Delist.ru

Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей: клиника, диагностика и лечение (18.02.2008)

Автор: Яхьяев Яхья Магомедович

Осложняют диагностику сопутствующие повреждения костей конечностей, повреждения внутренних органов и головного мозга. Важное значение в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей играет рентгенологическое исследование. Более информативной является боковая рентгенография, которая в большинстве случаев позволяет поставить диагноз компрессионного перелома. Картина компрессионного перелома тела позвонка на боковых спондилограммах, по общепризнанному мнению, характеризуется клиновидной деформацией тела позвонка, расширением межпозвонкового пространства, деформацией замыкательных пластин и передних углов тела позвонка, уплотнением костной структуры тела позвонка и нарушением топографии сосудистой щели. Основными рентгенологическими признаками являются клиновидная деформация и расширение межпозвонкового пространства, которые наблюдались во всех случаях в разной степени выраженности. Трудность распознавания этого признака заключается в том, что и в норме существует физиологическая клиновидность грудных позвонков, особенно в среднегрудном отделе. Несмотря на большую информативность рентгенологического и рентгенометрического методов исследования, в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей, практически каждый признак характеризовался умеренным проявлением и требовал тщательного анализа, что и привело к поиску новых рентгенометрических методов, подтверждающих природу изменений в позвоночнике (ИК, ДК). Это позволило на 15% снизить ошибки в диагностике неосложненного компрессионного перелома тел позвонков (использованы и результаты лечения изолированных переломов).

Работа по радионуклидному исследованию основана на опыте обследования 94 больных, из них 76 детей были с изолированными переломами тел грудных позвонков. Все больные, на основании клинико-рентгенологических исследований, были разделены на 2 группы: в I группу были включены дети с выраженными признаками перелома (66); II группа – больные, с сомнительными признаками перелома (28). Из 28 больных второй группы, в 16 (57,1%) случаях отсутствовала гиперфиксация РФП на уровне предполагаемого повреждения позвоночника. В 12 (42,9%) случаях отмечалась незначительная гиперфиксация РФП на уровне предполагаемого перелома. При последующем обследовании этой группы больных с помощью компьютерной томографии в 8 (67%) случаях компрессионный перелом был подтвержден, а в 4 (33%) – исключен. На основании проведенных исследований мы пришли к выводу, что радионуклидное исследование не является абсолютно точным методом диагностики компрессионных переломов тел позвонков.

На основании данных КТ исследования, проведенного 53 больным, компрессионный перелом был подтвержден в 31 (59%) случаях, исключен - в 22 (41%) случаях. При сравнении данных компьютерной томографии с данными клинического, рентгенологического и радионуклидного исследований выявлено, что КТ обладает наибольшей диагностической эффективностью. Так, по данным клинико-рентгенологического исследования наличие компрессионного перелома «без сомнения» отмечалось у 29 пострадавших. После проведения РКТ компрессионный перелом был исключен в 8 (27,6%) случаях. Из 24 случаев с сомнительными клинико-рентгенологическими признаками после проведения РКТ диагноз компрессионного перелома был подтвержден в 10 (41,6%) случаях (таб. 3).

В 27 (87,1%) из 31 случаев компрессионного перелома КТ определяла неоднородность костной структуры тел позвонков. При этом во всех случаях уплотнение костной структуры наблюдалось в передней трети позвонка, т.е. там же где имелось снижение высоты тела. В 2 наблюдениях при томографии было выявлено смещение тел позвонков на 0,2 см. В обоих случаях неврологическая симптоматика не наблюдалась.

Проведенное нами сопоставление клиники, рентгенологической картины, рентгенометрических данных, радионуклидного исследования и данных относительной плотности костной ткани при КТ показали, что при клинико-рентгенологической картине компрессионного перелома тела позвонка, плотность в зоне компрессии превышает 100 единиц Хаунсфилда.

В настоящее время с появлением высокотехнологичных медицинских аппаратов, таких как МРТ, стало возможным более точное изучение структуры позвонков. МРТ диагностика применена нами у 25 больных с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков. В области компремированных позвонков, при этом, имеется феномен повышенного МРТ - сигнала. Если повреждение позвонков диагностируется по рентгенограммам, то состояние спинного мозга и окружающих тканей можно объективно оценить по данным МРТ - сигнала.

Анализ истории болезней больных с переломом позвоночника и костей конечностей позволил нам выработать определенную последовательность действий при повреждениях позвоночника и разработать алгоритм диагностики (рис 1). Он позволил улучшить диагностику перелома позвоночника, оптимизировать последовательность диагностических мероприятий, сократить сроки обследования и уточнения диагноза, и выбрать правильную тактику лечения на раннем этапе. Преимуществом данного алгоритма является возможность использования разнообразных методов исследования, позволяющие в зависимости от технической оснащенности лечебных учреждений, использовать тот или иной способ диагностики с наибольшей достоверностью.

Да Нет

Рис. 1. Алгоритм диагностики перелома тела позвонка у детей.

Специфика оказания неотложной помощи при переломах позвоночника заключается в том, что при отсутствии неврологических осложнений ее оказывает травматолог, лишь в последующем проводится консультация нейрохирурга. Наличие неврологической симптоматики (параличей) и нестабильных переломов при отсутствии ее, является прерогативой нейрохирурга, т.к. в основном подлежат оперативному лечению.

При выраженной неврологической симптоматике как можно раньше необходимо оперативное вмешательство на позвоночнике для декомпрессии и последующей фиксации позвоночника. В остальных случаях необходимо вначале выполнить (при необходимости) стабильный остеосинтез переломов длинных трубчатых костей.

Рис. 2. Алгоритм лечения переломов тел позвонков.

Неосложненные компрессионные переломы позвоночника и стабильные переломы подлежат консервативному лечению. После подтверждения диагноза вначале проводили лечение переломов костей конечностей, затем – переломов тел позвонков функциональным методом, включающим раннее постоянное разгрузочное вытяжение на наклонной плоскости, комплекс лечебной гимнастики и лекарственную терапию. Основными элементами комплексного восстановительного лечения явились оптимизация процесса регенерации поврежденных позвонков. В связи с этим, основным принципом построения методики лечения являлся адекватная прочности регенерата разгрузка переднего отдела тела позвонка и создание «мышечного корсета». Ведущую роль в ней отводилась лечебной гимнастике по Е.Ф. Древинг и В.В. Гориневской, усовершенствованной А.П.Илларионовым (1971) с учетом особенностей детского возраста.

При повреждении ThI-ThX позвонков ограничивались постельным режимом на щите, без вытяжения. При повреждении ThXI-ThXII и при переломе поясничных позвонков применяли вытяжение на наклонной плоскости за подмышечные впадины и для реклинации поврежденных позвонков подкладывали под остистые отростки валик. Постельный режим преимущественно определялся переломом позвонков.

Изучение отдаленных результатов лечения выявило полное анатомическое и функциональное восстановление позвоночника в 88,2%, что свидетельствует об эффективности предложенной системы диагностики (алгоритм диагностики) и лечения (алгоритм лечения). Алгоритм лечения перелома тел позвонков (рис. 2), использованный нами, показывает эффективность функционального, комплексного консервативного лечения, позволивший улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения и сократить сроки пребывания пострадавшего в стационаре.

В структуре моносочетанной травмы, сочетанные черепно-мозговые повреждения являются наиболее частыми (74,4%) в основной и контрольной группах (таб. 7). При этом сотрясение головного мозга наблюдалось у 162 (67,2%) детей, ушиб головного мозга, различной степени выраженности - у 72 (29,8%). В состоянии травматического шока поступили 63,9% детей, преимущественно наблюдался шок I (51,8%) степени. Взаимоусиливающий фактор при данном виде повреждения наиболее выражен. Смена доминирующего повреждения в динамике определяет состояние больного.

Анализу клинического течения, диагностики и выбору оптимального метода лечения способствовало распределение больных на 4 группы, в зависимости от сочетания повреждений, который был применен Кузнечихиным В.П. (1988). При нетяжелой ЧМТ (I - II группы) определение доминирующего повреждения не представляло затруднения, в отличие от детей, поступивших с тяжелой ЧМТ (III - IV группы). В основном определяющим тяжесть состояния больных в I, III и IV группах являлась ЧМТ, II группе - повреждения опорно-двигательного аппарата.

Таблица 7.

Распределение больных в основной и контрольной группе по степени

тяжести черепно-мозговой травмы.

Черепно-мозговое

повреждение Группы больных

Контрольная Основная

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Сотрясение головного мозга 68 42 94 58 162 67,2

Ушиб головного мозга 23 32 49 68 72 29,8

Вдавленные переломы,

внутричерепные гематомы 3 42,9 4 57,1 7 3

Итого 94 39 147 61 241 100

Выявление доминирующего повреждения определяло выбор тактики лечения больного с сочетанной черепно-мозговой травмой. Сотрясение и ушиб головного мозга I степени у всех больных не вызывало затруднений в диагностике повреждений ОДА, т.к. больные находятся в сознании и могут предъявлять жалобы и локализовать область наибольшей болезненности, а переломы вызывают выраженные деформации конечностей. Исключения составляют переломы, не вызывающие выраженных внешних проявлений и сопровождающиеся слабой болью (переломы плоских костей без смещения, поднадкостничные переломы, неосложненные переломы позвоночника). В этом случае использование КТ и МРТ позволило выявить скрытые переломы.

ЧМТ легкой степени не ограничивала в выборе метода лечения переломов костей конечностей. При моностатических и мономелических переломах костей верхних конечностей преимущественно применяли консервативные методы лечении (скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация). Стабильная фиксация переломов костей нижних конечностей, несмотря на оперативную агрессию, оказывала положительное воздействие на течение ЧМТ. Применение внеочагового остеосинтеза давало возможность более ранней активизации ребенка.

Диагностика повреждений у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, значительно усложняется, поскольку в этом случае приходится опираться только на данные объективного обследования. Причинами бессознательного состояния больных были мозговая кома и травматический шок III – IV степени. Первоочередной задачей при этом является восстановление проходимости дыхательных путей (при необходимости искусственное дыхание), противошоковая и инфузионная терапия. В последующем приступают к диагностике повреждений, в первую очередь, угрожающих жизни больного. Выявить доминирующее повреждение сложно, а одномоментное повреждение опорно-двигательного аппарата затрудняет установление топического диагноза закрытой черепно-мозговой травмы. Наличие повреждений конечностей на стороне, противоположной очагу повреждения головного мозга, делает невозможным выявление парезов патологических рефлексов. При этом большое значение имеет симптоматика поражения черепных нервов. Дополнительные методы диагностики (рентгенография черепа в 2-х проекциях, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, КТ, МРТ) приобретают первостепенное значение и значительно помогают в установлении доминирующего повреждения. Клиническая практика показывает, что у лиц в бессознательном состоянии эффективным является применение современных неинвазивных, высокоинформативных инструментальных способов обследования (УЗИ, КТ, МРТ). Общее тяжелое состояние детей и необходимость транспортировки с целью исследования, ограничивают применение КТ и МРТ в остром периоде сочетанной травмы.

При тяжелых черепно-мозговых повреждениях выбор тактики лечения определяется локализацией повреждения, угрожающего жизни больного и, как правило, доминирующими являются повреждения головного мозга (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые кровотечения). Вопрос об операции на черепе должен быть решен как можно раньше (первые 3 часа) на фоне противошоковой терапии. Открытые непроникающие вдавленные переломы костей свода черепа, закрытые вдавленные переломы с эпидуральной и субдуральной гематомой требуют костно-пластической трепанации. Операции на костях черепа, с удалением осколков и резекцией краев, приводят к дефекту кости, что чревато возможными осложнениями и необходимостью повторных операций. Учитывая вышеизложенное, нами применен способ аутопластики костного дефекта при мелкооскольчатых вдавленных переломах черепа (удостоверение на рационализаторское предложение № 04 – 1264, выданное ДГМА 7 апреля 2004г). В течение 1,5-2 месяцев костные отломки срастаются в единый конгломерат, соответствующий по размерам костному дефекту черепа, что подтверждается рентгенологически.

Во второй половине анализируемого периода нами разработан и использован алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений головного мозга и опорно-двигательного аппарата (рис. 3), который способствовал получению больше положительных результатов лечения (табл. 8) переломов костей конечностей в основной группе, чем в контрольной, что указывает на правильную тактику, уже в начале лечебно-диагностического процесса.

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений головного

мозга и опорно-двигательного аппарата у детей

Нередко при костно-пластическом закрытии дефекта обнаруживаются грубые сращения вещества мозга и твердой мозговой оболочки с костными краями и мягкими тканями свода, что повышает травматичность операции, и ее техническую сложность. Для предупреждения образования рубцов в вышеперечисленных областях нами использована специально обработанная рентгеновская пленка (удостоверение на рационализаторское предложение № 04-1265, выданное ДГМА 7 апреля 2004г).

Таблица 8.

Результаты лечения больных с сочетанными повреждениями ОДА и

ЧМТ в основной и контрольной группах.

загрузка...