Delist.ru

Ревматоидный артрит и качество жизни больных: методология исследований, валидация инструментов, оценка эффективности терапии (18.02.2008)

Автор: Канищев Юрий Васильевич

Для экстраполяции полученных данных на других пациентов, была проведена процедура аппроксимации величины эффекта и доверительных интервалов у больных с разным клиническим эффектом по критериям ACR (рис. 2). Коэффициент соответствия рассчитанных нами значений и результатов аппроксимации был очень высоким (R? =0,988) и приближался к «1», следовательно, рассчитанный нами порог минимально значимых отличий улучшения функциональной активности по индексу PAS (0,22 балла) был близок к истинному.

Рисунок 2.Аппроксимации величины эффекта и доверительных интервалов

Популяционные показатели качества жизни

В связи с тем, что средние значения отдельных шкал SF-36 3344 респондентов были распределены не в соответствии с законом нормального распределения, для преобразования полученных данных была необходима их стандартизация. Целью преобразования явилось приближение распределения к нормальному для создания возможности прямой интерпретации показателей КЖ. Для стандартизации значений каждой шкалы был выбран 50% уровень от «идеального» здоровья и одинаковое стандартное отклонение, равное 10. Рассчитаны значения стандартизованных показателей КЖ отдельно для мужчин и женщин разных возрастных групп с интервалом в 10 лет.

Анализ стандартизованных показателей КЖ группы популяционного контроля показал, что мужское население имело лучшие показатели КЖ по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с женским (p<0,0001). Показатели КЖ выше средних имели респонденты в возрасте до 45 лет по шкалам физического, ролевого физического функционирования; болевой синдром в этой возрастной группе не оказывал существенного влияния на КЖ. Общее состояние здоровья оценивалось выше среднего уровня респондентами моложе 35 лет независимо от пола, для них были характерны высокие показатели шкал социальной активности и жизнеспособности. Психическое здоровье мужчин оказалось выше средних значений до 75-летнего возраста, у женщин его показатели снижались, начиная с 35-летнего возраста.

Качество жизни больных ревматоидным артритом в сравнении с популяционным контролем

Результаты сравнительного анализа параметров КЖ больных РА (n=454) и группы популяционного контроля(n=3344) соответствующего пола и возраста, оцененных с помощью опросника SF-36 показали, что все показатели КЖ больных РА были ниже (p=0,000001) по сравнению с популяционными. В наибольшей степени это касалось показателей физического здоровья, которое было более чем на 10 баллов ниже средних значений популяционного контроля, что свидетельствовало о значительных ограничениях больных РА при самообслуживании, ходьбе, подъеме по лестнице, переноске тяжестей, выполнении наклонов, не говоря уже о выполнении значительных физических нагрузок (p<0,000001). Физическое здоровье этих пациентов было взаимосвязано с выраженностью боли, которая значительно влияла на их способность к выполнению повседневной деятельности, включая работу по дому и вне его по сравнению с группой популяционного контроля. Уменьшение физической активности из-за выраженности боли или стойких деформаций суставов влияли на общий уровень здоровья и жизнеспособности пациентов, уменьшали их социальную активность и повышали уровень тревожных и депрессивных состояний. Показатели этих шкал у больных РА были на 7-10 баллов ниже, чем в популяции

(p <0,000001).

Несмотря на то, что показатели КЖ по всем шкалам SF-36 в нашем исследовании у мужчин, больных РА, были выше, чем у женщин, статистически значимые отличия были получены только по шкалам жизнеспособности и психического здоровья. Индексы HAQ , EQ-5D и PAS не выявили различий КЖ в зависимости от пола пациентов, а их коэффициенты корреляции с полом оказались весьма низкими. Следовательно, пол не оказывал существенного влияния на КЖ больных РА.

Важным аспектом в оценке КЖ больных РА являлось изучение показателей КЖ в зависимости от возраста пациентов.

У пациентов всех возрастных групп показатели КЖ по шкалам SF-36 были достоверно ниже средне-популяционных значений соответствующих возрастов и лишь в возрасте 75 лет и старше они оказались сравнимы с ними.

У женщин с РА в возрастной группе 18-24 года, несмотря на имеющиеся физические и функциональные ограничения, жизнеспособность, эмоциональное состояние и психическое здоровье оставались близкими к средне-популяционным значениям. У больных РА мужчин в возрастной группе 25-34 года показатели КЖ по шкалам социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психологического здоровья не отличались от средне-популяционного уровня.

Статистически значимое ухудшение КЖ и функционального состояния пациентов по индексу HAQ начиналось с 55-летнего возраста (p=0,027). С возрастом постепенно ухудшались общее состояние здоровья по значениям EQ-5D –«термометра», КЖ и функциональная активность пациентов по индексу PAS, однако различия оказались статистически значимы только у пациентов в возрасте 45 лет и старше (p=0,01 и p=0,006 соответственно). Показатели EQ-5D-индекса были сравнимы во всех возрастных группах (p>0,05). Коэффициенты корреляций показателей КЖ с возрастом больных были низкими (от 0,12 до 0,17), что вполне логично, поскольку периоды обострений суставного синдрома и воспалительной активности при РА никак не связаны с возрастом пациентом, а ухудшение КЖ в старших возрастных группах абсолютно естественно не только для больных, но и для популяции в целом.

Мы не выявили существенных различий КЖ пациентов, длительность заболевания которых не превышала 10 лет.

К 10-му году болезни значительно снижалась способность больных РА к выполнению действий в повседневной жизни (разница показателей HAQ была статистически значима p=0,04), уменьшалось физическое функционирование по шкале SF-36 (p=0,03), жизнеспособность (p=0,01), ухудшалось общее здоровье (p=0,01). Выраженные нарушения функциональной активности, в ряде случаев с полной невозможностью самообслуживания, происходило лишь при длительности болезни более 15 лет (p=0,047).

Коэффициенты корреляции длительности болезни с HAQ, EQ-5D-индексом, EQ-5D- «термометром», индексом PAS и шкалами опросника SF-36 были невысоки (r=0,06 - 0,17). По показателям EQ-5D-индекса различия не были статистически значимы.

Таким образом, КЖ больных РА имело тенденцию к ухудшению при увеличении длительности заболевания, тем не менее, лишь длительность болезни более 10 оказывала существенное влияние на КЖ больных РА.

Для выявления различий показателей КЖ больных РА в зависимости от активности заболевания пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от значений DAS28 согласно критериям EULAR. Оказалось, что при увеличении активности заболевания значения индекса HAQ возрастали от 0,35 до 1,5 баллов, различия КЖ больных с низкой, умеренной и высокой активностью воспалительного процесса были существенными (p<0,002-0,00002). Взаимосвязь индекса HAQ с воспалительной активностью заболевания была умеренной

(rHAQ =0,40).

Ухудшение КЖ при увеличении активности заболевания прослеживалось и по другим показателям КЖ: индексу EQ-5D (от 0,66 до 0,52) и EQ-5D-термометру (от 69,6±20,8 до 44,6±17,6). Одновременно происходило и ухудшение функциональной активности по индексу PAS (от 4,03±1,24 до 5,32±1,02).

Коэффициенты корреляции суммарных измерений физического и психологического состояний (PSC и MCS) и большинства шкал опросников SF-36, EQ-5D и индекса функциональной активности PAS с активностью были умеренными (r EQ-5D= -0,40; r PAS=0,36; r PCS= -0,38; rMCS= -0,27) и имели обратно-пропорциональную зависимость: чем выше была активность заболевания, тем ниже были значения шкал и индексов. У больных с более высоким уровнем образования имелась тенденция к улучшению показателей КЖ, однако различия не были статистически значимы. Пациенты с низким уровнем образования имели худшие показатели функциональной активности по сравнению с остальными, что вероятно, было связано с выполнением ими более тяжелой неквалифицированной работы.

КЖ, связанное со здоровьем, было выше у больных с хорошим материальным положением, поскольку эта группа пациентов имела большие возможности для реабилитации и покупки необходимых лекарственных препаратов, в том числе новых, более эффективных и дорогостоящих, по сравнению с остальными.

Коэффициенты корреляции показателей КЖ с семейным положением (r=0,01-0,12), уровнем образования (r=0,01-0,10), уровнем материального положения больных РА (r=0,17- 0,26), возможностью лекарственного обеспечения (r= 0,14 -0,18) были низкими, следовательно, они не были определяющими для КЖ, связанного со здоровьем, у больных РА.

Поскольку КЖ больных РА зависело от многих факторов, выделение одного, наиболее важного из них не представлялось возможным. Попытка их классификации или объединения в определенные группы (кластеры) в зависимости от показателей КЖ, представлялась весьма важной.

Проведенный нами кластерный анализ автоматически объединил ряд клинических признаков, показателей КЖ, функциональной активности пациентов и ряда социально-демографических показателей больных РА в большие кластеры по принципу нахождения некоторой меры сходства или различия между ними.

Первый кластер объединил показатели оценки состояния здоровья врачом и пациентом, а также оценку боли по ВАШ, которые были наиболее тесно взаимосвязаны общностью измерений. Второй был представлен возрастом пациентов, показателями КЖ по опроснику SF-36 и значениями EQ-5D-«термометра». В третий кластер вошли показатели воспалительной активности заболевания, индекс EQ-5D, показатели функциональной способности больных и ряд социально-демографических характеристик.

Постепенно мы понижали «порог чувствительности», относящийся к решению об объединении нескольких признаков в один кластер. В результате было объединено все большее число кластеров, состоящих из различающихся признаков. После объединения кластеров первый из них состоял из значений индексов EQ-5D и HAQ; показателей воспалительной активности заболевания DAS28 и ЧПС; показателей функциональной активности PAS и значений ФК; а также социальных показателей: семейного положения, уровня образования, материального положения больных, работоспособности, возможности приобретения необходимых лекарственных препаратов. Активность воспалительного процесса, социальные показатели, индексы EQ-5D и HAQ находились в одном кластере и были взаимосвязаны между собой.

Второй кластер представлял стандартизованные значения показателей КЖ по опроснику SF-36, которые были взаимосвязаны между собой в значительно большей степени, чем с остальными клиническими и социальными показателями. Рассчитанные эвклидовы расстояния между признаками показали, что индекс HAQ и показатели КЖ, оцененные по опроснику EQ-5D, были более тесно взаимосвязаны с основными клиническими характеристиками, функциональной активностью и социальными факторами больных РА, имея близкие эвклидовы расстояния, следовательно они лучше отражали КЖ больных РА по сравнению со шкалами SF-36, находящимися в другом кластере.

Рисунок 3. Объединение нескольких кластеров по ключевым признакам (расстояния представлены в масштабе [ЭР/ЭРmax]*100, где ЭР-эвклидово расстояние)

Оценка эффективности терапии по показателям качества жизни и определение минимальных клинически значимых изменений

Оценка эффективности терапии по показателям КЖ через 6 месяцев наблюдения у 258 больных РА.

Для определения минимально значимых клинических отличий по стандартизованным показателям SF-36, индексам HAQ и EQ-5D был проведен анализ показателей КЖ группы пациентов, имевших 20% улучшение по критериям ACR через 6 месяцев терапии (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей КЖ пациентов РА с 20% улучшением по критериям ACR (n=59)

Показатели КЖ

(n=69) Первичное обследование

Обследование через 6 месяцев наблюдения

(M ±?) Разница

средних Величина

эффекта

загрузка...