3. У пациентов с преимущественным поражением каротидного бассейна допплерография информативна в определении паттерна стеноза, окклюзии, постстенотической интракраниальной гипоперфузии, цереброваскулярной реактивности. Дуплексное сканирование является ведущей методикой в определении гемодинамической значимости извитости внутренней сонной артерии, в точном определении степени стеноза и признаков нестабильности бляшки. При поражении вертебрально-базилярного бассейна допплерография чувствительна в определении экстравазального воздействия на позвоночные артерии, нарушения венозного оттока. Преимущество дуплексного сканирования заключается в возможности выявления стеноза и гемодинамически значимой извитости на уровне V1 сегмента позвоночных артерий.

4. В сравнении с компьютерной томографией, магнитно-резонансная томография головного мозга является более информативным нейровизуализационным методом в диагностике очагового ишемического поражения субтенториальных структур, диффузных изменений субкортикальных отделов при дисциркуляторной энцефалопатии, лейкоареоза и расширения ликворосодержащих пространств. Магнитно-резонансная ангиография высокоинформативна в определении окклюзии и петлеобразования экстракраниальных артерий, аномалий строения Виллизиева круга.

5. Ишемические нарушения мозгового кровообращения, обусловленные патологией экстракраниальных артерий, приводят к повышению уровня малонового диальдегида и сульфгидрильных групп белков - показателей активности процессов перекисного окисления липидов и к снижению восстановленного глутатиона, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, глутатион-пероксидазы - ферментов антиоксидантной системы. Оперативное вмешательство на экстракраниальной артерии провоцирует активизацию тиолового обмена и истощение антиоксидантной системы, что предотвращается дополнительной антиоксидантной терапией. Выраженность и длительность дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов пожилого и старческого возраста приводит к более заметному снижению активности системы глутатиона. Однако при дополнительном использовании в их комплексном лечении внутривенного лазерного облучения крови и антиоксидантов удается добиться адаптивного ответа антиоксидантной системы и улучшения стабилографических показателей.

6. При патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий у 85,2% больных с вертебрально-базилярной недостаточностью выявлено повышение уровня реактивной и в меньшей степени личностной тревожности, а также снижение качества жизни на 10-15 баллов по шкале SF-36. У пациентов с двухсторонним поражением каротидных бассейнов выявлено наибольшее снижение среднего балла по шкале MMSE до 24,19 ± 0,50 и повышение латентности Р300 до 395,6 ± 24,7 мс.

7. С помощью модифицированного метода слуховых стволовых вызванных потенциалов можно выявить различные дисфункции проведения на уровне слуховых нервов и/или ствола головного мозга у 81,4% (71,3 / 89,7) больных, которые совпадают со стороной поражения позвоночной артерии в 71,8% случаев. Положительная динамика данных слуховых стволовых вызванных потенциалов в отдаленные сроки после хирургического лечения выявляется у 71,4% (60,1 / 81,5) больных, а после медикаментозной терапии – у 42,6% (31,1 / 54, 5).

8. Разработанный алгоритм диагностики ишемических нарушений мозгового кровообращения, позволяющий своевременно на ранних этапах заболевания определить вид и значимость патологии экстракраниального отдела сонных или позвоночных артерий, включает в себя следующие методики: клинико-неврологическое исследование, нейропсихологическое тестирование, допплерография с определением индекса фотореактивности, дуплексное сканирование, магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная и рентгенконтрастная ангиография, рентгенография, слуховые стволовые вызванные потенциалы, когнитивные потенциалы Р300, лабораторная диагностика состояния перкисного окисления липидов и антиоксидантной системы, стабилография.

9. Результаты слуховых стволовых вызванных потенциалов и определения индекса фотореактивности позволяют уточнить показания к оперативному лечению патологии позвоночных артерий. Новый алгоритм лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза значительно повышает эффективность медикаментозного и хирургического вариантов терапии.

10. Катамнестические исследования показывают различную степень улучшения неврологических расстройств у 51,8% ( 43,4 / 60,2) больных после медикаментозного лечения и у 83,1% (76,7 / 88,7) после ангиохирургического вмешательства. Положительная динамика допплерографических показателей отмечена у 54% (45,6 / 62,3) больных при медикаментозной терапии и у 78,7% (71,8 / 84,9) – с применением ангиохирургического вмешательства. Преимущество оперативного лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией II степени также подтверждается снижением уровня тревоги, улучшением качества жизни и уменьшением когнитивного дефицита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дополнительное использование в клинической неврологической диагностике методики пальпации и аускультации экстракраниальных артерий позволяет своевременно, на амбулаторно-поликлиническом этапе, выявить атеростенозирующее поражение ВСА.

2. Для выявления тревожностных расстройств у пациентов с ИНМК, особенно в ВББ, показано проведение нейропсихологического тестирования по шкале Спилбергера-Ханина и SF-36.

3. Для уточнения характера и степени когнитивных расстройств у пациентов ДЭ-III степени с двухсторонним поражением ВСА оправдано использование шкалы MMSE и когнитивных вызванных потенциалов Р300.

4. При УЗДГ в обследовании пациентов с ВБН необходимо проводить фотостимуляцию и определение ИФР по ЗМА, что является показателем устойчивости затылочных отделов головного мозга к хронической ишемии.

5. Обязательным методом диагностики у больных с патологией экстракраниальных артерий является ДС, позволяющее выявить эмбологенные характеристики атеросклеротической бляшки, не зависимо от степени стеноза.

6. Методика ДС, являясь абсолютно безвредной и неинвазивной, должна проводиться у детей с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности для своевременного выявления врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий.

7. При определении показаний к оперативному лечению патологии экстракраниального отдела ПА необходимо дополнительно использовать модифицированный метод ССВП и допплерографию с определением ИФР.

8. Определение состояния процессов ПОЛ и АОС в эритроцитах венозной крови может служить прогностическим критерием в определении характера течения ЦВБ, что позволяет обосновать своевременное применение дополнительной антиоксидантной терапии.

9. Включение ВЛОК и антиоксиданта в комплексную терапию ВБН экстракраниального генеза у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет улучшить клиническую эффективность проводимой терапии.

10. Методика стабилографии с проведением оптокинетической пробы, теста Ромберга и теста с поворотами головой позволяет проводить дифференциальную диагностику различных патогенетических вариантов формирования ВБН при патологии экстракраниальных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста.

11. Разработанные в нашем исследовании алгоритмы должны использоваться при обследовании и лечении больных с ИНМК, которые обусловлены патологией экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий.

12. Для оценки эффективности различных медикаментозных и хирургических методов лечения необходимо использовать комплекс клинических, нейропсихологических, нейрофизиологических и лучевых методик.

13. Для улучшения возможностей профилактики ишемического инсульта необходимо создание специализированных ангионеврологических центров, состоящих из неврологов, специалистов лучевой и нейрофизиологической диагностики, сосудистых хирургов, осуществляющих своевременное выявление, определение клинической и гемодинамической значимости патологии экстракраниальных артерий, а также дифференцированного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Рецензируемые монографии и руководства для врачей

Кандыба Д.В. Синдром позвоночной артерии. Руководство для врачей. – СПб. – Издательство «Сударыня». - 2001. – 223 С. (соавт. Жулёв Н.М., Жулёв С.Н.).

Кандыба Д.В. Шейный остеохондроз. Синдром позвоночной артерии. Вертебрально-базилярная недостаточность. Руководство для врачей. - СПб. – Издательство «Лань». - 2002. – 575 С. (соавт. Жулёв Н.М., Яковлев Н.А.).

Кандыба Д.В. Нарушения мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий. Руководство для врачей. - СПб. - Издательство «Золотая книга». – 2003. – 708 С. (соавт. Сокуренко Г.Ю.)

Кандыба Д.В. Инсульт экстракраниального генеза. Руководство для врачей. - СПб. - Издательский дом СПб МАПО. - 2004. – 587 С. (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю., Яковлев Н.А.).

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК

Кандыба Д.В. Мануальная терапия в комплексном лечении синдрома позвоночной артерии // Мануальная терапия. – 2003. - №1. С.19-23 (соавт. Жулёв Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д.).

Кандыба Д.В. Возможности хирургического лечения патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий в профилактике вертебрально-базилярной недостаточности // Медицинский академический журнал. – СПб. – 2004. - Приложение 5. – Т.4. - № 3. - С.163 (соавт. Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю.).

Кандыба Д.В. Патология магистральных сосудов головы и цереброваскулярная симптоматика в детском возрасте // Там же. – С.211 (соавт. Горшенин Д.В.).

Кандыба Д.В. Патогенетические особенности церебральной ишемии при патологии экстракраниальных артерий // Там же. – С.218 (соавт. Лукина О.М.).

Кандыба Д.В. Клинические особенности вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста // Там же. – С.225 (соавт. Маркова О.С., Николаева О.Ю.).

Кандыба Д.В. Функциональные пробы в диагностике вертебрально-базилярной ишемии экстракраниального генеза // «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». – СПб. – 2005. - №1 (13). - С.74 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю.).

Кандыба Д.В. Возможности слуховых вызванных потенциалов головного мозга и пробы на фотореактивность в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва. – 2005. - Том 6. - №5. - С.122 (соавт. Жулёв Н.М., Сокуренко Г.Ю., Петрова О.М., Марков А.Ю.).

Кандыба Д.В. Клинико-патогенетические особенности цереброваскулярных расстройств экстракраниального генеза у детей // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2005. – Прил. №1 (13). - С.74 (соавт. Горшенин Д.В., Гришин А.А.).

Кандыба Д.В. Допплерография с фотостимуляцией и слуховые вызванные потенциалы в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности экстракраниального генеза // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2005. – Прил. №1 (13). - С.97 (соавт. Жулёв Н.М., Лукина О.М., Сокуренко Г.Ю., Александров Н.Ю.).

Кандыба Д.В. Нарушения мозгового кровообращения экстракраниального генеза // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2005. – Прил. №1 (13). - С.98 (соавт. Жулёв Н.М.).

Кандыба Д.В. Нарушение функции равновесия при вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2005. – Прил. №1 (13). - С.112 (соавт. Зуева О.Н., Маркова О.С., Николаева О.Ю., Сморгов Л.М.).