Delist.ru

Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток в лечении аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита)

Автор: Осина Ирина Геннадьевна

1. Выраженность болей в суставах (ВАШ);

2. Длительность утренней скованности (мин);

3. Число болезненных и припухших суставов;

4. Функциональная активность;

5. Индекс активности болезни - DAS, в который входят 3 показателя:

- индекс Ричи, характеризующий болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 – нет боли, 1 – пациент говорит, что пальпация болезненна, 2 – пациент морщится, 3 - пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение – 78 баллов;

- при определении числа воспаленных (или припухших) суставов (ВС) оценивают 44 сустава: 0 – нет припухлости, 1 – есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное его значение – 44 балла;

- скорость оседания эритроцитов (СОЭ в мм/ч).

Вычисляется индекс DAS 3 по следующей формуле:

DAS 3 = 0,54 * ?индекс Ричи + 0,065 * ВС + 0,33 ln (СОЭ) + 0,224

Значение индекса DAS ? 2,4 соответствуют I степени активности, 2,4 – 3,7 – II степени и > 3,7 – III степени.

Критерии улучшения (ответ на лечение) представлены в табл. 2

Таблица 2

Критерии улучшения (ответ на лечение) у больных РА

Исходный DAS Уменьшение DAS

>1,2 >0,6<1,2 <0,6

DAS<2,4 Хороший Умеренный Отсутствие

DAS>2,4<3,7 Умеренный Умеренный Отсутствие

DAS>3,7 Умеренный Отсутствие Отсутствие

Состояние больных оценивали по клиническим данным (общему состоянию, данным физикального обследования), а также результатам лабораторных и инструментальных методов исследования.

Тактика ведения больных СКВ 1 группы включала системный прием ГКС (преднизолон в средней дозе 15-40 мг в сутки применялся у 72 пациентов (50,4%), в поддерживающей дозе 5-10 мг в сутки у 19 (13,3%), свыше 40 мг в сутки у 34 (23,8%) больных). В связи с недостаточной эффективностью терапии при пероральном применении стероидов, быстрым прогрессированием заболевания и выраженным нарастанием висцеральных проявлений у 92 больных СКВ (64,4%) проводилась интенсивная терапия по различным схемам: пульс-терапия ГКС (метипред) в дозе от 600 до 1000 мг, сочетанная терапия двумя препаратами: ГКС и циклофосфан в дозе от 600 до 1000 мг применялась у 26 (18,2%) больных и 3 больным (2,1%) пульс-терапия циклофосфаном в дозе 600 мг. При высокой клинико-иммунологической активности воспаления в комплекс терапевтических мероприятий включались синхронно с проведением интенсивной терапии экстракопоральные методы лечения – плазмаферез в количестве 3 сеанса с интервалом через 1 день. Всего плазмаферез получили 33 (23,1%) больных. Аминохинолиновые производные (делагил или плаквенил в дозе 0,025 по 1 таблетки 1-2 раза в сутки) использовались в лечении пациентов СКВ при неэффективности НПВП у 37 (25,9%). Дополнительные средства не оказывающие иммуносупрессивного действия были представлены дезагрегантами (курантил по 25 мг 3 раза в сутки), антикоагулянтами - введение гепарина в течение 7-10 дней от 10 тыс. ЕД до 20 ты. ЕД покожно под контролем времени свертывания крови и НПВП (диклофенак 100 мг 1-2 раза в сутки).

Схема традиционного лечение больных РА 1 группы включала в себя симптом-модифицирующие препараты (НПВП, системный прием ГКС, локальная терапия), болезнь-модифицирующие средства (сульфасалазин, метотрексат, циклофосфан) и интенсивную терапию (пульс-терапия ГКС, пульс-терапия ГКС+циклофосфаном), экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез). Всем больным РА с целью уменьшения экссудативных проявлений в суставах и купирования атралгий осуществлялся индивидуальный подбор НПВП в адекватных терапевтических дозах. В основном применялись препараты длительного действия (диклофенак, апонил) 1-2 раза в сутки, а также пироксикам по 10-20 мг/сут. При выраженном суставном синдроме назначались ГКС (преднизолон в дозе 10-15 мг/сут) у 29 пациентов (72,5%), проводилась интенсивная терапия метипредом (до 1000 мг) 12 больным РА и у 2 пациентов схема включала сочетание метипреда с циклофосфаном (до 1000 мг). С целью уменьшения местного воспалительного процесса (синовита) 9 больным РА (22,5%) проводилось внутрисуставное введение дипроспана в дозе 10-40 мг.

При не эффективности симптом-модифицирующих препаратов в комплексном лечении больных РА использовались следующие группы болезнь-модифицирующих средств: 37,5% пациентов принимали сульфасалазин от 0,5 до 2,0 г/сут, 10% - метотрексат в дозе 7,5 мг в неделю, в 5% случаев циклофосфан (500-1000 мсут).

С целью улучшения микроциркуляции больным РА назначали курантил по 25 мг 3 раза в сутки, а также некоторым пациентом осуществлялось введение раствора пентоксифиллина 5% по 5-10 мл внутривенно на физиологическом растворе хлорида натрия - 0,9% 200 мл. Большинству пациентов на область болезненных суставов назначались электрофорез с димексидом или бишафитом, ультразвук с гидрокортизоном, лазеро- магнитотерапия, сероводородные, родоновые ванны.

Схема лечения больных СКВ 2 группы включала системный прием ГКС: преднизолон применялся у 7 пациентов (100%), в средней дозе 15-40 мг в сутки у 5 человек (71,4%), в поддерживающей дозе 5-10 мг в сутки у 2 (28,6%). Интенсивная терапия синхронно с плазмаферезом осуществлялась по различным схемам у 6 больных СКВ (85,7%): пульс-терапия ГКС у 4 (57,1%), сочетанная терапия двумя препаратами: ГКС и циклофосфан применялась у 2 (28,6%) больных и 3 больных (42,8%) пульс-терапия циклофосфаном. Аминохинолиновые производные использовались в лечении пациентов СКВ у 3 (42,8%), дезагреганты у 6 (85,7%), нестероидные противовоспалительные препараты у 4 (57,1%).

Терапевтическая стратегия в лечении больных РА 2 группы до применения ВИСТ с АТ СКК включала в себя симптом-модифицирующие препараты: прием НПВП и ГКС от 15-40 мг осуществлялся у всех – 3 больных (100%), болезнь-модифицирующие средства: сульфасалазин у 2 (66,6%), метотрексат, циклофосфан и делагил применялись с одинаковой частотой у 3 пациентов (33,3%), интенсивная терапия ГКС - у 2 пациентов (66,6%).

Время от диагностики АИЗ до проведения ВИСТ с АТ СКК составило 5,84±1,93 лет у больны с СКВ, при РА этот период равен 6,1±2,1 лет. Период наблюдения после ВИСТ с АТ СКК у больных с СКВ 49,7 месяцев у больных с РА 29,0 месяцев.

Тактика выполнения ВИСТ с АТ СКК включает в себя несколько этапов:

I. Удаление CD34+ - позитивных клеток.

II. Кондиционирование:

а) ВEAM + ALG (кармустин 300 мг/м2 + вепезид 100 мг/м2 + алексан 100 мг/м2 + алкеран 140 мг/м2 + антилимфоцитарный глобулин 10 мг/кг) или

б) Флюдара + Алкеран + ALG (флюдара 50 мг/м2 + алкеран 140 мг/м2 + антилимфоцитарный глобулин 10 мг/кг).

III. Реинфузия удаленных стволовых клеток (= трансплантация стволовых клеток).

IV. Интенсивный уход за больным в течение всего времени аплазии.

V. Длительное катемнестическое наблюдение

Мобилизация аутологичных стволовых кроветворных клеток производилась нейпогеном («Roche») в дозе 8,7 -10 мг/кг/сут.

Получение СКК осуществлялось цитаферезом на аппарате «Haemonetiсs MCS» на 4 и 5 день от начала мобилизации. Криоконсервирование проводилось в программном замораживателе «Cryomed» с использованием в качестве криопротектора диметилсулфоксида в концентрации 7%. Для каждого пациента было заготовлено не менее 12,0·106/кг CD34+ клеток.

Предтрансплантационное кондиционирование проводилось по стандартным протоколам: ВЕАМ+антилимфоцитарный глобулин – протокол № 1 и Флюдара+Алкеран+АЛГ – протокол № 2. Протокол № 1 был использован у 8 пациентов (80%), протокол № 2 применен у 2 больных РА.

У пациентов 2-ой группы до проведения ВИСТ с АТ СКК дополнительно проводились нижеперечисленные исследования.

Определение группы крови по системе АВО- и Rh-фактору призводили с применением стандартных гемагглютинирующих сывороток в реакции агглютинации и с использованием стандартного универсального реагента для определения Rh-фактора. Реакция Вассермана осуществлялась методом ИФА.

загрузка...