Delist.ru

Нарушения конечного этапа свертывания крови у детей и подростков с синдромом системной мезенхимальной дисплазии (15.09.2007)

Автор: СТУРОВ Виктор Геннадьевич

У подавляющего числа пациентов, имеющих достоверные признаки СМД и сочетанные дефекты гемокоагуляционной системы (31,3 % от числа всех больных основной группы с наследственными коллагенопатиями), выявлялся выраженный дисбаланс спектра изучаемых биометаллов в виде дефицита Zn2+, Mg2+, Mn2+ и Са2+ при избыточной содержании в плазме Cu2+.

В ходе проведения настоящего исследования представлялось целесообразным оценить концентрационные характеристики изучаемых биометаллов в плазме при различных вариантах генетически-детерминированных наследственных коллагенопатий.

Выявленные сдвиги оказались весьма гетерогенными. Хотя при всех формах НК, вошедших в настоящее исследование, имелся тот или иной дисбаланс БМ, суммарно же по всей группе пациентов с генетически идентифицированными формами коллагенопатий достоверно выявлена (p<0,01) лишь гипокальциемия и снижение уровня Mn2+.

Так, при синдроме Марфана отмечен избыток ионов Zn2+ и Сu2+ (в 1,53 и 1,42 раза соответственно), дефицит ионов Ca2+ (в 1,45 раза), что вполне патогномонично для данной формы коллагенопатии. В частности, дефицит ионов Са2+ на фоне избытка цинка и меди приводит к нарушению процессов дифференцировки стромального коллагена I и IV типов и к мезенхимально-коллагеновой дисфункции [Кадурина Т.И., 2004; Byers P.H., 1982]. При синдром Элерса-Данлоса выявлены подобные изменения. Кроме того, у этих же пациентов выявлен, хотя и умеренный, но значимый дефицит ионов Mg2+. Видится логичным, что гипомагнезиемия при данной синдроме приводит к дефициту некоторых Mg-содержащих энзимов: 4-(-галактозилтрансферазы и лизилтрансферазы у пациентов с I (классическим) и IV (сосудистым) типами данного синдрома, приводящего к нарушению нормального синтеза и дифференциации коллагеновых фибрилл в волокна [Kivirikko K.L.,1993; Kontusaari S. et al., 1994]. Синдром несовершенного остеогенеза характеризовался выраженными биоэлементными изменениями в виде тяжелого дефицита ионов Са2+, Mn2+ и Mg2+ (в 2,9, 1,5 и 1,2 раза соответственно), менее значимого избытка ионов Zn2+ (в 1,47 раза в сравнении с аналогичными контрольными показателями). Более выраженная гипокальциемия чаще наблюдалась в пациентов с рецидивирующими переломами длинных трубчатых костей, а избыток цинка на фоне недостаточного уровня марганца достоверно чаще встречался при синдроме «голубых склер», связанного с нарушением метаболизма меланина, в котором и принимают участие ионы Zn2+ и Mn2+ [Shaw L.M. et al., 1991]. Объяснения обнаруженных фактов видится в характере сложных патофизиологических нарушений, возникающих при мутациях в гене коллагена I типа (CoL1(1, CoL1(2) [Prockop D.J., 1998]. Синдром Ашарда и Франческетти, как моноорганные формы НК, характеризовались умеренным микроэлементным дисбалансом в виде легкой гипокальциемии, слабовыраженной гипермагнезиемии. Однако при кардиодиспластическом варианте МД (синдроме Ашарда) уровень ионов Zn2+ в 1,3 раза превышал контрольный показатель, а при синдроме Франческетти, наоборот, был ниже нормы в 1,6 раза (p<0,01).

У пациентов с признаками энцефалотригеминального ангиоматоза (синдром Стурже-Вебера-Краббе) обнаруживались лишь умеренные признаки гипомагнезиемии и гипокальциемии. По данным литературы, это приводило к нарушению синтеза стромального сосудистого ?-коллагена I и III типа и его функциональной неполноценности. Указанные изменения также характерны для телеангиоэктазий и иных сосудистых мальформаций [Суханова Г.А., 2003, 2004; Mayne R. et al., 1987].

У пациентов с недифференцированными формами СМД при изучении биоэлементного состава плазмы крови был выявлен избыток ионов Mg2+ (в 1,2 раза) наряду с умеренным дефицитом Zn2+, Ca2+ и Mn2+ (в среднем в 1,3 раза). Указанный дисбаланс БМ более выраженным был у «обладателей» Марфано - и Элерсоподобного фенотипа, менее существенным - у больных с MASS-фенотипом. Анализируя характер нарушений в системе гемостаза, можно говорить о том, что именно первые два варианта недифференцированной коллагенопатии характеризуются более выраженными нарушениями как тромбоцитарно-сосудистого, так и коагуляционного гемостаза. Причем при Элерсоподобном фенотипе чаще других обнаруживаются тромбогенные осложнения.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что СМД затрагивает многие процессы системного метаболизма и приводит к нарушению различных видов обмена, в том числе и метаболизма биометаллов. Данное исследование позволило доказать «вклад» нарушений обмена биометаллов в патологию соединительной ткани у детей, клинически проявляющейся геморрагическим синдромом.

Как уже упоминалось, ион цинка входит в структуру фермента (ЩФ), стабилизирующей мембрану тромбоцита и предположительно катализирующей процессы самосборки фибрин-мономеров и биотрансформации фибриногена. Как известно, яд щитомордника обыкновенного (анцистродоновый тест) вызывает образование нерастворимого фибринового сгустка путем отщепления от фибриногена фибринопептидов А и В, поэтому не сложно предположить, что с увеличением содержания цинка в плазме наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы, которая в свою очередь является компенсаторным звеном при нарушении агрегационной активности тромбоцитов. Кроме того, у основной группы пациентов нередко имеет место дисфибриногенемия (имеющая одним из лабораторных критерием гипокоагуляцию в анцистродоновом тесте), поэтому истощение резерва ЩФ приводит к замедлению скорости самосборки фибрин-мономеров, что и проявляется (наряду со снижением скорости аутополимеризации ФМ) удлинению времени свертывания в анцистродоновом тесте.

При исследовании содержания плазменных БМ было обнаружено, что в группе больных СМД концентрации Zn2+ и Сu2+ была в среднем в 1,8 раза выше контроля. Кроме того, у этих больных выявлен дефицит Са»+, Mn2+ и Mg2+ (в среднем в 1,9 раза). У пациентов, включенных в группу сравнения, отмечалось избыточное содержание большинства изучаемых биометаллов в плазме. Так, уровень Zn2+ в 2,5 раза, Mg2+ – в 1,15 раза, Cu2+ – в 1,4 раза и Cа2+ – в 1,2 раза превышал соответствующий контрольный показатель. И лишь концентрация Mn2+ существенно не отличалась от контроля.

Как известно из литературы, полимеризация МФ заметно ускоряется при участии ионов Ca2+, благодаря их влиянию на электростатическое ориентирование [Kahn C.R., Huseby R.M., Murray M., 1990]. Определено, что указанные ионы вызывают сдвиг в частоте полосы, соответствующей амидам, при исследовании фибриногена и фибрина в инфракрасной области спектра. Исследования Белицера В.А. с соавт. (1982) предполагают, что кальцийспецифические участки должны иметь прямое отношение к центрам полимеризации в результате образования хелатного комплекса металла в этих областях молекулы. Однако при использовании радиоактивно меченного Ca2+ его присоединение к фибриновому сгустку не обнаружено что, вероятнее всего, указывает лишь на временный характер взаимодействия фибрина с ионом указанного биометалла. Любопытно, что ускорение полимеризации фибрина достигается только при низких концентрация Ca2+ [Marguerie G. et al., 1990].

Анализируя данные литературы об участии биометаллов в реакциях конечного этапа свертывания, в частности тромбин-индуцированной полимеризации мономеров фибрина и эктсраполируя их на результаты собственных исследований, можно предположить следующее:

Ионы Са2+ участвуют в построении Са2+-связывающих сайтов в (С- и (С-доменах D-димера, обеспечивая взаимодействие полимеризационных центров фрагментов (-цепей фибриногена “hole” и (-цепей “hole” и NH2-концевых фрагментов (-цепей ((-“knob”) и (-цепей ((-“knob”) соответственно в реакциях «knob-hole interaction» [Gaffney P.J., 1983].

Мn2+-содержащие энзимы (галактозил-, ксилозилтрансфераза) ответственны за обеспечение полноценных дисульфидных связей между D, DD и Е-фрагментами молекулы фибриногена, что обеспечивает поступление полноценного гликопептида в тромбин-опосредованную ферментативную фазу конечного этапа генерации полноценного фибрина [Byers P.H., 1994]

На рис.8 представлена модифицированная схема реакций конечного этапа фибриногенеза в указанием локусов воздействия ряда БМ, участвующих в модуляции течения данных реакций в качестве вторичных мессенджеров.

8. Схема полимеризации молекул фибрин-мономера (A) в фибриновые протофибриллы (B) путем междоменного D—Е-связывания c локусами воздействия эссенциальных биометаллов

(по Blomback B., 2004 в модификации автора).

Указанная связь между D и Е-фрагментами фибриногена нарушается при геморрагических вариантах дисфибриногенемий, нередко являющихся патогномоничным коагулологическим синдромом при НК [Mosesson M.W., 1999].

Из представленных данных очевидно, что у пациентов с СМД имеет место выраженный дисбаланс уровня эссенциальных биометаллов в плазме, поскольку последние, наряду со многими другими витальными функциями, участвуют в организации и поддержании метаболизма коллагеновых производных, а также форменных элементов крови, в том числе принимающих участие в процессах гемостаза.

Основываясь на полученных данных, можно говорить о существенном дисбалансе в уровне синергетических биометаллов у пациентов с геморрагической мезенхимальной дисплазией (за исключением соотношения Ca/Mg). У них отмечается более высокое соотношение уровней ионов Cu/Zn, Cu/Mn и Zn/Mn в сравнении с аналогичным балансом среди контрольной группы, что может отражать особенности дисбаланса внутрисистемных соотношений ЭБМ.

В данной работе рассматривались также и тромботические проявления, как наиболее драматичные и прогностически неблагоприятные последствия мезенхимальной неполноценности [Миньков И.В., 1996; Суханова Г.А., 2004; Goodwin C.A. et al., 1995]. Однако достоверно значимого изменений концентрационных параметров изучаемых биометаллов у данной категории пациентов нами отмечено не было. Тем не менее, у пациентов, реализовавших тромбофилическую настроенность гемокоагулирующей системы, выявлялась умеренная системная гипомагнезиемия (в среднем в 1,25-1,34 раза в сравнении с контрольными нормативами). Генез подобного рода изменений был описан выше. Чаще всего плазменный дефицит ионов Mg обнаруживался у больных с гипергомоцистеинемией и нарушениями в системе протеина С (в частности, синдроме АРС-резистентности).

В виду сложности выявления и идентификации врожденных структурно-функциональных аномалий фибриногена на этапе первичной диагностики коагуляционных дисфункций, наиболее рациональным считается распределение всех достоверных критериев синдрома «дисфибриногенемия» по основным классификационным признакам (рис.9).

Нормальная концентрация фибриногена в плазме (2,0 - 3,9 г/л по Clauss);

1. Структурные аномалии фибриногена при электрофоретическом сканировании и изофокуссировании, эмиссионной фотометрии, электронной микроскопии [Drew A.F., et al., 2001; Doolittle R.F., 2003].

2. Отсутствие и/или аномалия функциональных сайтов, дисбаланс аминокислот при секвинировании и амплификации материнской ДНК – окончательная молекулярно-генетическая верификация.

3. Рентгеновская кристаллография фибриногена и фибрина (“Knob-hole interactions”), функциональная неполноценность доменов связывания [Doolittle R.F., 2003].

Рис.9. Критерии синдрома дисфибриногенемии

На основании данных исследования терапевтическая коррекция при ДФГ в силу сложности направленного воздействия на генетически неполноценный коллагеновый матрикс должна складываться из комбинации гемостатических препаратов, подобранных исходя из конкретного характера коагулологических нарушений с обязательным включением в терапевтический курс корректоров метаболизма соединительно-тканных производных. В группе последних целесообразно применение модуляторов синтеза гликозаминогликанов (структум, румалон), стимуляторов коллагенообразования (хондроитинсульфат, ДОНА) и биоэнергокорректоров (витаминно-микроэлементные комплексы, аминокислотные коктейли, БАД, обогащенные микронутрицевтиками). Становится реальным также и применение донорских концентратов человеческого фибриногена: Фибриноген ХТ (Японский Зелёный Крест), Гемокомплеттан (Aventis-Behring) и Клоттаген (ЛФБ, Франция) или рекомбинантного препарата FibroRAAS (RAAS, Китай), направленно компенсируя нарушения в структуре функциональных сайтов аномальной молекулы фибриногена. Однако методология, безопасность и мониторирование коррекционно-заместительной терапии препаратами фибриногена являются материалом для дальнейших всесторонних изучений.

Системная мезенхимальная дисплазия (СМД), как фоновая патология, при рецидивирующих нарушениях свертывания крови регистрируется с частотой 54,9% и проявляется как комбинированными и сочетанными вариантами у 45,1% пациентов, так и недифференцированными формами – у 31,9%, неидентифицированными – 13,3% и дифференцированными - у 9,7% в виде синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Вролика-Лобштейна, Франческетти и др.

Геморрагические расстройства являются одним из облигатных синдромов СМД, характеризуются ранним дебютом и рецидивирующим течением, и по нозологической структуре весьма неоднородны, что обусловлено генетическими дефектами в различных звеньях системы гемостаза. Ангиопатии обнаруживаются у 12,3% пациентов, тромбоцитопатии – 25,5%, синдром (болезнь) Виллебранда – 11,5%, гемофилия – 4,3%, их комбинации – 45,1%, у 1,3% - скрытые (бессимптомные) дефекты.

Клиническими эквивалентами указанных заболеваний в 88,5% случаев являются рецидивирующие геморрагические проявления, в 10,2% - тромботические эквиваленты. Их частота, локализация, выраженность и время дебюта во многом зависит от клинико-патогенетической формы СМД:

у пациентов с вазо- и тромбоцитопатиями они возникают в раннем детском возрасте, легко провоцируются вирусной инфекцией и приемом лекарственных препаратов, часто носят сезонный характер и характеризуются микроциркуляторным и смешанным типами кровоточивости;

наследственный дефицит фактора VIII (или IX) проявляется как типичными гематомами и гемартрозами, так и петехиально-пятнистыми геморрагиями, что отличает их от больных гемофилией без СМД; у детей в возрасте до года микроциркуляторный тип кровоточивости может выходить на первый план, что затрудняет своевременную диагностику и терапию гемофилии;

частота тромботических осложнений повышается с возрастом (17,1(4,5 лет), а механизмы развития их сложны: у 29,2% пациентов внутрисосудистое тромбообразование ассоциируются с гиперагрегацией тромбоцитов, 20,8% - первичным АФС-синдромом, 8,3% - гипергомоцистеинемией, 4,2% - резистентностью фактора Vа к активированному протеину С и у 37,5% - с комбинированными тромбофилиями.

Нарушения конечного этапа свертывания крови регистрируются у 58,7% больных СМД, среди которых превалируют дисфибриногенемии (43,4%) и нарушения ХIIа - (Хагеман) - зависимого фибринолиза (16,6%), более редки дефицит и/или аномалии фактора XIIIa (12,3%).

Расстройства реакций фибринообразования заключаются в замедлении скорости ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина, выявляемом на базе ядовых тестов и специфических реакций. При этом у 54,3% больных наблюдается преимущественно торможение скорости аутополимеризации МФ, 19,0% - сочетанное торможение ауто- и гетерополимеризации и у 12,4% - изолированное увеличение времени гетерополимеризации МФ с появлением в кровотоке ингибиторов данного процесса.

У 43,4% больных с СМД в основе нарушений конечного этапа коагуляции может лежать наследственный дефект в структурной организации молекулы фибриногена, который обнаруживается при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида и ацетат-Д-сефарозы в виде "просветления" электрофоретической полосы в области средне, либо крупномолекулярных участков различных цепей молекулы данного белка. Наиболее характерны указанные сдвиги для дифференцированных вариантов СМД (77,3%), болезни Виллебранда (59,3%), менее значимы – при наследственных тромбоцитопатиях (15,0%) и для пациентов с MASS-фенотипом (17,6%).

У 46,4% обследованных имеют место комбинированные гемостатические дефекты, в генезе которых определенную роль играют нарушения синтеза фибронектина. Наиболее низкий уровень его наблюдается в плазме больных с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса (ниже нормы в 1,5 и 1,4 раза соотвественно), менее значимый - при недифференцированных вариантах СМД и болезни Виллебранда. При тромботических вариантах СМД наоборот имеет место гиперпродукция фибронектина.

У кровных родственников пациентов с СМД по совокупности клинических признаков аналогичные формы нарушений в системе гемостаза регистрируются в 76,7% случаев, а при осуществлении лабораторных исследований – в 81,9 %. На долю расстройств на конечном этапа гемокоагуляции приходится 26,8%, в том числе связанных с дисфибриногенемией – 19,4% и в связи с изменением синтеза фибронектина – 25,3%.

У больных без СМД расстройства гемостаза в 90,1% случаев ассоциируются с повторные геморрагическими эпизодами, в 5,2% - тромботическими проявлениями, в остальных 4,7% наблюдений выявляются лишь в лабораторных исследованиях. В структуре геморрагических диатезов первое ранговое место занимают наследственные формы тромбоцитарных дисфункций (48,7%), второе – болезнь фон Виллебранда (17,6%), третье – ангиопатии по типу телеангиоэктазий (8,3%). При этом нарушения конечного этапа образования фибрина регистрируются с частотой 21,8%, из них в связи с наличием дисфибриногенемии – 9,5%, дефектами синтеза фибронектина – 12,3%. Среди причин тромбофилии преобладают комбинированные дефекты и гиперагрегационный синдром.

У пациентов с СМД имеет место выраженный дисбаланс эссенциальных биометаллов в плазме крови за счет дефицита Ca2+, Mn2+, Mg2+, что замедляет процессы полимеризации мономеров фибрина и определяет тенденции к развитию геморрагических проявлений. Наиболее значимы эти сдвиги при дифференцированных вариантах СМД, менее существенны – при неидентифицированных диспластических синдромах.

загрузка...