?F????&?

???????, а также другими формами наследственных коллагенопатий.

Таким образом, частое нарушение конечного этапа свертывания крови, наличие наследования дисфибриногенемий у больных с системным вариантом МД указывает на закономерность подобного рода коагуляционных дисфункций.

Определено, что при торможении аутополимеризации и сочетанном торможении ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина достоверно удлиняется показатель ТВ и анцистродоновый тест. При изолированном же при торможении гетерополимеризации эти сдвиги статистически не достоверны (p>0,2). Концентрационные параметры самого фибриногена практически не коррелировали с показателями скорости самосборки мономеров фибрина, однако в случае сочетанного торможения Ауто - и Гетеро-ПФМ, отмечалась наклонность к умеренной гипофибриногенемии. Любопытной оказалась выявленная зависимость активности фибринстабилизирующего фактора (XIIIa) от эффективности процесса самосборки мономеров фибрина. Так сочетание угнетения как Ауто-, так и Гетеро-ПФМ, либо изолированная пролонгация скорости Гетеро-ПФМ достоверно коррелировала с дефицитом активности фактора XIIIa. Очевидно, что у части больных с тяжелыми вариантами синдрома МД отмечается врожденный дефицит активности фактора XIIIa, либо его функциональный дефект, что приводит к нарушению консолидации фибринового сгустка и делает процесс фибрино-фибриногеногенеза слабоэффективным [Blanckaert D. et al., 1993; Muszbek L. et al., 1999; Gallivan L. et al., 2001].

Оценивая показатели фибринолитического потенциала у 13 пациентов этой группы (20,6%) обнаружили нарушения процессов активации реакций «плазминоген-плазмин» с ускорением совокупного фибринолиза. Среди пациентов, имевших нарушения процессов полимеризации мономеров фибрина, было выявлено 5 больных (7,9%), у которых нарушения конечного этапа свертывания сочетались с патологией фибринолитического резерва плазмы.

Очевидно, что у части больных генез геморрагического синдрома при нарушении конечного этапа свертывания ассоциируется с усилением фибринолитического потенциала плазмы, что приводит к более быстрому протеолитическому лизису фибринового сгустка, нарушению его стабилизации и гемостатической функции. Поскольку у ряда больных имеется дефицит активности фактора XIIIa, то это приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и является одной из малоизученных причин развития дестабилизации сосудистой стенки с развитием геморрагических эквивалентов. Кроме того, описаны случаи раннего дебютирования сосудистых тромбозов и ишемий в возрасте 45-50 лет в результате гиперпродукции и усиления активности фактора XIIIa, не связанном с другими вариантами тромбофилических состояний [Cox A.D., Devine D.V. et al.,1994].

Представлялась целесообразной расшифровка патогенетических звеньев, приведших к геморрагическим проявлениям у этих больных, поскольку «геморрагическая симптоматика» нередко ускользала из поля зрения педиатров, генетиков и ортопедов, наблюдавших за ними.

Заключая характеристику нарушений в коагуляционных показателях, следует отметить, что во всех группах больных, как при наличие МД, так и при ее отсутствии, наблюдались комбинированные нарушения в системе гемостаза. Поскольку у подавляющего числа обследованных имели место сочетанные нарушения системы гемокоагуляции, представлялось целесообразным описать группу пациентов, у которых нарушения конечного этапа свертывания не комбинировались с СМД При этом сочетание тромбоцитопатий с синдромом Виллебранда выявлено в 17 случаях, тромбоцитопатий и нарушений конечного этапа свертывания крови – в 21, синдрома Виллебранда с замедлением полимеризации МФ– в 17, коагулопатии (гемофилии А) и нарушения конечного этапа свертывания – 3, врожденного дефицита фактора VIII с тромбоцитопатиями - 4, ангиопатий с нарушением конечного этапа - 9. Всего комбинированные нарушения наблюдались у 36,7% от общего числа обследованных больных.

В целом, приведенные данные свидетельствуют о том, что комбинированные нарушения гемостаза более характерны (патогномогичны) и закономерны для геморрагических мезенхимальных дисплазий, чем для других геморрагических диатезов. При этом они имеют свои клинико-лабораторные особенности, что позволяет выделить ГМД в отдельную группу геморрагических диатезов как самостоятельным видом патологии [Barkagan Z.S. et al., 1989-2004].

В целом, рассмотренные данные свидетельствуют о том, что сочетание мезенхимальных дисплазий с геморрагическим синдромом является закономерным явлением, а нарушения гемостаза могут характеризоваться:

патологией стенок кровеносных сосудов.

дисфункцией тромбоцитов.

дефицитом фактора Виллебранда.

нарушениями конечного этапа свертывания крови (чаще всего в виде синдрома дисфибриногенемии).

комбинированными нарушениями в системе гемостаза.

Кроме широко описанных в литературе геморрагических проявлений при СМД, в отечественной литературе крайне скупа информация о тромбогенных диспластических синдромах или «тромботической МД».

В ходе настоящего исследования больные с тромботическими проявлениями МД встречались не часто. Тем не менее, с учетом критериев, представленных рядом авторов [Суханова Г.А., Баркаган З.С., 2004], было выявлено 24 больных с рецидивирующим тромбоэмболическим синдромом. Возраст их колебался от 14 до 39 лет (средний возраст 17,08(4,5 лет). Преобладали лица женского пола (n=16), представители мужского пола встречались реже (n=8). В общей когорте обследованных, пациенты с тромбогенными вариантами МД составили 4,5% случаев, а среди всех пациентов с проявлениями мезенхимальной дисплазии лишь 1,0%. Признаки СМД были выявлены у 22 (91,6%) из этих больных, тогда как в группе практически здоровых людей частота ее проявлений составила не более 14,2% (р<0,001).

На рис.3 представлена структура тромбоэмболического синдрома у пациентов основной группы с МД.

Рис.3 Структура тромбофилического синдрома у пациентов с МД (n=24)

Как видно из представленной диаграммы, доминирующей фотрой тромбофилии у больных СМД был гиперагрегационный синдром (29%) и первичный антифосфолипидный синдром (20,8%). У ряда больных выявлялась депрессия фибринолитической активности плазмы, что в структуре комбинированных тромбофилий была ассоциирована с тромбогенными вариантами ДФГ, связанных с повышенной чувствительностью аномального фибриногена к плазмину и усилением полимеризационного потенциала с усилением процессов отщепления фибринопептидов А, генерации D-димеров и консолидации фибринового сгустка с образованием тромбогенного фибрина, толерантного к действию плазминогена. При этом активность самого плазминогена и концентрация в плазме XIIIa фактора у них была в пределах нормы. При обследовании кровных родственников I и II линии были выявлены неидентифицированные варианты тромбофилий, что проявилось артериальными и/или венозными тромбозами. Исследуя коагулологический профиль у этих родственников, обнаружили гиперагрегационный синдром и тромбогенные варианты ДФГ. При этом у больных с резистентностью фактора Vа к активированному протеину С, АФС-синдрома, недифференцированными и комбинированными тромбофилиями мезенхимальные дисплазии выявлялись достоверно чаще, чем у практически здоровых людей, - у последних частота обнаружения МД составила 14,2%.

В группах больных с тромбоэмболическим синдромом с МД и без нее частота разных видов тромбофилий была одинаковой. Исключение составили неидентифицированные, комбинированные тромбофилии и тромбогенные дисфибриногенемии, которые чаще выявлялись при наличии МД.

Отмечено, что у больных с фоновой МД первое проявление (дебют) тромбозов наблюдалось еще в детском возрасте. Так, первая манифестация тромбозов приходилась на 12 – 14 лет, а у одного подростка – на 6 лет, когда впервые был зарегистрирован острый подключичный тромбоз. В большинстве случаев (32,5% наблюдений) тромбофилия манифестировала тромбозами основных венозных коллекторов нижних и верхних конечностей на разных уровнях, у 11,4% - тромбозами подвздошных вен и нижней полой вены. При этом у 2 пациентов развитию тромбоза vv. subclaviae et cubitalis предшествовала их катетеризация перед проведением плановых оперативных вмешательств; у 5 женщин в период беременности на ранних сроках (4-6 недель) возник тромбоз хориональных сосудов плацентарной площадки, спровоцировавший остановку развития беременности и самопроизвольный выкидыш в сроки 5-7 недель. Ещё у одной женщины тромбоз маточно-плацентарных сосудов развился на сроке 19-20 недель и тоже стимулировал самопроизвольный поздний выкидыш. У 2 из них был достоверно установлен антифосфолипидный синдром высокой степени активности, и еще у одной была обнаружена гипергомоцистеинемия, спровоцированная гомозиготной мутацией в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), ответственного за метаболизм данного белка. В последнем наблюдении беременность завершилась на 32 недели синдромом первичной потери плода за счет тромбоза плацентарной вены (внутриутробная гибель плода). Тромбофлебиты были зарегистрированы у 6 больных. Флебангиоэктазии с наличием врожденной особенности к древовидному анатомическому строению подкожных лимфо-венозных коммуникаций - у 4 обследованных. Определено, что у больных с МД и рецидивирующим тромбоэмболическим синдромом преимущественно возникают венозные тромбозы (в 66,2% случаев), реже - артериальные. У двух пациентов (8,3% случаев) данной группы при детальном обследовании системы гемостаза наряду с гиперкоагуляцией в базисных пробах, выявлялось ускорение конечного этапа свертывания крови (гиперкоагуляция в анцистродоновом тесте, увеличение уровня маркеров тромбинемии и скорости аутополимеризации МФ). При этом показатель скорости гетерополимеризации МФ, наоборот, имели тенденцию к удлинению, что связывается с ингибиторным действием ПДФ/ПДФг и РФМК на сборку донорских фибрин-мономеров [Батрак Т.А., 1999; Суханова Г.А., 2004]. У 2 (15,4%) из них были выявлены также генетические маркеры аномальных фибриногенов: тромбогенные дисфибриногенемии 4q32 T 6414 С. Данная форма дисфибриногенемии характеризовалась и нарушениями фибринолитической активности плазмы за счет толерантности аномального фибриногена к плазмину.

В целом, результаты настоящего исследования позволяют говорить о том, что мезенхимальные дисплазии нередко сочетаются с гематогенными тромбофилиями, причем последние чаще обусловлены следующими нарушениями в системе гемостаза:

гиперагрегационным синдромом;

гипергомоцистеинемией;

патологией стенок кровеносных сосудов;

антифосфолипидным синдромом (АФС);

комбинированными нарушениями в системе гемостаза.

Концентрация фибронектина в плазме обследованных больных

Как известно, одной из основных субстанций, обеспечивающих пристеночную активацию и реакции клеточно-эндотелиального взаимодействия путем образования белковых связей, является фибронектин (FN). Поэтому представлялось логичным оценить уровень данного гликопротеина в плазме крови пациентов с диспластическими синдромами.

Оказалось, что в случае наличия у них дифференцированного варианта НК достоверно снижается уровень FN в плазме - до 247,2±19,5 (при контроле 348,91±23,4 мкг/мл), то есть 1,47 раза. У пациентов с иными вариантами СМД также имеется его дефицит, но менее значимый - в среднем 1,25 раза. Еще более значимое снижение плазменной концентрации FN отмечено у больных с нарушениями конечного этапа свертывания, особенно связанными с геморрагическими вариантами дисфибриногенемии. Так при синдроме несовершенного остеогенеза и Марфана уровень его не превышал 253,31±16,4 мкг/мл. При недифференцированных вариантах СМД дефицит FN был столь незначительным, что статистически этот сдвиг не являлся достоверным (p>0,1).

У больных с недифференцированными вариантами СМД изменения уровня плазменного FN были менее выраженными и по сравнению с первой группой. Однако более значимый дефицит (p<0,005) был зафиксирован у обладателей Элерсоподобного фенотипа (в 1,23 раза ниже по сравнению с контролем). У пациентов с «истинным» синдром Элерса-Данлоса уровень фибринектина также был ниже контроля в 1,2 раза, что свидетельствует о полифункциональной роли фибронектина в процессах консолидации фибринового сгустка и стабилизации репаративно-регенераторных процессов в соединительной ткани. Очевидно, что выраженность диспластических проявлений при синдроме Элерса-Данлоса и одноименного фенотипа прямо коррелирует со степенью дефицита фибронектина и уже вторично опосредует нарушение ряда гемостатических реакций полноценного фибриногенеза (рис.4).

У лиц с неидентифицированными формами СМД и дефицитом фактора Виллебранда снижение концентрация FN в плазме была в пределах нижней границе нормы либо субнормальная, что объясняется относительной интактностью фиброкластических процессов при развитии одноименного синдрома или болезни. Однако степень выраженности дизадгезивных нарушений у них напрямую коррелировала хотя и малозначимым, но снижением содержания фибронектина в плазме, как одного из кофакторов адгезивных реакций. Как известно из литературы [Mohri H., Yoshioka A.1999; Federici A.B., Mannucci P.M., 2004], у пациентов с болезнью Виллебранда возникающие подкожные кровоизлияния, а нередко гематомы и гемартрозы связаны с нарушением адгезивных свойств тромбоцитов и эндотелиальной выстилки сосудов. В последних случаях выявляются дефекты высвобождения и дефицит запасания в гранулах хранения Weibell-Pallade указанного адгезивного гликопротеина [Zimmerman T.S., Ruggeri Z.M.,1983].

При тромбогенных вариантах СМД у всех пациентов имело место увеличение плазменного уровня FN. Наиболее высоким данный показатель определился в крови больных с аномальным фактором V-Leiden и синдромом гипергомоцистеинемии (увеличение активности в среднем в 1,14 раза или на 14%) (p<0,01), а менее значительным - при АФС и гиперагрегационным синдроме (не более чем в 1,07 раза) (p<0,02) (рис.4).

Рис. 4 Концентрация фибронектина у больных СМД (мкг/мл)

Примечание: достоверность различий с контролем * - р<0,005, # - р<0,01

Вероятно, что при гиперфибронектинемии ускоряется процесс тромбин-индуцированной полимеризации МФ и, как следствие, усиливается предрасположенность к тромбообразованию, хотя продукция эндогенного тромбина остается не измененной. У пациентов с комбинированными вариантами тромбофилий (в основном в виде сочетания гиперагрегационного синдрома и аномалии фактора V с развитием АРС-резистентности) также имеет место незначительное повышение уровня фибронектина в плазме.

Таким образом, при тромбофилическом синдроме возникает избыток плазменного FN, что закономерно приводит к усилению внутрисосудистой генерации тромбина, фибринообразованию и, в конечном итоге, способствует развитию и прогрессированию тромбинемии и внутрисосудистого тромбообразования.

Структурно-молекулярная детекция фибриногена у пациентов с СМД

Учитывая частое выявление патологии на уровне конечного этапа свертывания, представлялось важным изучить структурно-морфологические особенности выделенного фибриногена из плазмы пациентов с синдромом СМД. Всего обследовано 65 больных, у которых выделенный из образцов плазмы и стабилизированный фибриноген подвергался эллектрофорретическому сканированию (ЭФС) в геле полиакриламида с добавлением ацетат-Д-сефарозы (рис.5).