраниальных артерий. Истощение системы антиоксидантной защиты в послеоперационном периоде, при хирургическом лечении патологии сонных или позвоночных артерий, требует дополнительного курсового введения антиоксиданта. Дополнительное назначение антиоксидантов и внутривенного лазерного облучения крови у пациентов с ВБН пожилого и старческого возраста приводит к улучшению функции равновесия при компьютерной стабилографии.

Разработан алгоритм медикаментозного и хирургического лечения больных с ИНМК при патологии экстракраниальных артерий. Уточнены показания к оперативному лечению патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Различные виды атеросклеротического и спондилогенного поражения, а также патологическая извитость экстракраниальных артерий являются значимыми патогенетическими факторами хронической и острой церебральной ишемии.

2. При сочетанности и разнообразии врожденных и приобретенных изменений экстракраниальных артерий определение их патогенетической значимости возможно только с помощью комплексного клинического, лучевого, нейрофизиологического обследования с проведением дополнительных нагрузочных функциональных проб.

3. Хирургическое лечение определенных групп больных с патологией экстракраниальных артерий является более эффективным, чем только медикаментозное, что подтверждено улучшением мозговой гемодинамики, нейропсихологического и неврологического статуса в процессе динамического наблюдения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры нервных болезней и кафедры рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2007г.); на научных заседаниях кафедры неврологии СПб ГМУ имени академика И.П.Павлова (2007г.) на научно-практической конференции «Актуальные проблемы гериатрии» (г. Санкт-Петербург, 2001г.); на научно-практической конференции «Давиденковские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2001, 2003, 2005гг.); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию В.И.Колесова «Ишемическая болезнь сердца и головного мозга» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практической конференции «Особенности сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практической конференции молодых ученых СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); на IV Международной научно-практической конференции «Студенческая медицинская наука XXI века» (Беларусь, г. Витебск, 2004г.); на научно-практической конференции «Диагностика, лечение и вопросы реабилитации у лиц пожилого и старческого возраста жителей блокадного Ленинграда» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); на Международном Французско-Российском конгрессе семейных врачей «Доводы и практика» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945гг «Здоровье ветеранов Великой Отечественной войны» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2005г.); на научно-практической конференции «Современные аспекты нейропротективной и нейротрофической терапии» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); на 55-м Международном конгрессе Европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (55-th ESCVS INTERNATIONAL CONGRESS) (г. Санкт-Петербург, 2006г.); на конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ с международным участием «Актуальные вопросы неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2006, 2007 г.г.); на 18 Международной конференции российского общества сердечно-сосудистых хирургов (г. Новосибирск, 2007г.); на II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Санкт-Петербург, 2007г).

Публикации. По теме диссертации имеется 67 публикаций в центральных российских и зарубежных журналах, в материалах конференций и сборниках научных трудов, из них 4 руководства для врачей и один патент на изобретение № 2269926 (от 20.02.2006 г.).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу: клиники неврологии и клиники сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; клиники неврологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова; 10, 11, 16 и 16А - неврологических отделений СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн; городской поликлиники № 106 г. Санкт-Петербурга. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей и при подготовке клинических ординаторов на кафедре невропатологии им. С.Н. Давиденкова и кафедре рентгенологии СПб МАПО, на кафедре и клинике неврологии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 471 источник, из них 240 отечественных и 231 зарубежных авторов. Общий объем диссертации 355 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 61 рисунком и содержит 83 таблицы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал нашего исследования составили данные обследования и динамического наблюдения 549 пациентов с ИНМК, обусловленными патологией экстракраниальных артерий. Исследование проходило в период с 1999 года по 2007 год и проводилось преимущественно в клинике неврологии и отделении сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО.

Все обследованные нами пациенты были разделены на четыре основные группы: I группа – 135 пациентов с ИНМК при патологии экстракраниальных артерий, получавших только медикаментозное лечение (подгруппа 1, n = 33 и подгруппа 2, n = 102); II группа – 149 пациентов с ИНМК, которым проведено оперативное лечение различных видов поражений экстракраниальных артерий (подгруппа 3, n = 113 и подгруппа 4, n = 36); III группа – 186 пациентов детского возраста с врожденными нарушениями хода и строения экстракраниальных артерий; IV группа – 79 пациентов пожилого и старческого возраста с ВБН, обусловленной патологией экстракраниальных артерий.

Большинство (63,4%) пациентов I-й и II-й группы были в возрасте от 51 до 70 лет. В зависимости от преимущественного поражения экстракраниальных артерий и клинической симптоматики в I-й и II-й группе были выделены две подгруппы: с преимущественным поражением ВСА и каротидного бассейна (подгруппа 1, n = 33; подгруппа 3, n = 113), с преимущественным поражением ПА и ВББ (подгруппа 2, n = 102; подгруппа 4, n = 36). Степень тяжести ДЭ отражена в табл. 1.

В период с 2001 по 2003 год проведен диагностический ультразвуковой скрининг (ДС и ТКДГ) 445 детей в возрасте от 2 до 14 лет с НПНМК, в результате чего была сформирована III группа, состоящая из 186 (41,8%) пациентов детского возраста с врожденными нарушениями хода и строения экстракраниальных отделов ВСА и ПА. В данной группе было 111 (59,6%) детей мужского пола и 75 (40,4%) детей женского пола.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по типам и степени ИНМК

Тип ИНМК I группа

(n = 135) II группа

(n = 149) III группа

(n = 186) IV группа

(n = 79)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

НПНМК - - - - 186 100,0 - -

ДЭ-I ст. 14 10,3 - - - - - -

ДЭ-II ст. 95 70,4 76 51,0 - - 31 39,2

ДЭ-III ст. 25 18,5 73 49,0 - - 48 60,7

Из них ДЭ с ТИА 16 11,8 37 24,8 - - 32 40,5

Из них ДЭ с последствиями ИИ 35 25,9 77 51,7 - - 20 25,3

Больные пожилого и старческого возраста, составившие IV группу, обследовались в 10, 11, 16, 16А - неврологических отделениях СПб ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн в период с 2004 года по 2007 год. На основании комплексного неврологического и лучевого обследования пациентов IV-й группы нами были выделены 3 наиболее важных клинико-патогенетических варианта развития ВБН у лиц пожилого и старческого возраста: 1-я подгруппа - 27 больных со спондилогенной ВБН; 2-я подгруппа - 27 больных с ВБН, обусловленной поражением экстракраниальных отделов ПА; 3-я подгруппа - 25 больных с ВБН при патологии экстракраниальных отделов ОСА и ВСА.

Все больные подвергались тщательному общеклиническому и неврологическому обследованию, которое включало: сбор анамнеза, уточнение характера и степени выраженности жалоб, проведение дополнительных нагрузочных проб, пальпацию и аускультацию экстракраниальных артерий (табл. 2). Для оценки особенностей тревожностных расстройств мы использовали самооценочную шкалу тревожности Спилбергера-Ханина. Для оценки полученных показателей нами использовалась авторская компьютерная версия шкалы тревожности Спилбергера-Ханина, разработанная О.Ю. Щелковой и К.Р. Червинской в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева.

загрузка...