Впервые проведено ранжирование по аллергоопасности НН, обитающих на территории определенных регионов России. У больных ИА – жителей России выявлены аллерген – специфические IgE к аллергенам комаров, тараканов, мошки, мотыля, хирономид, а также других представителей типа Членистоногие (клещей домашней пыли, дафний).

Впервые представлены дифференциально-диагностические признаки аллергии к тараканам и комарам: основными клиническими симптомами аллергии к тараканам являются респираторные проявления (риноконъюнктивальный синдром, приступы удушья), аллергии к комарам – местные кожные (уртикарные, везикулезные, буллезные и др. элементы) и системные реакции (анафилактический шок, острая крапивница, острый ангиоотек, приступы удушья, нефротический синдром). Отмечена специфическая динамика формирования кожно-аллергического ответа на аллергены комаров: сохранение очагов аллергического воспаления до двух меся-

цев, а также возникновение местных симптомов при укусе насекомым в местах прежних укусов.

Впервые создан новый отечественный лечебный препарат аллергена из комаров вида Aedes aegypti (ЛФАК) для проведения АСИТ.

Впервые разработана схема проведения АСИТ больных ИА к НН (патент РФ N 2259846). Доказана возможность проведения АСИТ больным ИА к НН и получена высокая терапевтическая эффективность АСИТ с применением ЛФАК больных ИА к комарам.

Предложен алгоритм специфической диагностики и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) больных ИА к НН, позволяющий получить высокую эффективность АСИТ путем целенаправленного ступенчатого отбора больных с IgE-опосредованными формами ИА.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость создания в России региональной энтомолого-аллергологической службы с целью своевременного информирования больных ИА о сроках сезонного вылета в окружающую среду аллергоопасных видов НН для профилактики возможных контактов больных ИА с причинно-значимыми насекомыми.

Разработана и апробирована специальная аллергологическая Анкета-опросник для раннего выявления аллергии к НН.

Создан и апробирован новый отечественный лечебный аллерген из комаров (ЛФАК). Разработана Научно-техническая документация (НТД-42) к препарату ЛФАК (Программа испытаний, проект ФСП, Индивидуальная регистрационная карта пациента, Дневник самоконтроля больного с ИА к НН, образцы Протокола клинического испытания ЛФАК, Протокола Информированного согласия пациента, проект Инструкции по применению ЛФАК, на основе которой получено Разрешения МЗ и СР РФ на проведение клинических испытаний на ограниченном контингенте больных ИА (Разрешение № 293 от 26 июля 2004 г). На основании «Отчета о результатах клинических испытаний», утвержденного Ученым советом ГИСК им. Тарасевича (Протокол N 8 от 11.05.2006) лечебная форма аллергена из комаров рекомендована МИБП МЗ РФ к расширению сферы применения (Протокол N5 от 15.06.2006 г.).

Разработанная схема АСИТ с применением аллергена из комаров внедрена в работу Научно-консультативного отделения (НКО) ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России" и аллергологического отделения городской клинической больницы (ГКБ) N1 им Н.И. Пирогова, и позволяет получить высокий эффект специфической терапии.

Разработан алгоритм специфической диагностики и терапии ИА к НН, содержащий практические рекомендации по осуществлению дифференцированного подхода к проведению специфической диагностики и терапии ИА к НН. Применение алгоритма позволяет ввести в клиническую практику принцип ступенчатого отбора больных ИА к НН для последующего проведения АСИТ, что способствует повышению эффективности лечения. Методические разработки, введенные в алгоритм специфической диагностики и терапии аллергии к НН, апробированы и внедрены в практику обследования больных ИА в НКО ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России", аллергологическом отделении ГКБ N 1 им. Н. И. Пирогова, Краснопартизанской центральной районной больницы (ЦРБ) п.г.т. Горный Саратовской области. Основные разработки диссертационной работы по аллергии к НН введены в учебный курс кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГОУ "Института повышения квалификации ФМБА РФ" и руководства для практикующих врачей "Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний".

Положения, выносимые на защиту:

1.Установлена важная этиологическая роль НН в формировании ИА.

2. Распространенность аллергии к НН в разных регионах России (Москвы, Заполярья, Приуралья, Приволжья) различна и составляет от 5,9% до 17,5%, удельные показатели аллергии к НН в структуре аллергических заболеваний среди жителей московского региона составляют: к аллергенам тараканов – 15,7%, аллергенам мотыля (хирономид) – 7,9%, к аллергенам комаров – 14,3%.

3. АСИТ больных ИА к комарам, осуществленная с использованием представленного в работе нового лечебного аллергена из комаров (Разрешение МЗ РФ на проведение ограниченных клинических испытаний N293 от 6 июля 2004) и разработанной схемы терапии (патент РФ N2259846), является безопасной, эффективной и может быть рекомендована в практику лечения больных с ИА к НН.

4. Разработанный алгоритм специфической диагностики и терапии ИА к НН, содержащий практические рекомендации по диагностике и терапии указанного вида аллергии, позволяет ввести в клиническую практику принцип ступенчатого отбора больных ИА к НН для последующего проведения АСИТ, что способствует повышению эффективности лечения.

Публикации и апробация диссертации:

Материалы диссертации изложены в 57 публикациях. Результаты работы доложены на II Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитологии (1-3 февраля 2005 г.), Всероссийской конференции по детской аллергологии (17-18 марта 2005), Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (3-8 октября 2005 г.), V симпозиуме с международным участием «Физиология иммунной системы. Перспективные подходы к диагностике и терапии иммунопатологий и аллергических заболеваний» (17-18 октября 2006 г.), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (24-26 октября 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (21-22 ноября 2006 г.), XIV Российском национальном конгрессе ”Человек и лекарство” (16-20 апреля 2007 г.), VII конгрессе «Современные проблемы аллергологии и иммунофармакологии» (27-29 июня 2007 г.), II Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (10-14 сентября 2007 г.),

VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (25 октября 2007 г.).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включает себя таблиц, рисунков и состоит из разделов "Введение", "Обзор литературы", "Материалы и методы", "Результаты и их обсуждение", "Заключение", "Выводы", "Приложения", "Список литературы", включающий 288 наименований, в том числе 25 – в отечественной, 263 – в зарубежной печати.

Материалы и методы исследований

Работа выполнена на базе НКО ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России"; в рамках экспедиционных исследований – на базе МСЧ № 118 (г. Полярные Зори), МСЧ N41 г. Глазов (Удмуртия), Краснопартизанской ЦРБ п.г.т. Горный (Саратовская область). Всего клиническое обследование проведено 2184 лицам, из которых 455 проведено углубленное клинико – аллергологическое обследование.

Исследуемые группы больных. Работа по изучению удельных показателей аллергии к тараканам и хирономидам (мотыль) в структуре аллергозаболеваний (АЗ) осуществлялась в период с 1994-96 гг. в рамках проведения мультицентровых исследований (НИР Multicentre Study of Inhalant Allergy (MSIA). Обследовано 532 больных атопической бронхиальной астмой (АБА) и круглогодичным аллергическим ринитом (АР) с гиперчувствительностью (ГЧ) к домашней пыли (ДП) – жителей московского региона, 167 мужчин, 365 женщин, в возрасте от 18 до 50 лет. 114 пациентов с аллергией к ДП, подтвержденной положительными результатами анкетирования, аллергоанамнеза, постановки кожно-аллергических тестов, наличием аллерген – специфических IgE, составили основной контингент москвичей для последующего проведения специфического аллергологического обследования с целью выявления аллергии к компонентам ДП инсектной природы.

Работа по изучению удельных показателей аллергии к комарам в структуре аллергозаболеваний проводилась в период с 1996 по 2007 гг. по обращаемости в НКО Института иммунологии. Проведен анализ медицинских карт 554 больных – жителей московского региона, 207 мужчин, 347 женщин, в возрасте 18-52 лет, имевших в анамнезе указания на непереносимость укусов кровососущими насекомыми. Проведение предварительного анкетирования позволило выявить 112 пациентов, положительно ответивших на вопросы специально разработанной Анкеты для раннего выявления ИА. Указанный контингент больных составил основную группу пациентов для последующего проведения специфического аллергологического обследования с целью выявления аллергии к комарам.

Принимая во внимание, что численность, а также период активного вылета НН, в том числе, кровососущих насекомых, в окружающей человека среде обусловлена до некоторой степени климато-географическими особенностями региона, в котором проживают больные ИА, в настоящем исследовании, помимо региона средней полосы России (московский регион), были выбраны регионы Заполярья, Приуралья (Удмуртия) и Приволжья (Саратовская область), находящиеся в разных климато-географических зонах. Работа по изучению распространенности аллергии к комарам проводилась в период с 1999-2007 гг. в рамках экспедиционных исследований. На базе МСЧ № 118 (г. Полярные Зори) проведено клинико-аллерголо-

гическое обследование 194 лиц работников Кольской атомной электростанции

(КАЭС), на базе МСЧ N 41 г. Глазов (Удмуртия) – обследовано 465 человек – работников Чепецкого механического завода (ЧМЗ), на базе Краснопартизанской ЦРБ п.г.т. Горный Саратовской области – обследовано 439 человек – работников объекта по уничтожению химического оружия (УХО).

Методы обследования:

Скрининг-анкетирование. Проводилось с использованием разработанной в Институте иммунологии скрининг – анкеты для проведения долабораторной диагностики аллергических заболеваний (АЗ) и иммунопатологии.

клинико-лабораторное обследование, включающее: сбор анамнеза (анамнез болезни, анамнез жизни), объективное обследование, лабораторно-инстру-

ментальное обследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи; биохимический анализ крови, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) (по показаниям)).

специфическое аллергологическое обследование, включающее:

- сбор аллергологического анамнеза (семейного, пищевого (по А.Д.Адо, 1976 г.), а также инсектного с использованием разработанной нами Анкеты для раннего выявления ИА к НН, содержащей специальные вопросы, позволяющие выявить связь между развитием симптомов реакции и возможным контактом с насекомыми, анамнестические предпосылки к формированию ИА, определить социальную обусловленность контактов с НН, влияние профессиональных контактов с НН, характер, тяжесть выраженности симптомов ИА, клинические особенности ИА к НН, объем и характер проведенной терапии.

- постановку кожных тестов методом prick со стандартными коммерческими водно-солевыми экстрактами пыльцевых, бытовых, эпидермальных аллергенов производства ФГУП «Аллерген», Ставрополь, инсектных аллергенов: аллергена из комаров вида Aedes aegypti производства ООО «Медиал», Москва (Регистрационное удостоверение № Р 003541/01), аллергена из тараканов производства фирмы Bayer (Швеция), и аллергена из хирономид(мотыля) производства фирмы ALK (Дания), разрешенных к ограниченному применению в рамках выполнения НИР MSIA. Постановку кожных тестов осуществляли согласно инструкциям по диагностическому использованию указанных аллергенов, оценивали по общепринятым критериям.

- определение аллерген – специфических IgE к инсектным и другим группам аллергенов, аллерген – специфических IgG4 к аллергенам комаров. Определение содержания антител (АТ) изотипа IgE осуществлялось методом твердофазного иммуноферментного (ИФА) и хемилюминесцентного анализа (CLA) в соответствии с инструкциями, прилагаемыми фирмой Диа-фарм к стандартным наборам для ИФА, анти-IgE конъюгаты, меченные пероксидазой хрена (фирма Полигност, Санкт-Петербург) с последующим анализом результатов на аппаратуре Мультискан МС (Швеция). В работе использованы стандартные тест-панели Quanti-Scan (Innogenetics, Нидерланды), RIDA-Х-Screen-тестов (Германия), (сертификат анализатора – регистрационное удостоверение № 2005/347, наборы диагностических реагентов – регистрационное удостоверение ФС №2005/347), специально разработанная панель с введением аллергенов тараканов, хирономид для MAST-CLA – Immunosystem (USA), регистрационное удостоверение P/ № 60525. Определение подкласса IgG4 – АТ в сыворотках крови больных ИА к комарам осуществлялось в ИФА с применением набора реагентов (фирма БЕСТ, Москва), а также с применением тест-систем (фирма Dr. FOOKE, Германия).

Характеристика аллергена из комаров Aedes aegypti (лечебная форма) (ЛФАК).

Препарат предназначен для проведения АСИТ больным аллергией к комарам. Представляет собой водно-солевой раствор белково-полисахаридных комплексов, выделенных из обезжиренных комаров вида Aedes aegypti экстрагированием щелочным буферным раствором с pH 8,0-8,2. Для проведения АСИТ применяется в разведении от 0,001 PNU /мл до 1000 PNU/ мл.

Проведение аллерген-специфической иммунотерапии. АСИТ больных аллергией к комарам проводилась вне сезона массового вылета насекомых, в период клинической и медикаментозной ремиссии заболевания, с использованием разработанной схемы проведения АСИТ (патент РФ N 2259846), в соответствии с «Программой испытаний аллергена из комаров (лечебная форма)» (Утверждена Комитетом по МИБП при МЗ РФ 11/04-2004; 03/15 N1/10-04). Разработка пакета документации (НТД-42) к ЛФАК осуществлялась в соответствии с требованиями МИБП («Методические рекомендации по контролю иммунобиологических препаратов. Фармакопейная статья- ФС-42.» М., МЗРФ,2005 г.), которая явилась основанием для получения Разрешения МЗ и СР РФ на проведение клинических испытаний на ограниченном контингенте больных ИА (Разрешение № 293 от 26 июля 2004 г).

Общая доза аллергена (ЛФАК), введенная за 1 курс АСИТ, равнялась